PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

KECAMATAN ULUAN
DESA SAMPUARA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Sampuara, Kecamatan Uluan, Kabupaten
Toba menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nam : Lando Basaria Silaban

NIP : 1976021112019052001
Bidan Desa : Bidan Desa Sampuara
Alamat : Sampuara

Menyatakan bahwa benar Balita 0 - 59 bulan adalah sebanyak 32 balita sudah diberikan
Sub Pin Polio Tetes data terlampir:

Dengan jumlah Penduduk : 434 Jiwa

Jumlah PUS : 44 Pasang

Jumlah PUS (KB) : 24 Pasang

Jumlah Balita : 32 Balita

Pendatang : 3 Balita

Yang Mau di Sweeping :1

Bayi yang tidak dapat di Sub PIN : 1 Balita (dikarenakan B20)

Balita yang pindah 2 ke Negeri lama atas nama:

1. Lionil Sitorus

2. Diky Sitorus

Diketahui :
Kepala Desa Sampuara Bidan Desa,

(Dingin Sitorus) (Lando Basaria Silaban)

NIP. 1976021112019052001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
KECAMATAN ULUAN
DESA SAMPUARA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Sampuara , Kecamatan Uluan, Kabupaten
Toba menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nam : Manna Sinaga

NIP : 197710242019052001
Bidan Desa : Bidan Desa Panamean, Gopgopan Sampuara
Alamat : Gopgopan, Sampuara

Menyatakan bahwa benar jumlah Balita 0 - 59 bulan adalah sebanyak 40 balita dan sudah
diberikan seluruhnya Sub Pin Polio Tetes (100%), data terlampir.

Dengan jumlah Penduduk : 315 Jiwa

Jumlah PUS : 33 Pasang

Jumlah PUS (KB) : 29 Pasang

Jumlah Balita : 40 Balita

Diketahui :
Kepala Desa Sampuara Bidan Desa,

(Dingin Sitorus) (Manna Sinaga)

NIP. 197710242019052001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
KECAMATAN ULUAN
DESA LUMBAN HOLBUNG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Lumban Holbung , Kecamatan Uluan,
Kabupaten Toba menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nam : Purnama Manurung

NIP : 197512282005022002
Bidan Desa : Bidan Desa Lumban Holbung
Alamat : Lumban Holbung

Menyatakan bahwa benar Balita 0 - 59 bulan adalah sebanyak 37 balita sudah diberikan
Sub Pin Polio Tetes data terlampir:

Dengan jumlah Penduduk : 506 Jiwa

Jumlah PUS : 56 Pasang

Jumlah PUS (KB) : Pasang

Jumlah Balita : 39 Balita

Pendatang : 7 Balita

Bayi yang Pindah : 9 Balita

Diketahui :
Kepala Desa Lumban Holbung Bidan Desa,

(Jonsong Sitorus) (Purnama Manurung)

NIP. 197512282005022002
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
KECAMATAN ULUAN
DESA DOLOKSARIBU LUMBAN NABOLON

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Doloksaribu Lumban Nabolon , Kecamatan
Uluan, Kabupaten Toba menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nam : Theresia M Pardede

NIP : 198606212017042002
Bidan Desa : Bidan Desa Doloksaribu Lumban Nabolon
Alamat : Doloksaribu Lumban Nabolon

Menyatakan bahwa benar jumlah Balita 0 - 59 bulan adalah sebanyak 31 balita dan sudah
diberikan seluruhnya Sub Pin Polio Tetes data terlampir.

Dengan jumlah Penduduk : 474 Jiwa

Jumlah PUS : 49 Pasang

Jumlah PUS (KB) : 30 Pasang

Jumlah Balita : 32 Balita

Keterangan: 1 balita PIN di Puskesmas Porsea atas nama CHRISTIAN TIMOTI

BUTARBUTAR

Diketahui,
A/n Kepala Desa Doloksaribu Lumban Nabolon Bidan Desa,
Sekretaris Desa

(Tigar Sirait) (Theresia M Pardede)

NIP. 196908012010011001 NIP. 198606212017042002
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
KECAMATAN ULUAN
DESA DOLOK NAGODANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Dolok Nagodang, Kecamatan Uluan,
Kabupaten Toba menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Lidia Gultom

NIP :-
Bidan Desa : Bidan Desa Dolok Nagodang
Alamat : Dolok Nagodang

Menyatakan bahwa benar jumlah Balita 0 - 59 bulan adalah sebanyak 34 balita dan sudah
diberikan seluruhnya Sub Pin Polio Tetes data terlampir.

Dengan jumlah Penduduk : 549 Jiwa

Jumlah PUS : 44 Pasang

Jumlah PUS (KB) : 21 Pasang

Jumlah Balita : 36 Balita

Bayi yang Pindah : 2 Balita

Diketahui,
An. Kepala Desa Dolok Nagodang Bidan Desa,
Sekretaris Desa

( Panal Freddy Nadapdap) (Lidia Gultom)

NIP. 197408162009061002
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
KECAMATAN ULUAN
DESA LUMBAN BINANGA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Lumban Binanga, Kecamatan Uluan,
Kabupaten Toba menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : Andriani Santiana Tambunan

NIP : 198810222017042001
Bidan Desa : Bidan Penanggung Jawab Lumban Binanga
Alamat : Parparean IV

Menyatakan bahwa benar jumlah Balita 0 - 59 bulan adalah sebanyak 22 balita dan sudah
diberikan seluruhnya Sub Pin Polio Tetes data terlampir.

Dengan jumlah Penduduk : 563 Jiwa

Jumlah PUS : 56 Pasang

Jumlah PUS (KB) : 30 Pasang

Jumlah Balita : 21 Balita

Pendatang : 1 Balita

Diketahui,
Kepala Desa Lumban Binanga Bidan Penanggung Jawab,

(Bostang L Manurung) (Andriani Santiana Tambunan)

NIP. 198810222017042001