POLRI RESOR SUKABUMI

SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

KONTRAK KERJA TAHUN 2023

SEMESTER I

Nama : YENI PUDIARTI, S.Kep.Ners

Pangkat: -
NRP :-
Kesatuan : Polres Sukabumi
Satuan Kerja : Klinik Pratama Polres
Sukabumi
TARGET CAPAIAN KERJA
URAIAN INDIKATOR
NO TRIWULAN I TRIWULAN II
PEKERJAAN PEKERJAAN
Kuant Satuan Mutu Kuant Satuan Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Rencana Jumlah
1 Pelayanan Rencana 1950 Giat 100 1950 Giat 100
kesehatan Kesehatan
%
Melaksanakan
Terselenggara
2 pelayanan 100% Pasien 100 100% Pasien 100
pelayanan
kesehatan
kesehatan
Jumlah
Pemeriksaan
3 Pemeriksaan 1950 Giat 100 7400 1950 100
Pasien
Pasien
Melaksanakan
% Pasien yang
4 pendataan 100% Pasien 100 100% Pasien 100
didata
Pasien
Melaksanakan
anev jumlah anev
5 pelaksanaan pelayanan 1950 Giat 100 1950 Giat 100
pelayanan kesehatan
kesehatan

Palabuhanratu, Januari 2023

Anggota yang dinilai Pejabat Penilai

YENI PUDIARTI, S.Kep., Ners drg. EGA TUBAGUS APRIAN

 POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

NILAI KONTRAK KERJA

TAHUN 2023 SEMESTER 1

Nama : YENI PUDIARTI, S.Kep.Ners

Pangkat: -
NRP :-
Kesatuan : Polres Sukabumi
Satuan Kerja : Klinik Pratama Polres
Sukabumi
TARGET CAPAIAN KERJA REALISASI TARGET CAPAIAN KINERJA
URAIAN INDIKATOR
NO TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN I TRIWULAN II
PEKERJAAN PEKERJAAN
Kuant Satuan Mutu Kuant Satuan Mutu Kuant Satuan Mutu Kuant Satuan Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Rencana Jumlah Rencana
1 Pelayanan Pelayanan 1950 Giat 100 1950 Giat 100 1950 Giat 100 1950 Giat 100
kesehatan Kesehatan

Melaksanaka % Terselenggara
2 n pelayanan pelayanan 100% Pasien 100 100% Pasien 100 100% Pasien 100 100% Pasien 100
kesehatan kesehatan

Jumlah
Pemeriksaan
3 Pemeriksaan 1950 Giat 100 1950 Giat 100 1950 Giat 100 1950 Giat 100
Pasien
Pasien
Melaksanaka
% Pasien yang
4 n pendataan 100% Pasien 100 100% Pasien 100 100% Pasien 100 100% Pasien 100
didata
Pasien
Melaksanaka
n anev jumlah anev
5 pelaksanaan pelayanan 1950 Giat 100 1950 Giat 100 1950 Giat 100 1950 Giat 100
pelayanan kesehatan
kesehatan
Jumlah nilai triwulan
Jumlah kontra nilai triwulan
Nilai kontrak kerja Semester I

Anggota yang dinilai

YENI PUDIARTI, S.Kep., Ners

 NILAI
NILAI
TRIWULAN I TRIWULAN II
Kuant Mutu Kuant Mutu TRIWULAN I TRIWULAN II
16 17 18 19 20 21

100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100

100 100 100 100 100 100

500 500
100 100
100

Pejabat Penilai

drg. EGA TUBAGUS APRIAN

POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

BERITA ACARA PENILAIAN KINERJA KONTRAK KERJA

YANG DISEBABKAN FAKTOR DI LUAR KEMAPUAN ANGGOTA POLRI
 POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Pangkat
NRP
Jabatan
Satuan Kerja

Berdasarkan Surat Perintah ….. Nomor:…..tanggal…..2023

tentang…..

2. Dengan ini menyatakan bahwa saudara:

Nama
Pangkat
NRP
Jabatan
Satuan Kerja

3. Telah melaksanakan tugas tambahan sebagai berikut:

a. Uraian singkat tugas tambahan yaitu:….............

b. Nilai Tugas Tambahan 4 (empat).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palabuhanratu, Januari 2023

Pejabat Yang Memberi Perintah

(…...................................................)
 POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

FORMULIR NILAI TUGAS TAMBAHAN

SEMESTER I TAHUN 2023

Nama
Pangkat
NRP
Jabatan
Satuan Kerja

NO Uraian Singkat Tugas Tambahan Nomor Sprin Nilai

1 2 3 4
Pada tanggal…. Januari 2023
1. 0
melaksanakan tugas
Pada tanggal…. Januari 2023
2 0
melaksanakan tugas
Jumlah nilai tugas tambahan 0

Catatan:

Staf Yang Dinilai Palabuhanratu, Januari 2023

Pejabat Penilai

YENI PUDIARTI, S.Kep, Ners drg. EGA TUBAGUS APRIAN

 POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI PP
RK
FORMULIR NILAI PERILAKU KERJA ANGGOTA

Berikan penilaian Anda terhadap perilaku anggota/rekan anda pada 10 aspek faktor kinerja di
bawah ini dengan memberikan nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100 (seratus) pada kolom Nilai
Kinerja

Nama : YENI PUDIARTI, S.Kep.Ners

Pangkat: -
NRP :-
Kesatuan : Polres Sukabumi
Satuan Kerja : Klinik Pratama Polres
Sukabumi

FAKTOR NILAI NILAI

NO STANDAR KINERJA
KINERJA PANDUAN KINERJA
1. Kepemimpinan 1. Selalu bertindak tegas dan tidak memihak,
memberikan teladan yang baik, lemampuan
menggerakan tim kerja untuk mencapai kinerja
yang tinggi, mampu menggugah semangat dan
91-100
menggerakan bawahan dalam melaksanakan
tugas serta mampu mengambil keputusan dengan
cepat.

2. Pada umumnya bertindak tegas dan tidak

memihak, memberikan teladan yang baik,
lemampuan menggerakan tim kerja untuk
mencapai kinerja yang tinggi, mampu menggugah
79-90
semangat dan menggerakan bawahan dalam
melaksanakan tugas serta mampu mengambil
keputusan dengan cepat.

3. adakalanya bertindak tegas dan tidak memihak,

memberikan teladan yang baik, lemampuan
menggerakan tim kerja untuk mencapai kinerja
yang tinggi, mampu menggugah semangat dan
61-75 0
menggerakan bawahan dalam melaksanakan
tugas serta mampu mengambil keputusan dengan
cepat.

4. Kurang bertindak tegas dan tidak memihak,

memberikan teladan yang baik, lemampuan
menggerakan tim kerja untuk mencapai kinerja
yang tinggi, mampu menggugah semangat dan
51-60
menggerakan bawahan dalam melaksanakan
tugas serta mampu mengambil keputusan dengan
cepat.
 5. Tidak pernah mampu bertindak tegas dan tidak
memihak, memberikan teladan yang baik,
lemampuan menggerakan tim kerja untuk
mencapai kinerja yang tinggi, mampu menggugah 51 - ke
semangat dan menggerakan bawahan dalam bawah
melaksanakan tugas serta mampu mengambil
keputusan dengan cepat.

2. Orientasi 1. Dalam menyelesaikan tugas pelayanan selalu

Pelayanan dilakukan dengan baik dan dengan sikap sopan
serta sangat memuaskan baik untuk pelayanan 91-100
internal maupun esksternal organisasi

2. Pada umumnya menyelesaikan tugas pelayanan

selalu dilakukan dengan baik dan dengan sikap
sopan serta sangat memuaskan baik untuk 79-90
pelayanan internal maupun esksternal organisasi

3. Adakalanya dapat menyelesaikan tugas

pelayanan selalu dilakukan dengan baik dan
dengan sikap sopan serta sangat memuaskan 61-75 90
baik untuk pelayanan internal maupun esksternal
organisasi
4. Kurang dapat menyelesaikan tugas pelayanan
selalu dilakukan dengan baik dan dengan sikap
sopan serta sangat memuaskan baik untuk 51-60
pelayanan internal maupun esksternal organisasi

5. Tidak pernah dapat menyelesaikan tugas

pelayanan selalu dilakukan dengan baik dan 51 - ke
dengan sikap sopan serta sangat memuaskan bawah
baik untuk pelayanan internal maupun esksternal
organisasi
3. Komunikasi 1. Selalu dapat menyampaikan informasi dari
berbagai sarana sehingga menjadi jelas dan
mudah dimengerti 91-100

2. Pada umumnya dapat menyampaikan informasi

dari berbagai sarana sehingga menjadi jelas dan
mudah dimengerti 79=90

3. Ada Kalanya dapat menyampaikan informasi dari

berbagai sarana sehingga menjadi jelas dan
mudah dimengerti 61-75 90

4. Kurang dapat menyampaikan informasi dari

berbagai sarana sehingga menjadi jelas dan
mudah dimengerti 51-60

5. Tidak pernah dapat menyampaikan informasi dari

berbagai sarana sehingga menjadi jelas dan 51 - ke
mudah dimengerti bawah
4. Pengendalian 1. Selalu dapat mengendalikan diri saat menghadapi
Emosi masalah sulit, kritik atau saat bekerja di bawah
tekanan dengan sikap yang positif 91-100

2. Pada umumnya dapat mengendalikan diri saat

menghadapi masalah sulit, kritik atau saat bekerja
di bawah tekanan dengan sikap yang positif 79=90

3. Ada kalanya dapat mengendalikan diri saat

menghadapi masalah sulit, kritik atau saat bekerja
di bawah tekanan dengan sikap yang positif 61-75 90

4. Kurang dapat mengendalikan diri saat

menghadapi masalah sulit, kritik atau saat bekerja
di bawah tekanan dengan sikap yang positif 51-60

5. Tidak pernah dapat mengendalikan diri saat

menghadapi masalah sulit, kritik atau saat bekerja 51 - ke
di bawah tekanan dengan sikap yang positif bawah

5. Integritas 1. Selalu dalam melaksanakan tugas bersikap jujur,

ikhlas, dan tidak pernah menyalahgunakan
wewenangnya serta berani menanggung resiko
dari tindakan yang dilakukannya. 91-100

2. Pada umumnya dalam melaksanakan tugas

bersikap jujur, ikhlas, dan tidak pernah
menyalahgunakan wewenangnya serta berani
menanggung resiko dari tindakan yang 79=90
dilakukannya.

3. Adakalanya dalam melaksanakan tugas bersikap

jujur, ikhlas, dan tidak pernah menyalahgunakan
wewenangnya serta berani menanggung resiko
dari tindakan yang dilakukannya. 61-75 90

4. Kurang jujur, kurang ikhlas, dalam melaksanakan

tugas dan sering menyalahgunakan
wewenangnya serta kurang berani menanggung
risiko dari tindakan yang dilakukannya. 51-60

5. Tidak pernah jujur, kurang ikhlas, dalam

melaksanakan tugas dan sering
menyalahgunakan wewenangnya serta tidak 51 - ke
berani menanggung risiko dari tindakan yang bawah
dilakukannya.
6. Empati 1. Selalu dapat mendengar dan memahami pikiran,
perasaan, atau masalah orang lain yang tidak
terucapkan atau tidak sepenuhnya disampaikan
dan selalu bertindak proaktif melakukan
91-100
perubahan, dan kebaikan terhadap lingkungan di
sekitanya.

2. Pada umumnya dapat mendengar dan memahami

pikiran, perasaan, atau masalah orang lain yang
tidak terucapkan atau tidak sepenuhnya
disampaikan dan selalu bertindak proaktif
79=90
melakukan perubahan, dan kebaikan terhadap
lingkungan di sekitanya.

3. Adakalanya dapat mendengar dan memahami

pikiran, perasaan, atau masalah orang lain yang
tidak terucapkan atau tidak sepenuhnya
disampaikan dan selalu bertindak proaktif
61-75 90
melakukan perubahan, dan kebaikan terhadap
lingkungan di sekitanya.

4. Kurang dapat mendengar dan memahami pikiran,

perasaan, atau masalah orang lain yang tidak
terucapkan atau tidak sepenuhnya disampaikan
dan selalu bertindak proaktif melakukan
51-60
perubahan, dan kebaikan terhadap lingkungan di
sekitanya.

5. Tidak pernah dapat mendengarkan dan

memahami pikiran, perasaan, atau masalah orang
lain yang tidak terucapkan atau tidak sepenuhnya
disampaikan dan selalu bertindak proaktif 51 - ke
melakukan perubahan, dan kebaikan terhadap bawah
lingkungan di sekitanya.

7. Komitmen 1. Selalu dapat menyelaraskan perilaku pribadi

terhadap dengan kepentingan organisasi dalam rangka
91-100
Organisasi mewujudkan visi dan misi serta tujuan

2. Pada umumnya dapat menyelaraskan perilaku

pribadi dengan kepentingan organisasi dalam
79=90
rangka mewujudkan visi dan misi serta tujuan

3. Adakalanya dapat menyelaraskan perilaku pribadi

dengan kepentingan organisasi dalam rangka
61-75 90
mewujudkan visi dan misi serta tujuan

4. Kurang dapat menyelaraskan perilaku pribadi

dengan kepentingan organisasi dalam rangka
51-60
mewujudkan visi dan misi serta tujuan
 5. Tidak pernah dapat menyelaraskan perilaku
pribadi dengan kepentingan organisasi dalam 51 - ke
rangka mewujudkan visi dan misi serta tujuan bawah

8. Inisiatif 1. Selalu dapat bertindak lebih dari tuntutan

jabatannya tanpa menunggu perintah dengan
tujuan mempernaiki / meningkatkan hasil kerja 91-100
yang tidak bertentangan dengan prosedur kerja.

2. Pada umumnya dapat bertindak lebih dari

tuntutan jabatannya tanpa menunggu perintah
dengan tujuan mempernaiki / meningkatkan hasil 79=90
kerja yang tidak bertentangan dengan prosedur
kerja.
3. Adakalanya dapat bertindak lebih dari tuntutan
jabatannya tanpa menunggu perintah dengan
tujuan mempernaiki / meningkatkan hasil kerja 61-75 90
yang tidak bertentangan dengan prosedur kerja.

4. Kurang dapat bertindak lebih dari tuntutan

jabatannya tanpa menunggu perintah dengan
tujuan mempernaiki / meningkatkan hasil kerja 51-60
yang tidak bertentangan dengan prosedur kerja.

5. Tidak pernah dapat bertindak lebih dari tuntutan

jabatannya tanpa menunggu perintah dengan
51 - ke
tujuan mempernaiki / meningkatkan hasil kerja
bawah
yang tidak bertentangan dengan prosedur kerja.

9. Disiplin 1. Selalu dapat hadir tepat waktu pada kegiatan apel

dan mentaati peraturan perundang-undangan dan
/ atau peraturan kedinasan yang berlaku dengan
rasa tanggung jawab serta selalu mentaati 91-100
ketentuan jam kerja.

2. Pada umumnya dapat hadir tepat waktu pada

kegiatan apel dan mentaati peraturan perundang-
undangan dan / atau peraturan kedinasan yang
berlaku dengan rasa tanggung jawab serta selalu 79=90
mentaati ketentuan jam kerja.

3. Adakalanya dapat hadir tepat waktu pada

kegiatan apel dan mentaati peraturan perundang-
undangan dan / atau peraturan kedinasan yang
berlaku dengan rasa tanggung jawab serta selalu 61-75 90
mentaati ketentuan jam kerja.

4. Kurang dapat hadir tepat waktu pada kegiatan

apel dan mentaati peraturan perundang-undangan
dan / atau peraturan kedinasan yang berlaku
dengan rasa tanggung jawab serta selalu 51-60
mentaati ketentuan jam kerja.
 5. Tidak pernah dapat hadir tepat waktu pada
kegiatan apel dan mentaati peraturan perundang-
undangan dan / atau peraturan kedinasan yang 51 - ke
berlaku dengan rasa tanggung jawab serta selalu bawah
mentaati ketentuan jam kerja.

10. Kerja sama 1. Selalu mampu bekerja sama dengan rekan kerja,
atasan, bawahan baik di dalam maupun di luar
Organisasi Klinik serta menghargai dan menerima
pendapat orang lain, bersedia menerima 91-100
keputusan yang dkiambil secara sah yang telah
menjadi keputusan bersama.

2. Pada umumnya mampu bekerja sama dengan

rekan kerja, atasan, bawahan baik di dalam
maupun di luar Organisasi Klinik serta
menghargai dan menerima pendapat orang lain, 79=90
bersedia menerima keputusan yang dkiambil
secara sah yang telah menjadi keputusan
bersama.
3. Ada kalanya mampu bekerja sama dengan rekan
kerja, atasan, bawahan baik di dalam maupun di
luar Organisasi Klinik serta menghargai dan
menerima pendapat orang lain, bersedia 61-75 85
menerima keputusan yang dkiambil secara sah
yang telah menjadi keputusan bersama.

4. Kurang mampu bekerja sama dengan rekan kerja,

atasan, bawahan baik di dalam maupun di luar
Organisasi Klinik serta menghargai dan menerima
pendapat orang lain, bersedia menerima 51-60
keputusan yang dkiambil secara sah yang telah
menjadi keputusan bersama.

5. Tidak pernah mampu bekerja sama dengan rekan

kerja, atasan, bawahan baik di dalam maupun di
luar Organisasi Klinik serta menghargai dan
menerima pendapat orang lain, bersedia 51 - ke
menerima keputusan yang dkiambil secara sah bawah
yang telah menjadi keputusan bersama.

JUMLAH 805
NILAI PKA 89.4

Catatan: Agar dipertahankan

Palabuhanratu, Januari 2023

Pejabat Penilai

drg. EGA TUBAGUS APRIAN

 POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI PP
RK
FORMULIR NILAI PERILAKU KERJA ANGGOTA
Berikan penilaian Anda terhadap perilaku anggota/rekan anda pada 10 aspek faktor kinerja di
bawah ini dengan memberikan nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100 (seratus) pada kolom Nilai
Kinerja
Nama : YENI PUDIARTI, S.Kep.Ners
Pangkat: -
NRP :-
Kesatuan : Polres Sukabumi
Satuan Kerja : Klinik Pratama Polres
Sukabumi

FAKTOR NILAI NILAI

NO STANDAR KINERJA
KINERJA PANDUAN KINERJA
1. Kepemimpinan 1. Selalu bertindak tegas dan tidak memihak, 91-100
2. memberikan
Pada umumnya teladan yang tegas
bertindak baik, lemampuan
dan tidak 79-90
3. memihak, memberikan
adakalanya bertindak tegas teladandanyangtidakbaik,
memihak, 61-75
0
4. memberikan teladan yang baik,
Kurang bertindak tegas dan tidak memihak, lemampuan 51-60
5. memberikan
Tidak pernahteladan
mampuyang baik, tegas
bertindak lemampuandan tidak 51 - ke
memihak, memberikan teladan yang baik, bawah
Orientasi 1. lemampuan menggerakan
Dalam menyelesaikan tugas timpelayanan
kerja untuk selalu 91-100
Pelayanan 2. dilakukan
Pada dengan
umumnya baik dan dengan
menyelesaikan tugas sikap sopan
pelayanan 79-90
3. selalu dilakukan
Adakalanya dapat dengan baik dan dengan
menyelesaikan tugas sikap 61-75
pelayanan selalu dilakukan dengan 90
4. Kurang dapat menyelesaikan tugas baik dan
pelayanan 51-60
5. selalu
Tidak pernah dapat menyelesaikan tugas sikap
dilakukan dengan baik dan dengan 51 - ke
pelayanan selalu dilakukan dengan baik dan bawah
3. Komunikasi 1. dengan sikapmenyampaikan
Selalu dapat sopan serta sangat memuaskan
informasi dari 91-100
2. berbagai sarana sehingga
Pada umumnya dapat menyampaikan menjadi jelas dan
informasi 79=90
3. dari berbagai
Ada Kalanya dapatsaranamenyampaikan
sehingga menjadi jelas dan
informasi dari 61-75
berbagaidapat
sarana sehingga menjadi jelasdari
dan 90
4. Kurang menyampaikan informasi 51-60
5. berbagai
Tidak pernahsarana dapatsehingga menjadi jelas
menyampaikan dan dari
informasi 51 - ke
berbagai sarana sehingga menjadi jelas dan bawah
4. Pengendalian 1. mudah dimengerti
Selalu dapat mengendalikan diri saat menghadapi 91-100
Emosi 2. masalah
Pada umumnyasulit, kritik
dapatatau saat bekerja didiri
mengendalikan bawah
saat 79=90
3. menghadapi
Ada masalah
kalanya dapat sulit, kritik atau
mengendalikan dirisaat
saatbekerja 61-75
90
4. menghadapi
Kurang dapatmasalah sulit, kritik
mengendalikan diriatau
saatsaat bekerja 51-60
5. menghadapi masalah sulit,
Tidak pernah dapat mengendalikan diri kritik atau saat
saat bekerja 51 - ke
menghadapi masalah sulit, kritik atau saat bekerja bawah
5. Integritas 1. di bawah
Selalu tekanan
dalam dengan sikap
melaksanakan tugas yang positif jujur,
bersikap 91-100
2. ikhlas, dan tidak pernah menyalahgunakan
Pada umumnya dalam melaksanakan tugas 79=90
3. bersikap jujur,
Adakalanya ikhlas,
dalam dan tidak pernah
melaksanakan tugas bersikap 61-75
jujur, ikhlas, 85
4. Kurang jujur,dan tidakikhlas,
kurang pernah menyalahgunakan
dalam melaksanakan 51-60
5. tugas dan sering menyalahgunakan
Tidak pernah jujur, kurang ikhlas, dalam 51 - ke
melaksanakan tugas dan sering bawah
6. Empati 1. menyalahgunakan
Selalu dapat mendengar wewenangnya
dan memahami serta tidak pikiran, 91-100
2. perasaan, atau masalah orang
Pada umumnya dapat mendengar dan memahami lain yang tidak 79=90
3. pikiran, perasaan,
Adakalanya dapat atau masalah
mendengar danorang lain yang
memahami 61-75
pikiran, dapat
perasaan, atau masalah orang lainpikiran,
yang 90
4. Kurang mendengar dan memahami 51-60
perasaan, atau masalah orang lain yang tidak
6. Empati

90
5. Tidak pernah dapat mendengarkan dan 51 - ke
memahami pikiran, perasaan, atau masalah orang bawah
7. Komitmen 1. lain yang
Selalu tidak
dapat terucapkan atau
menyelaraskan tidak sepenuhnya
perilaku pribadi 91-100
terhadap 2. dengan
Pada kepentingan
umumnya dapatorganisasi
menyelaraskandalam perilaku
rangka 79=90
Organisasi 3. pribadi dengan kepentingan organisasi
Adakalanya dapat menyelaraskan perilaku dalam
pribadi 61-75
dengan kepentingan organisasi dalam rangka 90
4. Kurang dapat menyelaraskan perilaku pribadi 51-60
5. dengan
Tidak kepentingan
pernah organisasi dalam
dapat menyelaraskan rangka
perilaku 51 - ke
pribadi dengan kepentingan organisasi dalam bawah
8. Inisiatif 1. rangka mewujudkan
Selalu dapat bertindakvisilebih
dandari
misituntutan
serta tujuan 91-100
2. jabatannya
Pada tanpadapat
umumnya menunggu
bertindakperintah
lebih dengan
dari 79=90
3. tuntutan jabatannya
Adakalanya tanpa menunggu
dapat bertindak lebih dari perintah
tuntutan 61-75
jabatannya tanpa menunggu perintah dengan 90
4. Kurang dapat bertindak lebih dari tuntutan 51-60
5. jabatannya
Tidak pernahtanpa
dapatmenunggu
bertindakperintah
lebih daridengan
tuntutan 51 - ke
jabatannya tanpa menunggu perintah dengan bawah
9. Disiplin 1. tujuan
Selalu mempernaiki / meningkatkan
dapat hadir tepat waktu pada hasil kerjaapel
kegiatan 91-100
2. dan mentaati
Pada umumnya peraturan perundang-undangan
dapat hadir tepat waktu pada dan 79=90
3. kegiatan apeldapat
Adakalanya dan mentaati
hadir tepat peraturan
waktu pada perundang- 61-75
90
4. kegiatan apel dan mentaati peraturan
Kurang dapat hadir tepat waktu pada kegiatan perundang- 51-60
5. apel dan
Tidak mentaati
pernah dapatperaturan
hadir tepat perundang-undangan
waktu pada 51 - ke
kegiatan apel dan mentaati peraturan perundang- bawah
10. Kerja sama 1. undangan
Selalu mampudan /bekerja
atau peraturan
sama dengankedinasan
rekanyang
kerja, 91-100
2. atasan,
Pada bawahanmampu
umumnya baik di bekerja
dalam maupun di luar
sama dengan 79=90
3. rekankalanya
Ada kerja, atasan,
mampubawahan
bekerja sama baik di dalamrekan
dengan 61-75
kerja, 88
4. Kurang mampu bekerja sama dengan maupun
atasan, bawahan baik di dalam di
rekan kerja, 51-60
5. atasan,
Tidak bawahan
pernah baikbekerja
mampu di dalamsama maupun
dengandi luar
rekan 51 - ke
kerja, atasan, bawahan baik di dalam maupun di bawah
luar Organisasi Klinik serta menghargai dan JUMLAH 803
NILAI PKA 89.2

Catatan: Agar dipertahankan

Palabuhanratu, Januari 2023

Rekan Kerja

ROMANA PEBRITIA N, A.Md.Kep

 POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

FORMULIR NILAI PENGHARGAAN

SEMESTER I TAHUN 2023

Nama
Pangkat
NRP
Jabatan
Satuan Kerja

NO Uraian Singkat Penghargaan Pejabat Pemberi Penghargaan Nilai

1 2 3 4
Pada tanggal…. Januari 2023
1. 0
melaksanakan tugas
Pada tanggal…. Januari 2023
2 0
melaksanakan tugas
Jumlah nilai tugas tambahan 0

Catatan:

Staf Yang Dinilai Palabuhanratu, Januari 2023

Pejabat Penilai

YENI PUDIARTI, S.Kep, Ners drg. EGA TUBAGUS APRIAN

 POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

FORMULIR NILAI HUKUMAN

SEMESTER I TAHUN 2023

Nama
Pangkat
NRP
Jabatan
Satuan Kerja

NO Uraian Singkat Hukuman Nomor Sprin Nilai

1 2 3 4
1. - - 0
2 - 0
Jumlah Pengurangan Nilai Hukuman 0

Catatan:

Staf Yang Dinilai Palabuhanratu, Januari 2023

Pejabat Penilai

YENI PUDIARTI, S.Kep, Ners drg. EGA TUBAGUS APRIAN

 POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

CACATAN HASIL PEMANTAUAN KONTRAK KERJA

TRIWULAN I TAHUN 2023
Nama : YENI PUDIARTI, S.Kep.Ners
Pangkat: -
NRP :-
Kesatuan : Polres Sukabumi
Satuan Kerja : Klinik Pratama Polres Sukabumi

TARGET CAPAIAN REALISASI TARGET

URAIAN INDIKATOR KERJA CAPAIAN KINERJA NILAI
NO NILAI
PEKERJAAN PEKERJAAN
TRIWULAN I TRIWULAN I
Kuant Satuan Mutu Kuant Satuan Mutu Kuant Mutu
1 2 3 4 5 6 10 11 12 16 17 18
Rencana
Jumlah Rencana
1 Pelayanan 1950 Giat 100 1950 Giat 100 100 100 100
Kesehatan
kesehatan

Melaksanakan % Terselenggara
2 pelayanan pelayanan 100% Pasien 100 100% Pasien 100 100 100 100
kesehatan kesehatan

Pemeriksaan JumlahPemeriks
3 1950 Giat 100 1950 Giat 100 100 100 100
Pasien aan Pasien
Melaksanakan
% Pasien yang
4 pendataan 100% Pasien 100 100% Pasien 100 100 100 100
didata
Pasien
Melaksanakan
anev jumlah anev
5 pelaksanaan pelayanan 1950 Giat 100 1950 Giat 100 100 100 100
pelayanan kesehatan
kesehatan
Jumlah nilai triwulan 500
Jumlah kontra nilai triwulan 100

Staf yang dinilai Pejabat Penilai

YENI PUDIARTI, S.Kep., Ners drg. EGA TUBAGUS APRIAN

 POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

CACATAN HASIL PEMANTAUAN KONTRAK KERJA

TRIWULAN II TAHUN 2023

Nama
Pangkat
Nrp
Kesatuan
Satuan Kerja
TARGET CAPAIAN REALISASI TARGET
URAIAN INDIKATOR KERJA CAPAIAN KINERJA NILAI
NO TRIWULAN II TRIWULAN II NILAI
PEKERJAAN PEKERJAAN
Kuant Satuan Mutu Kuant Satuan Mutu Kuant Mutu
1 2 3 4 5 6 10 11 12 16 17 20
Rencana
Jumlah Rencana
1 Pelayanan 1950 Giat 100 1950 Giat 100 100 100 100
Kesehatan
kesehatan

Melaksanakan % Terselenggara
2 pelayanan pelayanan 100% Pasien 100 100% Pasien 100 100 100 100
kesehatan kesehatan

Pemeriksaan JumlahPemeriks
3 1950 Giat 100 1950 Giat 100 100 100 100
Pasien aan Pasien
Melaksanakan
% Pasien yang
4 pendataan 100% Pasien 100 100% Pasien 100 100 100 100
didata
Pasien
Melaksanakan
anev jumlah anev
5 pelaksanaan pelayanan 1950 Giat 100 1950 Giat 100 100 100 100
pelayanan kesehatan
kesehatan
Jumlah nilai triwulan 500
Jumlah kontra nilai triwulan 100

Staf yang dinilai Pejabat Penilai

YENI PUDIARTI, S.Kep., Ners drg. EGA TUBAGUS APRIAN

 POLRES RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

FORMULIR NILAI AKHIR PENILAIAN KINERJA

SEMESTER I TAHUN 2023

Nama : YENI PUDIARTI, S.Kep.Ners

Pangkat: -
NRP :-
Kesatuan : Polres Sukabumi
Satuan Kerja : Klinik Pratama Polres
Sukabumi
Nilai Faktor Generik = 72 28.60
Nilai Faktor Spesifik = 80 48.00
Nilai Kinerja = 76.60

Catatan: Agar dipertahankan

Palabuhanratu, Juli 2023
Pejabat Penilai

drg. EGA TUBAGUS APRIAN

 POLRES RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

FORMULIR NILAI AKHIR PENILAIAN KINERJA

SEMESTER I TAHUN 2023

Nama : YENI PUDIARTI, S.Kep.Ners

Pangkat: -
NRP :-
Kesatuan : Polres Sukabumi
Satuan Kerja : Klinik Pratama Polres
Sukabumi
No Nilai Kontrak Kerja Triwulan Nlai Catatan
1 2 3 4
1 Triwulan I 100
2 Triwulan II 100
3
4
Jumlah Nilai Kontrak Kerja 200
Nilai Kontrak Kerja = 80
Jumlah Nilai tugas tambahan = 0
Nilai Faktor Spesifik = 80

Catatan: Agar dipertahankan

Palabuhanratu, Juli 2023
Anggota Yang Dinilia Pejabat Penilai

Yeni Pudiarti, S.Kep.,Ners drg. EGA TUBAGUS APRIAN

 POLRES RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

FORMULIR NILAI AKHIR PENILAIAN KINERJA

SEMESTER I TAHUN 2023

Nama : YENI PUDIARTI, S.Kep.Ners

Pangkat: -
NRP :-
Kesatuan : Polres Sukabumi
Satuan Kerja : Klinik Pratama Polres
Sukabumi
No Nilai Generik Nilai Catatan
1 2 3 4
1 Nilai PKA Pejabat Penilai 53.7
2 Nilai PKA Rekan Kerja 17.8
Total Nilai PKA 71.5
3 Nilai Penghargaan 0
Nilai Kinerja Faktor Generik 72
4 Pengurangan Hukuman 0
Jumlah Nilai Kinerja Faktor Generik 72

Catatan: agar dipertahankan

Palabuhanratu, Juli 2023

Anggota Yang Dinilai Pejabat Penilai

YENI PUDIARTA, S.Kep., Ners drg. EGA TUBAGUS APRIAN

 POLRI RESOR SUKABUMI
SEKSI KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KLINIK PRATAMA POLRES SUKABUMI

FORMULIR KEBERATAN PENILAIAN KINERJA

Nama : YENI PUDIARTI, S.Kep.Ners

Pangkat: -
NRP :-
Kesatuan : Polres Sukabumi
Satuan Kerja : Klinik Pratama Polres
Sukabumi
Rekapitulasi Nilai Hasil Nilai PP Hasil Nilai PP
1 2 3
Nilai Akhir FG
Nilai Akhir FS
TOTAL

Alasan Keberatan:

Catatan:

Tanggal:…..../….../…....
Anggota Yang Dinilai Atasan Pejabat Penilai

(….................................) (….................................)