Lampiran 1

Surat Pernyataan
Peserta Lomba Cipta Menu Bahan Lokal
Dalam Rangka Hari Anak Tahun 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Ima Nurhuda
Alamat Rumah : Gunungronggo RT 17 RW 02 Kecamatan Tajinan
No Telp / Hp :081997823499

2. Nama Lengkap : Sholikhah

Alamat Rumah : Gunungronggo RT 05 RT 01 Kecamatan Tajinan
No Telp / Hp :081249574417

Menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenarnya, bahwa :

1. Kami akan mengikuti dan menaati semua persyaratan, ketentuan, tata laksana,
dan keputusan Panitia Penyelenggara, tanpa kecuali.
2. Resep menu masakan yang saya ajukan dan daftarkan merupakan hasil karya Tim
Penggerak PKK.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
dengan semestinya.
Malang, 20 Juli 2022

Mengetahui, yang menyatakan,

Ketua TP PKK Kecamatan Peserta

( ) (SHOLIKHAH)
Lampiran 2

Biodata Peserta
Lomba Cipta Menu Bahan Lokal
Dalam Rangka Hari Anak Tahun 2022

1. Kecamatan : Tajinan
2. Nama Kelompok : Njenon Berseri

3. Alamat : Jl. Argomulya No.134 Gunungronggo

No. Telp/ Fax : 081997823499

4. Data Diri Peserta :

Jabatan di
No. Nama Alamat Foto Diri
TP PKK
1. Ima Nur Huda Gunungronggo Anggota Pokja
RT 17 RW III
02,Kecamatan
Tajinan

2. Sholikhah Gunungronggo Anggot Pokja II

RT 05 RW
01,Kecamatan
Tajinan

Mengetahui,
Ketua TP PKK Kecamatan ………

(.......................................................)
 Lampiran 3

Format Penulisan Resep Masakan

A. Gule Ikan Patin

1. Bahan masakan yang digunakan :

No Nama Bahan Berat URT Keterangan*

(gr) (porsi)
1 Ikan Patin 400 gr 4 potong Ikan Patin
2 Santan Kelapa 500 ml 2 gls Kelapa
3 Minyak Goreng 250 ml 1 gls Minyak Goreng
4 Bawang Merah 3 siung Bawang Merah
5 Bawang Putih 3 siung Bawang Putih
6 Kemiri 2 btr Kemiri
7 Cabe Merah 1 bh Cabe Merah
8 Cabe Rawit 5 bh Cabe Rawit
9 Daun Jeruk 2 lbr Daun Jeruk
10 Sereh 1 btg Sereh
11 Jahe 1 ruas Jahe
2. 12 Daun Bawang 1 bonggol Daun Bawang Cara
membuat
:

a. Panaskan minyak kemudian goreng hingga kuning kecoklatan kemudian tiriskan

b. Haluskan bumbu (bawang merah, bawang putih, dan kemiri,) lalu geprek jahe dan
sereh.
c. Tumis bumbu hingga harum, lalu masukkan cabe rawit, jahe, sereh, dan daun
jeruk
d. Masukkan ikan patin goreng dan daun bawang, masak hingga matang
e. Sajikan dalam keadaan hangat

Format Penulisan Resep Masakan

Gule Ikan Patin

a. Bahan masakan yang digunakan :

No Nama Bahan Berat URT Keterangan*

(gr) (porsi)
1 Ikan Patin 400 gr 4 potong Ikan Patin
2 Santan Kelapa 500 ml 2 gls Kelapa
3 Minyak Goreng 250 ml 1 gls Minyak Goreng
4 Bawang Merah 3 siung Bawang Merah
5 Bawang Putih 3 siung Bawang Putih
6 Kemiri 2 btr
7 Cabe Merah 1 bh Cabe Merah
8 Cabe Rawit 5 bh Cabe Rawit
9 Daun Jeruk 2 lbr
10 Sereh 1 btg
11 Jahe 1 ruas
 12 Daun Bawang 1 bonggol

b. Cara membuat :
f. Bersihkan ikan patin serta buang jeroannya
g. Panaskan minyak kemudian goreng hingga kuning kecoklatan kemudian tiriskan
h. Haluskan bumbu (bawang merah, bawang putih, dan kemiri,) lalu geprek jahe dan
sereh.
i. Tumis bumbu hingga harum, lalu masukkan cabe rawit, jahe, sereh, dan daun
jeruk
j. Masukkan ikan patin goreng dan daun bawang, masak hingga matang
k. Sajikan dalam keadaan hangat

Lampiran 4

Daftar Biaya Bahan Pangan (Per Hari)

No Jenis Pangan Jumlah Harga Keterangan

(gr atau ltr) pembelian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Keterangan:
- Harga pembelian merupakan harga bahan pangan sesuai dengan jumlah yang
dibeli untuk penyusunan menu masakan.