SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
NUPTK :
NRG :
Pangkat/Golongan :
Asal Sekolah :
Mapel Sertifikasi :

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia menerima dan bertanggung jawab secara mutlak atas penerimaan Tunjangan
Profesi Guru untuk Triwulan 4 sepenuhnya (Oktober, November dan Desember) tahun
2019 sebagaimana pengelola pada Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan
Kabupaten Bantaeng bayarkan.
2. Apabila dikemudian hari ternyata saya tidak melaksanakan tugas bulan Desember
sebagaimana diatur dalam Permendikbud Nomor 19 Tahun 2019 tentang Juknis
Tunjangan maka saya bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi guru bulan
Desember kepada pemerintah melalui pengelola dinas.

Demikian, surat pernyataan ini saya dibuat dengan sebenarnya, dan apabila tidak
mematuhinya, maka saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai dengan peraturan
perundang - undangan yang berlaku.

Bantaeng,......Desember 2019
Mengetahui
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah, Yang membuat pernyataan,

Nama Nama
NIP NIP.

NB : di stempel sekolah, tanpa materai