Label Identitas Pasien

TRIAGE
Nama Perawat :

Pasien datang pukul : Tanggal

Emergency severity Index : 1 2 3 4 5

Triage Level* : Merah Orange Kuning Hijau Biru

Tanda Vital :

Tekanan Darah :

Nadi :

Temperatur

: Frekuensi Pernafasan

: O Saturasi

A.
MEMERLUKAN TINDAKAN “LIFE YA
SAVING” SEGERA ? APNEU / NADI
TAK TERABA LEVEL 1

TIDAK

B.
SITUASI PASIEN BERESIKO TINGGI? YA
ATAU KESADARAN MENURUN LEMAH
/DISORIENTASI ATAU NYERI HEBAT /
LEVEL 2
DISTRESS
1.

2.

3.
C.
4.
BERAPA? JENIS TINDAKAN / PEMERIKSAAN
PENDUKUNG YANG DIPERLUKAN
5.

TIDAK SATU LEBIH DARI

MEMERLUKAN SATU

D. TANDA VITAL DI ZONA BERBAHAYA ?

LEVEL 5 LEVEL 4
UMUR HR RR Sa O Temp.

< 3 Bulan >180 >50 < 92%

>38 C
3 Bln - 3 Thn >160 >40 < 92%
>39 C
3 - 8 Thn >140 >30 < 92%

> 8 Thn >100 >20 < 92%

LEVEL 3 PHBB/IGD-006
Rev. 02