INSTRUMEN AUDIT PROGRAM

PROGRAM :
TANGGAL :
TIDAK TELUSUR KETERANGAN/
NO INSTRUMEN ADA TIDAK JUMLAH LENGKAP
LENGKAP DOKUMEN CATATAN
1 SK pemegang program
2 Uraian tugas
3 SOP
4 KAK
5 RUK
6 RPK
7 Pohon masalah
8 Indikator program
9 Buku panduan kegiatan program
10 Materi penyuluhan yang disampaikan
11 Jumlah sasaran tiap kegiatan
12 Grafik capaian setiap kegiatan yang sesuai dengan
RPK
13 Buku harian program dan pembinaan program
14 Buku monitoring
15 Buku koordinasi program
16 Memberitahukan jadwal pelaksanaan kegiatan
kepada keuchik/kepsek sebelum melaksanakan
kegiatan
17 Mengisi form permasalahan dan hambatan di
lapangan
18 Foto kegiatan
19 Program inovasi
20 Bukti tertulis pencatatan, pelaporan, dan evaluasi
kegiatan yang dikirim ke Dinkes Aceh Besar
21 Adakan program lain trintegrasi dengan anda?
22 Kuisioner kepuasan pada saat melakukan kegiatan
luar gedung
23 Rekapan hasil kuisioner kepuasan masyarakat
kegiatan luar gedung
24 Nama-nama kader program
25 Capaian program yang masih rendah, mengapa?
RTL
26 Program anda termasuk essensial atau
penngembangan?
TOTAL

Auditor Auditee
PJ UKM Pj Program

drg. Fara Mufti Lusmana

Nip. 199308062020122021