Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Artikel asli

Efek Manitol 20% pada Hasil pada Perdarahan Intraserebral

Nontraumatik

Abstrak Bahram
Latar belakang:Sejumlah besar pasien stroke bukanlah kandidat yang sempurna untuk prosedur Aminmansour,
kraniotomi dan invasif, sehingga diperlukan metode alternatif dan non-invasif, yang dapat diterapkan
Homayoun Tabesh,
dalam hal biaya dan fasilitas. Dengan demikian, penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek manitol
20% pada hasil pasien dengan perdarahan intraserebral nontraumatic (ICH) pada pasien yang dirawat di
Majid Rezvani,
Rumah Sakit Al-Zahra Isfahan selama 2012 dan 2013.Bahan dan metode:Ini adalah studi uji klinis yang Hossain Poorjafari
dilakukan selama 2012-2013 di Rumah Sakit Al-Zahra Isfahan. Dalam penelitian ini, 41 pasien yang Dari Departemen
menderita ICH menerima manitol 20% selama 3 hari, dan volume perdarahan dan Glasgow Coma Scale Bedah Saraf, Al-Zahra
(GCS) pasien dikontrol setiap 12 jam. Data yang terkumpul dianalisis melalui perangkat lunak SPSS.Hasil: Rumah Sakit, Universitas Ilmu
Kedokteran Isfahan, Isfahan, Iran
Volume ICH rata-rata adalah 22,1 ± 6,3 ml pada pra intervensi dan 38,4 ± 19,3 ml pada pasca intervensi,
dan menurutT-uji berpasangan, sebelum dan sesudah perlakuan perbedaannya signifikan (P<0,001).
Volume perdarahan stabil pada sembilan pasien (22%), meningkat pada 25 pasien (61%), dan menurun
pada tujuh pasien (17,1%). Rerata indeks GCS sebelum dan sesudah perlakuan masing-masing adalah
11,85 ± 1,6 dan 9,37 ± 2,65. Apalagi menurut T-uji berpasangan, perbedaan yang signifikan sebelum dan
sesudah perlakuan (P<0,001). Selama penggunaan mannitol indeks GCS stabil pada delapan pasien
(19,5%), meningkat pada delapan pasien (19,5%) dan menurun pada 25 pasien (61%).Kesimpulan:Injeksi
manitol tidak efektif dalam mengurangi ukuran perdarahan, dan penggunaannya tidak dianjurkan, juga,
penelitian lebih lanjut di bidang ini telah diajukan.

Kata kunci:Perdarahan intraserebral, tingkat kesadaran, manitol

Perkenalan memperburuk mereka namun mereka dapat

dicegah.[4,6]
Stroke otak adalah penyebab kematian
ketiga dan penyebab utama morbiditas. Menggunakan pengobatan manitol untuk perdarahan
Perdarahan intraserebral nontraumatik intrakranial sulit dilakukan. Studi pada manusia dan
(ICHs) merupakan 15% dari stroke di hewan menunjukkan bahwa meresepkan obat umum
masyarakat Barat dan 20-30% dari stroke dapat memperburuk prognosis,[7,8]
di Asia. ICH adalah jenis stroke otak yang dan masih beberapa pasien mungkin perlu
paling mematikan dan para penyintas kraniotomi.[9]Meskipun kraniotomi
menderita komplikasi dan kecacatan yang digunakan dalam pengobatan perdarahan
parah. Insiden keseluruhan ICH adalah intrakranial, banyak pasien, terutama pasien
sekitar 12-15 kasus per 100.000 tahun. tua, tidak dapat mentolerir anestesi atau
Tingkat kematian ICH adalah 30-40% pada prosedur semacam itu.[10,11]namun secara Alamat korespondensi: Dr.
1stbulan, tetapi mencapai 50% pada akhir 1 teoritis, adanya larutan hiperosmolar seperti
Hossain Poorjafari,
sttahun.[1,2]Ada kerusakan primer sebagai
Departemen Bedah Saraf,
manitol 20% di arteri serebral dapat Rumah Sakit Al-Zahra,
akibat dari ICH, yang bermanifestasi
menyebabkan edema perilesional.[12,13]Oleh Universitas Ilmu Kedokteran
dalam bentuk perdarahan, edema otak, Isfahan, Isfahan, Iran.
karena itu, selain efek terapeutik dari
kejang, dan/atau hidrosefalus, namun ada E-mail: hossain.poorjafari@
pengobatan konservatif sejumlah besar gmail.com
beberapa kerusakan tambahan.[3,4]
pasien tersebut di komunitas kami, kami
Kerusakan ini dikenal sebagai kerusakan
memutuskan untuk melakukan metode studi
sekunder, termasuk hipoksia, hiperkapnia,
untuk mengevaluasi efek manitol 20% pada Akses artikel ini secara online
hipotensi, dan demam permanen.[3,5]
hasil pasien dengan ICH pada pasien yang Situs web:www.advbiores.net
Meskipun kerusakan awal menyebabkan gangguan dirawat di Rumah Sakit Al-Zahra Isfahan.
DOI:10.4103/2277-9175.192628
neurologis pada pasien, kerusakan sekunder Karena banyak kontroversi dalam efektivitas
Kode Respon Cepat:

Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah ketentuan

Lisensi CreaƟve Commons AƩribuƟon-NonCommercial-ShareAlike 3.0, yang
memungkinkan orang lain untuk mencampur ulang, men-tweak, dan
membangun karya non-komersial, selama penulis diberi kredit dan kreasi
baru dilisensikan dengan persyaratan yang identik.
Untuk cetak ulang hubungi:cetak ulang@medknow.com
Cara mengutip artikel ini:Aminmansour B, Tabesh
H, Rezvani M, Poorjafari H. Efek Mannitol 20% pada
Hasil pada Perdarahan Intraserebral Nontraumatik.
Adv Biomed Res 2017;6:75.
Diterima:Desember, 2014.Diterima:November, 2015.

© 2016 Penelitian Biomedis Lanjutan | Diterbitkan oleh Wolters Kluwer - Medknow 1

 Aminmansour,et al.: Efek manitol pada ICH nontraumatik
operasi (kraniektomi) dalam pengobatan ICH, uji bedah pada
perdarahan intraserebral menyelidiki pengangkatan hematoma
dengan operasi awal versus terapi medis dan gagal menunjukkan
manfaat dalam kelompok bedah),[14]perawatan medis merupakan
bagian penting dari perawatan pada pasien ini. Selain itu, karena
banyak kontroversi dalam penggunaan manitol dalam buku teks,
penelitian ini dilakukan untuk memahami pengobatan yang lebih
baik pada pasien kami.
Bahan dan metode
Ini adalah studi uji klinis yang dilakukan pada pasien ICH
nontraumatic yang dirawat di rumah sakit untuk pengobatan pada
tahun 2012 dan 2013 di Rumah Sakit Al-Zahra, Isfahan.
Kriteria inklusi adalah pasien dengan ICH, pasien di atas 18
tahun, kurang sensitif terhadap mannitol dan tidak ada indikasi
operasi sebelum intervensi. Selain itu, diputuskan untuk
mengecualikan pasien yang meninggal selama penelitian dan
perlu dioperasi.
Ukuran sampel penelitian ditentukan menggunakan rumus
perhitungan ukuran sampel untuk memperkirakan rata-rata.
Diperkirakan 55 pasien dengan pertimbangan kepercayaan 95%,
kekuatan uji 80%, standar deviasi volume perdarahan 1,33, dan
juga menerima tingkat kesalahan 0,5. Metode pengambilan
sampelnya mudah.
Studi dilakukan sedemikian rupa sehingga, setelah
persetujuan proposal dan penerimaan izin dari Komite
Etika Medis Universitas, pasien dengan kriteria inklusi
dimasukkan ke dalam penelitian setelah dibenarkan
dan mendapatkan persetujuan tertulis dari mereka.
Pada awalnya, riwayat neurologis lengkap dan
pemeriksaan fisik pasien diambil dan tingkat
kesadaran mereka (LOCs) (berdasarkan Skala Koma
Glasgow [GCS]) dikontrol pada saat masuk dan setiap
6 jam, secara berkala. Pasien diobati dengan manitol
20% (dengan dosis pemuatan 1 g/kg, dan kemudian
0,5 g/kg setiap 6 jam) selama 3 hari, dan untuk tindak
lanjut, pemindaian tomografi komputer serial
dilakukan setiap 12 jam. Jika ada indikasi untuk
pembedahan, pasien menjalani kraniotomi.
Kami menggunakan manitol dosis standar dibandingkan dengan
penelitian lain[15-18]yang menggunakan manitol dosis rendah 20%
(misalnya, 100 ml setiap 4-6 jam), karena kami berpikir bahwa manitol
dosis rendah tidak dapat memberikan efek yang sesuai pada ICH (buku
pelajaran juga merekomendasikan dosis rutin kami).[19-22]
Volume perdarahan diukur dan dicatat dengan kriteria
Hounsfield, dan ini berlanjut sampai pasien keluar atau
sampai ada indikasi pembedahan. Metode ABC/2 untuk
memperkirakan volume ICH.[20]
Data dimasukkan ke dalam komputer dan dianalisis
dengan SPSS versi 22 (buatan perusahaan IBM, USA). Uji
Chi-square (untuk perbandingan variabel kualitatif antar
kelompok),T-test (untuk perbandingan data kuantitatif
2 Penelitian Biomedis Lanjutan | 2017
antara kedua kelompok),T-paired test (untuk perbandingan
data kuantitatif sebelum dan sesudah intervensi), dan uji
korelasi Pearson (untuk menentukan hubungan antara data
kuantitatif) digunakan.
Hasil
Lima puluh lima pasien dengan ICH nontraumatic dianalisis dalam
penelitian ini, dan selama pengobatan, 14 pasien dikeluarkan karena
kematian atau dipulangkan dengan persetujuan, dan 41 pasien hadir
sampai akhir penelitian [Gambar 1].
Dua puluh lima pasien (61%), setelah injeksi manitol,
mengalami peningkatan perdarahan serta ICH dan diikuti
oleh penurunan GCS dan Nilai Hounsfield. Empat pasien (9,8%)
membaik dan 12 pasien (29,3%) tidak mengalami perubahan
kondisi klinis. Dua puluh lima pasien menjalani operasi
kraniotomi karena ketidakefektifan mannitol.
Usia rata-rata yang disebut pasien adalah 62,5 ± 8,4 dengan rentang
usia 49-81 tahun. Tiga puluh pasien (73,2%) dari penelitian ini adalah
laki-laki, dan 11 (26,8%) adalah perempuan.
Volume rata-rata ICH adalah 22,1 ± 6,3 ml sebelum intervensi
dan 38,4 ± 19,3 ml setelah intervensi. MenurutT-test
berpasangan, perbedaan sebelum dan sesudah perlakuan
adalah signifikan (P<0,001). Volume perdarahan tidak
berubah pada sembilan pasien (22%), meningkat pada 25
pasien (61%) dan menurun pada tujuh pasien (17,1%). Pada
Gambar 2, distribusi frekuensi perdarahan diilustrasikan
sebelum dan sesudah perawatan.
Rata-rata indeks GCS adalah masing-masing 11,85 ± 1,6 dan
9,37 ± 2,65, sebelum dan sesudah pengobatan, dan menurut
T-uji berpasangan, tidak ada perbedaan yang signifikan
sebelum dan sesudah perlakuan (P<0,001). Selama
pengobatan, indeks GCS tidak berubah pada delapan pasien
(19,5%), meningkat pada delapan pasien (19,5%) dan
menurun pada 25 pasien (61%) [Gambar 3].
Pada Tabel 1, rata-rata perdarahan dan indeks GCS pasien yang
menjalani kraniotomi dan mereka yang menjalani perawatan
manitol ditunjukkan. MenurutT-test, rata-rata perdarahan
sebelum dan sesudah perawatan pada dua kelompok dengan
atau tanpa indikasi kraniotomi tidak berbeda secara signifikan,
namun, volume perdarahan secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok yang memenuhi syarat untuk kraniotomi. Volume
rata-rata perdarahan meningkat 28,6 ± 6,5 ml pada kelompok
yang menjalani kraniotomi, sedangkan pada kelompok tanpa
indikasi kraniotomi, volume perdarahan menurun 28,8 ± 3,6 ml,
dan perbedaan antara kedua kelompok signifikan.
Rata-rata indeks GCS, baik sebelum dan selama kraniotomi,
dengan atau tanpa indikasi kraniotomi, berbeda secara
signifikan antara kedua kelompok. Selain itu, indeks GCS
menurun 4,76 ± 0,72 unit pada kelompok yang memenuhi
syarat untuk kraniotomi. Sedangkan pada kelompok tanpa
kraniotomi meningkat 1,06 ± 1,61 unit, dan perbedaannya
signifikan antara kedua kelompok.
 Aminmansour,et al.: Efek manitol pada ICH nontraumatik

Pendaftaran
Dinilai kelayakannya (N=55)

Pengecualian (N=14)
! Tidak memenuhi kriteria inklusi (N=0) !
Menolak untuk berpartisipasi (N=0) !
Alasan lain (N=14)

Diacak (N=41)

Alokasi
Dialokasikan untuk intervensi (N=41) Dialokasikan untuk intervensi (N=0)
! Menerima intervensi yang dialokasikan (N=41) ! ! Menerima intervensi yang dialokasikan (N=0) !
Tidak menerima intervensi yang dialokasikan Tidak menerima intervensi yang dialokasikan
(berikan alasan) (N=0) (berikan alasan) (N=0)

Menindaklanjuti

mangkir (berikan alasan) (N=0) mangkir (berikan alasan) (N=0)

Intervensi yang dihentikan (berikan Intervensi yang dihentikan (berikan
alasan) (N=0) alasan) (N=0)

Analisis
Dianalisis (N=41) Dianalisis (N=25)
! Dikecualikan dari analisis (berikan alasan) ! Dikecualikan dari analisis (berikan alasan)
(N=0) (N=25)

Gambar 1: Diagram alir CONSORT (17)

menurun: Tabel 1: Rerata dan SD volume perdarahan dan GCS sebelum

TIDAK

17% dan sesudah intervensi pada dua kelompok dengan atau

mengubah:
22% tanpa kraniotomi
Variabel Waktu kraniotomi Ya TIDAK P
Berdarah Sebelum intervensi 23,4±4 20±8,6 0,09
volume (ml) Setelah intervensi 52±8,4 17.2±9.8 <0,001
Sebelum dan sesudah 28,6±6,5 2,8 ± 3,6 <0,001
perbedaan
GCS (N) Sebelum intervensi 12,52±1,05 10,81±1,8 <0,001
Setelah intervensi 7,76±0,83 11,88±2,58 <0,001
Sebelum dan sesudah 4,76±0,72 − 1,06±1,61 <0,001
perbedaan
SD: Standar deviasi, GCS: Glasgow Coma Scale
ditingkatkan:
61%
Diskusi
Gambar 2: Frekuensi perdarahan sebelum dan sesudah intervensi
Mengingat tingginya kejadian stroke otak dan khususnya ICH di
Iran, perlu menggunakan metode inovatif untuk mencoba
Analisis korelasi Pearson pada data yang diperoleh
memperbaiki pasien ini, karena operasi kraniotomi tidak
menunjukkan korelasi terbalik (0,31) antara GCS awal
mungkin dilakukan untuk sebagian besar pasien; dengan
dan volume perdarahan awal, yang secara statistik
demikian, tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan
signifikan (P=0,045) [Gambar 4]. Selain itu, pada akhir
efek manitol 20% pada hasil pasien dengan ICH nontraumatic,
pengobatan, ditemukan korelasi terbalik (0,83) antara
yang dirawat di Rumah Sakit Al-Zahra Isfahan selama 2012 dan
volume perdarahan dan GCS, yang secara statistik
2013, sehingga dapat memberikan pendekatan noninvasif dan
signifikan (P<0,001) [Gambar 5]. Pada Gambar 4 dan 5,
murah untuk pengobatan ini. pasien.
korelasi antara volume perdarahan dan GCS
ditunjukkan sebelum dan sesudah perawatan. Menurut hasil kami, setelah injeksi manitol 20% (dengan
dosis 1 g/kg dan kemudian 0,5 g/kg setiap 6 jam),

Penelitian Biomedis Lanjutan | 2017 3

 Aminmansour,et al.: Efek manitol pada ICH nontraumatik

TIDAK
tekanan darah dan obat hiperosmolar seperti manitol
mengubah: memiliki efektivitas relatif dalam pengobatan ICH.[13]
19,5%
Dalam studi tentang Wernecket al. dalam bahasa Portugis,
penggunaan manitol 20%, perawatan bedah dan obat-obatan
penurun tekanan darah meningkatkan angka kematian.[14]Dengan
demikian, sehubungan dengan penelitian yang dilakukan oleh
peneliti lain[15]serta penelitian ini, injeksi manitol hiperosmolar 20%
menunjukkan bahwa rata-rata volume ICH hanya menurun pada 17%
pasien, dan 61% pasien mengalami peningkatan volume perdarahan,
dan mengikuti perubahan di atas, setelah penggunaan manitol 20%,
ditingkatkan:
19,5%
CGS menurun pada 19,5% pasien setelah 3 hari pertama perdarahan.
menurun: Faktanya, manitol tidak melewati penghalang darah-otak yang utuh
61% pada orang dewasa. Memang, peningkatan ruang manitol otak
Gambar 3 Frekuensi Skala Koma Glasgow sebelum dan sesudah intervensi adalah bukti pelanggaran integritas penghalang darah-otak.[23,24]
Keseimbangan antara dua kemungkinan ini, sampai batas tertentu,
dapat menjelaskan mengapa studi manitol terkontrol secara acak
pada ICH[25]
tidak menemukan bukti manfaat dari pemberian manitol, dan
mengapa selang kepercayaan rasio odds untuk kematian kasus
pada 30 hari dan 1 tahun lebar (dengan kemungkinan bahaya
serta manfaat pada beberapa) pada subkelompok dari 111
pasien dengan ICH diobati dengan manitol.[26]

GCS merupakan indikasi LOCs dan LOC merupakan faktor

penting untuk menilai pasien. Misalnya, respons terhadap
perawatan medis atau pembedahan merupakan indikasi penting
pembedahan.[24]

LOC adalah (GCS) di ICH terutama tergantung pada volume

hematoma ditambah edema sekitarnya sebagai massa yang
dapat menekan organ vital otak yang berdekatan dan
Gambar 4: Korelasi antara volume perdarahan dan Skala Koma Glasgow meningkatkan tekanan intrakranial (ICP) dan akhirnya
awal menurunkan GCS. Oleh karena itu, setiap intervensi (medis atau
bedah) untuk mengurangi efek massa ini (volume hematoma
atau edema perifer atau keduanya) dapat memperbaiki GCS.

Kesimpulan
Menurut penelitian kami, terdapat hubungan antara
volume perdarahan dan kadar GCS sebelum dan
sesudah intervensi. Jelas bahwa ada hubungan antara
volume perdarahan dan kadar GCS akibat peningkatan
TIK akibat perdarahan dan edema perifer serta efek
massa.[17]
Meskipun dalam buku teks utama kami, penggunaan manitol adalah ICH
direkomendasikan dalam praktik kami dan kami menemukan beberapa efek
negatif dan merugikan dari manitol.

Artikel tersebut menggunakan manitol dosis rendah dalam studi mereka

(200 ml/6 jam) untuk semua pasien. Namun, kami menggunakan manitol
Gambar 5: Korelasi antara volume perdarahan dan Glasgow Coma Scale
dosis standar yang direkomendasikan dalam buku teks.
setelah intervensi

Oleh karena itu, kesimpulan keseluruhannya adalah bahwa meskipun

volume perdarahan tidak berubah pada 22% pasien, meningkat pada
61% dan hanya menurun pada 17,1% pasien, dengan demikian,
injeksi manittol 20% tidak efektif dalam pengobatan ICH, dan 61%
pasien mengalami peningkatan perdarahan. Dalam sebuah
penelitian yang dilakukan oleh Kumar dan Badrinath di India,
manitol menurunkan edema pada ICH pada awalnya,[16,17]menurut tiga
mekanisme berikut, akhirnya memperlebar ICH, sehingga
penggunaannya tidak dianjurkan.
• Edema berkurang pada PIS setelah penyuntikan manitol
karena manitol adalah hiperosmolar[14,18]

4 Penelitian Biomedis Lanjutan | 2017

 Aminmansour,et al.: Efek manitol pada ICH nontraumatik
• Saat edema berkurang, tekanan dari ICH dihilangkan, dan
volume perdarahan meningkat[18]
• Penghalang darah-otak runtuh pada PIS, saat ini
injeksi manitol membuat bahan hiperosmolar ini
berpindah ke PIS melalui arteri serebral dan
akibatnya meningkatkan PIS.[19,20]
Ada beberapa keterbatasan dalam penelitian kami termasuk, kurangnya
ukuran sampel dan tidak ada kelompok kontrol.
Pengakuan
Studi ini terdaftar di fakultas kedokteran Isfahan dan semua
bodget disediakan oleh fakultas kedokteran Isfahan. Kami
berterima kasih kepada sekolah kedokteran Isfahan atas
dukungan finansial dan ilmiah.
Dukungan keuangan dan sponsor
Nol.
Konflik kepentingan
Tidak ada konflik kepentingan.
Referensi
1. Pascual AM, López-Mut JV, Benlloch V, Chamarro R, Soler J, Láinez MJ.
Pencitraan resonansi magnetik berbobot perfusi pada perdarahan
intraserebral akut pada awal dan selama 1stdan 2tminggu: Sebuah
studi longitudinal. Cerebrovasc Dis 2007;23:6-13.
2. Sacco RL, Mayer SA. Epidemiologi perdarahan intraserebral. Di
dalam: Feldmann E, editor. Perdarahan Intraserebral. Armonk,
New York: Futura Publishing Co.; 1994. hal. 3-23.
3. Brouwers HB, Chang Y, Falcone GJ, Cai X, Ayres AM, Battey TW,et al.
Memprediksi ekspansi hematoma setelah perdarahan
intraserebral primer. JAMA Neurol 2013;23:1001-9.
4. Thapa LJ, Shrestha A, Pokhrel B, Poudel R, Rana PV. Kematian
stroke di unit perawatan intensif dari pusat neurologis
perawatan tersier. JNMA J Nepal Med Assoc 2013;52:332-6.
5. Ziai WC, Melnychuk E, Thompson CB, Awad I, Lane K, Hanley
DF. Kejadian dan dampak peningkatan tekanan intrakranial
selama pengobatan perdarahan intraventrikular berat.
Crit Care Med 2012;40:1601-8.
6. Kandang L, Ventura JL, Herrero JI, Monfort JL, Juncadella M,
Gabarrós A,et al.Peningkatan skor GOS dan GOSE 6 dan 12
bulan setelah cedera otak traumatis parah. Brain Inj
2007;21:1225-31.
7. Khurram A, Kleinig T, Leyden J. Asosiasi klinis dan penyebab
konveksitas perdarahan subarachnoid. Pukulan 2014;4:1224-9.
8. Abrignani MG, Colivicchi F. Stratifikasi risiko tromboemboli dan
hemoragik pada pasien dengan fibrilasi atrium. Bagian I: Risiko
tromboemboli. Monaldi Arch Chest Dis 2013;80:60-5.
Penelitian Biomedis Lanjutan | 2017
9. Wang HK, Tsai KJ, Huang CY, Wang LC, Lu K, Chen HJ,et al.
Demensia yang baru didiagnosis dan peningkatan risiko stroke
hemoragik. Curr Alzheimer Res 2014;31:45-9.
10. Caglar NS, Akin T, Erdem IH, Ozgonenel L, Aytekin E, Tutun S, et
al.Dimana kita dalam hal hasil fungsional pasca stroke dan
faktor risiko. NeuroRehabilitasi 2014;28:58-60.
11. Ye H, Su Y. Efek hemodinamik infus manitol pada pasien
dengan perdarahan intraserebral akut. Acta Cir Bras
2013;28:106-11.
12. Vicenzini E, Ricciardi MC, Zuco C, Sirimarco G, Di Piero V, Lenzi GL.
Efek bolus mannitol tunggal pada hemodinamik serebral pada
perdarahan intraserebral: Sebuah studi Doppler transkranial.
Cerebrovasc Dis 2011;32:447-53.
13. Kumar S, Badrinath HR. Terapi faktor VIIa rekombinan dini pada
perdarahan intraserebral akut: Pendekatan yang menjanjikan.
Neurol India 2006;54:24-7.
14. Werneck LC, Scola RH, Ferraz LE. Hematoma intraserebral
spontan: Studi 121 kasus. Arq Neuropsiquiatr 1991;49:18-26.
15. Francony G, Fauvage B, Falcon D, Canet C, Dilou H, Lavagne P, et
al.Dosis manitol dan saline hipertonik yang sama dalam
pengobatan peningkatan tekanan intrakranial. Crit Care Med
2008;36:795-800.
16. Rosenfeld DM, Trentman T, Patel NP. Perdarahan Pontine mengikuti
sistem pengiriman obat intratekal yang baru saja ditanamkan.
Praktek Nyeri 2009;9:312-6.
17. Misra UK, Kalita J, Vajpayee A, Phadke RV, Hadique A, Savlani
V. Pengaruh bolus manitol tunggal pada perdarahan
intraserebral. Eur J Neurol 2007;14:1118-23.
18. Chen YC, Sun CA, Yang T, Chu CH, Bai CH, You SL,et al.
Dampak komponen sindrom metabolik pada kejadian
subtipe stroke. J Hum Hypertens 2014;16:152-9.
19. Batu JJ, Childs S, Smith LE, Battin M, Papadakos PJ, Huang JH.
Penilaian neurologis setiap jam untuk cedera otak traumatis
di ICU. Neurol Res 2014;36:164-9.
20. Bedah Saraf Richard W. Youman. 6thed. Philadelphia: Elzevier
Corp.; 2011. hal. 3428--70.
21.Rowland LP. Manfaat Neurologi. 12thed. Philadelphia: Lippincott
Williams dan Wilkins,; 2010. hal. 278-9.
22.Greenberg MS. Buku Pegangan Bedah Saraf. 7thed. New York:
Theme Corp.; 2010. hal. 877.
23. Sharaz S, Ghaziani T. Handbook of Iran Pharma. 2ted. Teheran:
Teymourzadeh Corp.; 2008. hal. 373.
24. Prakash ES. Apakah penggunaan manitol hipertonik tepat dalam
penatalaksanaan perdarahan intraserebral? Pukulan 2008;39:e85.
25. Misra UK, Kalita J, Ranjan P, Mandal SK. Mannitol dalam
perdarahan intraserebral: Sebuah studi terkontrol secara acak.
J Neurol Sci 2005;234:41-5.
26. Bereczki D, Liu M, do Prado GF, Fekete I. Manitol untuk stroke
akut. Pukulan 2008;39:512-3.
5