SURAT PERNYATAAN

Kepada :
Sekretariat Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia
Gedung Badan PPSDM Lantai 8
Jalan Hang Jebat III/F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan

Perihal : Perbedaan Data Tempat Lahir

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya tempat lahir yang tertera di akun
pemohon adalah salah, adapun yang dapat kami sampaikan:

Tempat lahir pemohon salah :

Tempat lahir yang benar :
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai dasar
keperluan perpanjangan pengurusan STR. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

, 17 Juni 2021
Hormat kami,

Materai
10.000

( )