Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Yang merupakan orang tua dari :
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan kurang
lebih Rp /bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap diberikan sanksi
sesuai dengan hukum yang berlaku.