CLINICAL PATHWAY FORM RUMAH SAKIT dr.

Agung
TONSILITIS KRONIS
No. RM : …………
Nama pasien : ……………………… BB : ………Kg
………………………
Jenis kelamin : . TB : ………cm
……………………… ………… Ja
Umur/Tanggal lahir : . Tgl.Masuk : . m : ………..
Diagnosa masuk TOSNILITIS ………… Ja
RS : KRONIS Tgl.Keluar : . m : ………..
Penyakit utama : Kode ICD : …………. Lama hari rawat : ........... Hari
………………………
Penyakit penyerta : . Kode ICD : …………. Rencana Rawat
………………………
Komplikasi : . Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : Kode ICD : ……………… Rujukan : Ya / Tidak
………………………
. Kode ICD : ………….

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN BIAYA
1 2 3 4 5
1.PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD Pasien masuk melalui
UGD
Asesmen Awal Spesialis Pasien kiriman Klinik
(DPJP) Rawat Jalan

2. LABORATORIUM XXX

XXX

XXX

XXX

3. RADIOLOGI/IMAGING XXX
ELEKTROMEDIK
XXX

4. KONSULTASI Dokter XXX DPJP

Dokter XXX Atas indikasi

5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite harian/ Follow

up
Co.Dokter/dr. Ruangan Atas Indikasi/
Emergency

6. EDUKASI Penjelasan Diagnosis 1. Oleh semua

Rencana terapi pemberi asuhan

berdasarkan
Rencana Tindakan
kebutuhan dan juga
Tujuan berdasarkan
Risiko Discharge Planning.
2. Pengisian formulir
Komplikasi
informasi dan
Prognosa
edukasi terintegrasi
oleh pasien dan atau
1
 keluarga
3. Edukasi gizi dapat
dilakukan saat awal
masuk pada hari 1
atau hari ke 2
4. Meningkatkan
kepatuhan pasien
meminum/mengguna
kan obat
5. Ditandatangani
Keluarga/Pasien

7. PENGISIAN FORM Rencana terapi Ditandatangani

Keluarga/Pasien
Lembar edukasi Ditandatangani
Keluarga/Pasien
Informed Consent Ditandatangani
Keluarga/Pasien
8.PROSEDUR Administrasi keuangan
ADMINISTRASI
Penjadwalan tindakan

9.TERAPI/ XXX
MEDIKAMENTOSA
XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

10. DIET/NUTRISI Makan lunak

Makan biasa

11. TINDAKAN XXX

XXX

12. MONITORING

1. Perawat Monitoring keluhan

subjektif
Pemantauan vital signs

Monitoring XXX

2. Dokter Ruangan Monitoring keluhan

subjektif & semua kondisi
Monitoring komplikasi

2
 Monitoring XXX

3. Dokter DPJP Monitoring seluhan

subjektif
Penilaian vital signs

Monitoring Efek Samping

Obat
Monitroing progresivitas
gejala
Monitoring komplikasi
yang mungkin terjadi
Monitoring XXX

13. MOBILISASI 1. Tirah Baring

2. Duduk di tempat tidur

3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME

Keluhan : XXX

Pemeriksaan Klinis XXX

Lama Rawat XXX Hari

15 RENCANA PULANG / Edukasi kepada pasien

EDUKASI dan keluarga mengenai
kondisi pasien dan
rencana tatalaksana
Penjelasan mengenai
perkembangan penyakit
berkaitan terapi dan
tindakan yang sudah
dilakukan
Penjelasan mengenai diet
yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum
pasien
Surat pengantar kontrol

TOTAL BIAYA Rp.............

………………, _____ - ____ - _____

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab

(_________________________) (_______________________)

Pelaksana Verivikasi

(__________________)

3
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan