Format CP 5 Hari Rawat Inap
Format CP 5 Hari Rawat Inap
Agung
TONSILITIS KRONIS
No. RM : …………
Nama pasien : ……………………… BB : ………Kg
………………………
Jenis kelamin : . TB : ………cm
……………………… ………… Ja
Umur/Tanggal lahir : . Tgl.Masuk : . m : ………..
Diagnosa masuk TOSNILITIS ………… Ja
RS : KRONIS Tgl.Keluar : . m : ………..
Penyakit utama : Kode ICD : …………. Lama hari rawat : ........... Hari
………………………
Penyakit penyerta : . Kode ICD : …………. Rencana Rawat
………………………
Komplikasi : . Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : Kode ICD : ……………… Rujukan : Ya / Tidak
………………………
. Kode ICD : ………….
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN BIAYA
1 2 3 4 5
1.PEMERIKSAAN KLINIS Asesmen Awal IGD Pasien masuk melalui
UGD
Asesmen Awal Spesialis Pasien kiriman Klinik
(DPJP) Rawat Jalan
2. LABORATORIUM XXX
XXX
XXX
XXX
3. RADIOLOGI/IMAGING XXX
ELEKTROMEDIK
XXX
9.TERAPI/ XXX
MEDIKAMENTOSA
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
XXX
Makan biasa
XXX
12. MONITORING
Monitoring XXX
2
Monitoring XXX
14. OUTCOME
Keluhan : XXX
(_________________________) (_______________________)
Pelaksana Verivikasi
(__________________)
3
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan