FORM PELAPORAN DETEKSI DINI IVA (TEST)

I. DATA PUSKESMAS
1. Puskesmas : UPT Puskesmas Tenggayun
2. Alamat : Jl.Puskesmas Desa Tenggayun
3. Nama Petugas/ Koordinator IVA: dr.Lely Agustia Debbyanti
4. No.telp/HP/Wa Petugas : 0852 6540 5289

II. DATA HASIL PEMERIKSAAN

N Data Umum Jumlah/Keterangan

o
1. Tempat Pelaksanaan Pustu sepahat
2. Jumlah Kunjungan 6
3. Jumlah Perempuan usia 30 -50 tahun 183
4. Jumlah leher rahim diperiksa 6
Jumlah pasien Usia < 30 tahun 0
Jumlah Pasien Usia 30 – 39 tahun 2
Jumlah Pasien Usia 40 – 50 tahun 4
Jumlah Pasien Usia > 50 tahun 0
IVA Positif 0
Curiga kanker 0
Kelainan Genekologi lainya 0
Kanker leher rahim 0
Kreoterapi hari yang sama 0
Kreoterapi hari yang berbeda 0
5. Jumlah Payudara diperiksa 6
Jumlah pasien Usia < 30 tahun 0
Jumlah pasien Usia 30 -39 tahun 2
Jumlah pasien Usia 40 – 50 tahun 4
Tumor / benjolan 0
Curiga kanker 0
Kelainan payudara lainnya 0
Kanker payudara 0
6. Jumlah pasien leher rahim yang dirujuk 0
Jumlah pasien payudara diperiksa yang dirujuk 0
7. Jumlah umur > 15 tahun yang dilakukan 0
Pemeriksaan dini kanker payudara 6
8. Penyuluhan
a. Penyuluhan Perorangan Ya Tidak

b. Penyuluhan Kelompok Ya Tidak

III.KENDALA

IV.SARAN
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Tenggayun Yang Melakukan Kegiatan

Ners.SARIKUN, S.Kep dr.Lely Agustia Debbyanti

NIP.19650115 198610 1 002 NRPTT.873.446.2020.010