Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

Periode :
Puskesmas :
No. Informasi Yang Diberikan Ketepatan Waktu Paraf ket
Petugas Pasien

Sediaan
Dosis

Penyimpanan

Waktu Pelayanan

Tepat Waktu

Tidak tepat waktu


Nama obat

Efek Samping
Cara Pakai

Indikasi
Nama Pasien Umur Alamat Poli No. Telp

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Anda mungkin juga menyukai