TONSILITIS

Skenario 7
___

Kata sulit:

1. Trismus : kekakuan pada rahang, sulit membuka mulut secara lebar

2. T2-T2 : derajat pembesaran pada tonsil ka-ki dimana ukuran tonsil sudah mencapai
arcus palatoglossal (25%-50% dari diameter ororfaring)

Pertanyaan:

1. Mengapa pasien mengeluhkan sakit tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu? Dan
mengapa keluhan semakin memberat?
2. Mengapa pasien mengalami kesulitan membuka mulut?
3. Mengapa pasien berbicara seperti berkumur?
4. Mengapa pasien mengalami nyeri telan?
5. Mengapa pasien mengalami demam tinggi? Bagaimana karakteristik demamnya?
6. Mengapa keluhan nyeri tenggorok pasien berulang hampir setiap bulan?
7. Mengapa napas pasien disertai bau?
 8. Mengapa suara pasien bisa menjadi serak?
9. Mengapa ditemukan trismus pada pasien?
10. Apa yang dimaksud dengan hipertrofi tonsila palatina T2-T2?
11. Mengapa terdapat benjolan difus di area arcus palatoglosus sinistra?
12. Mengapa tonsila terdeviasi ke arah dextra, teraba, pulsating, dan nyeri tekan?
13. Bagaimana prognosis penyakit tersebut?

Jawaban:

1. Mengapa pasien mengeluhkan sakit tenggorokan sejak 1 minggu yang lalu? Dan
mengapa keluhan semakin memberat?

- Sakit, nyeri, tidak nyaman, kering, atau gatal => makin parah saat menelan
(odinophagi: nyeri telan)
- Perasaan sakit pada area orofaring kebawah sampai trakea
- Bisa terjadi pada struktur: tonsil, epiglotis, plica vocalis, trakea, esophagus
- Etiologi:
- infeksi (paling umum akibat virus) : tonsilitis, faringitis, laringitis,
epiglotis, abses peritonsil, abses retrofaring
- penyumbatan benda asing di tonsil atau pangkal lidah
- keganasan tumor
- gerd
2. Mengapa pasien mengalami kesulitan membuka mulut?
- Yunani => trigmos/trismos yang berarti jeritan, penggilingan, serak
- Buka mulut <20mm atau 3 jari diantara gigi insisivus
- Gangguan gerak m. palatofaringeal => bisa karena terhalang abses
- Etiologi
 - Trauma => Bisa karena gangguan sendi TMJ : gangguan gigi, radang TMJ,
cedera, dll
- Infeksi

3. Mengapa pasien berbicara seperti berkumur?

- Plummy voice / hot potato voice => karena kantung nanah mempengaruhi
saluran suara
- Khas pada abses peritonsilar
- Abses peritonsil, atau sering disebut quinsy => unilateral
- Rongga berisi nanah di jaringan peritonsil => hasil dari tonsilitis
supuratif, tonsiitis akut

- Disebabkan bakteri2 aerob maupun anaerob positif

- Patogenesis:
- Tonsilitis akut, kuman menembus kapsul tonsil
- Radang pada jaringan ikat peritonsil
- Infiltrat
- Supurasi
- Abses
4. Mengapa pasien mengalami nyeri telan?
5. Mengapa pasien mengalami demam tinggi? Bagaimana karakteristik demamnya?
- Respon infeksi virus atau bakteri
- Pada infeksi tenggorokan, demam menyebabkan suhu naik bisa sampai tinggi 39
 - Menggigil, berkeringat
- mendadak
6. Mengapa keluhan nyeri tenggorok pasien berulang hampir setiap bulan?
- Kronis
- Infeksi sekunder => sudah diobati tapi belum sembuh sebelumnya
7. Mengapa napas pasien disertai bau?
- Susah menelan => bau mulut
8. Mengapa suara pasien bisa menjadi serak?
9. Apa yang dimaksud dengan hipertrofi tonsila palatina T2-T2?

Derajat tonsilitis: (uvula sebagai garis medial, garis paramedial)

- T0 : tonsil sudah diangkat sepenuhnya (post-tonsilektomi)

- T1 : tonsil normal, belum melebihi arcus palatofaringeal (25% dari diameter
orofaring
- T2 : tonsil membesar melebihi arcus palatoglosus tapi belum nyampe ke medial
arcus (25%-50%)
- T3 : tonsil membesar melebihi medial arcus palatoglosus (50%-75%)
- T4 : tonsil melewati uvula, medial. menempel (>75%)

Hipertrofi tonsil bisa disertai detritus

- Radang tonsil => radang jaringan limfoid

- Edem, hiperemis
- Eksudat => detritus
- Berisi epitel, lekosit, bakteri
10. Mengapa terdapat benjolan difus di area arcus palatoglosus sinistra?
- Bengkak menyebar di seluruh area tertentu
- Difus, pembengkakan tidak terlokaliris atau menyebar
11. Mengapa uvula terdeviasi ke arah dextra, teraba, pulsating, dan nyeri tekan?
12. Bagaimana prognosis penyakit tersebut?
- Virus, self limiting
- Abses peritonsilar => tonsilitis akut
Tonsilitis Akut

Definisi

- Tonsil : massa yang terdiri atas jar. Limfoid

- Cincin waldeyer => tonsil tuba eustachius, tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina,
tonsil lingual

- Tonsilitis : peradangan tonsil palatina atau amandel

Etiologi

Viral: paling sering (Adenovirus, Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus, Coronavirus

- Haemophilus influenzae → tonsilitis akut supuratif

Bakteri: grup A streptococcus, difteri

- Penyebaran bisa lewat bersin (terhirup), penggunaan sikat gigi bersamaan

Pathogenesis

- Dipengaruhi karena ia merupakan waldeyer ring (sistem pertahanan imunitas)

- Organ terpapar dan akan memproses antigen virus, bakteri, dan mikroorganisme lain =>
mudah terkena infeksi
- Step:
1. Bakteri atau virus memasuki tubuh lewat hidung atau mulut
2. Tonsil sebagai filter
3. Bakteri dan virus menginfeksi lap. epitel tonsil
4. Memicu pengeluaran leukosit polimorfonuklear => bisa terbentuk detritus yang
bergabung bersama kumpulan leukosit, bakteri yang mati, dan epitel2 yang lepas
Manifestasi Klinis

(RS. Darsono Kab. Pacitan)

- Gejala <3 minggu

- Virus → common cold dan nyeri tenggorokan (++ saat menelan)
- Sneezing
- Stuffy nose
- Runny nose
- Sore throat
- Coughing
- Mucus sripping down to throat (postnasal drip)
- Watery eyes
- fever
- Nyeri pada telinga -> reffered pain saraf nervus glossopharyngeus
- Pembesaran adenoid → kesulitan bernapas → gangguan tidur
- Rasa mengganjal di tenggorokan
- Tenggorokan kering
- Napas bau

Penegakan diagnosis

- Px fisik
- Pembengkakan tonsil
- Hiperemis tonsil
- Permukaan tonsil tidak rata
- Kriptus membesar (-)
- Tonsil eksudat -> detritus (+)
- Demam tinggi 38.3-40 derajat dengan onset cepat (waktu pendek) -> 4-5 hari
- Ruam scarlatiniform
 - Bakteri corynebacterium (difteri) => pseudomembran

-
- Px penunjang
- Mikrobiologi => kultur
- Histopatologis

Tata Laksana

Virus

- Self limited disease

- istirahat/tirah baring
- Minum cukup
- Menghindari hal yang memperberat
- Simptomatik
- Antivirus untuk gejala berat

Bakteri

- Analgetik
- Dewasa => ibuprofen atau paracetamol
 - Anak => paracetamol (utama), ibuprofen (alternatif yang tidak diberi terus
menerus)
- Kortikosteroid
- Prednison 3x1 tablet selama 3 hari
- Antibiotik
- Amoksisilin
- Sefalosporin gen pertama → cephalexin dan cefadroxil (pemberian 10 hari)
- Klindamisin oral
- azitromisin
- Obat kumur antiseptik
- Berisi clorhexidin atau benzydamine
- Lidocaine spray
- Non farmako
- Kumur air garam

Tonsilitis Kronik

Etiologi

- Beberapa literatur menyebutkan tonsilitis akut rekuren => episode berulang dari
tonsilitis akut yang diselingi dengan interval tanpa atau dengan adanya keluhan
yang tidak signifikan

Patogenesis

a. Bakteri atau virus memasuki tubuh lewat hidung atau mulut

b. Tonsil sebagai filter
c. Bakteri dan virus menginfeksi lap. epitel tonsil
d. Memicu pengeluaran leukosit polimorfonuklear => bisa terbentuk detritus yang
bergabung bersata kumpulan leukosit, bakteri yang mati, dan epitel2 yang lepas
e. Pada kronis, lapisan epitel mukosa tonsil terkikis
f. Proses penyembuhan terganti dengan jaringan parut
g. Jaringan akan mengerut sehingga ruang antar kripte melebar yang nanti diisi
detritus
Tatalaksana

- Tonsilektomi
- Kriteria:
Abses Peritonsiler

Definisi

Kumpulan pus di peritonsillar space-> diantara kapsul tonsil dan superior constrictor muscle

Faringitis Akut

Definisi
Inflamasi pada membran mukosa orofaring tanpa disertai granulasi

Etiologi

● Virus (40-60%)
○ Dapat terjadi karena infeksi pada faring atau merupakan sindrom common cold

● Bakteri (5-40%)
○ Grup A beta-hemolitik streptococcus (GABHS) : streptococcus pyogenes
○ Hemophilus influenza
○ Neisseria gonorrhoeae
○ Corynebacterium difteri
● Jamur : candida albicans
● Alergi
● Trauma
● Reflux asam lambung

Patogenesis

Secara umum, patofisiologi faringitis dikelompokan menjadi

1. Direct invasion : infeksi langsung pada membran mukosa (biasanya infeksi virus)

Patofisiologi Rhinovirus

● Virus masuk ke membran mukosa awalnya melalui susunan epitel bersilia pada hidung.
● Invasi virus menyebabkan reaksi inflamasi dan peningkatan sekresi mukus → post nasal
drip → mukus menuju ke nasofaring → orofaring
● Bradikinin dirilis sebagai mediator inflamasi dan menstimulus pain nerve ending
sehingga menghasilkan respon nyeri pada tenggorokan

2. Infeksi sekunder
 - Invasi bakteri/virus menyebabkan iritasi mukosa (port de entry) untuk bakteri
lain masuk. Infeksi sekunder biasanya oleh bakteri contohnya adalah oleh bakteri
GABHS

Patofisiologi

● Iritasi mukosa faring menyebabkan bakteri GABHS masuk → rilis eksotoksin dan
protease
● Eksotoksin pada bakteri GABHS memiliki ciri khas, yaitu terdapat banyak protein
antigen M → virulensi tinggi
● Pembentukan kompleks antigen-antibodi → kerusakan jaringan
3. Patofisiologi jamur
● Komplikasi dari sariawan
● Riwayat pasien: imunosupresan dan konsumsi antibiotik dosis tinggi

Manifestasi Klinis

Faringitis akut secara umum diklasifikasikan menjadi:

● Mild
○ Tenggorokan tidak nyaman
○ Malaise
○ Demam subfebris
○ Terdapat kongesti membran mukosa faring tanpa limfadenopati
● Moderate and severe
○ Nyeri tenggorokan
○ Disfagia
○ Nyeri kepala
○ Malaise
○ Demam tinggi
● Very severe
○ Edema pada palatum molle dan uvula

Manifestasi sesuai dengan etiologi:

1. Virus → self limiting disease

○ Demam
○ Nyeri tenggorokan
○ Disfagia
○ Biasanya disertai dengan keluhan pada hidung
■ Rhinorea
■ Suara serak
 ○ Mual
2. Bakteri → gejala lebih berat
○ Demam tinggi
○ Nyeri tenggorokan
○ Bisa disertai batuk
○ Sakit kepala
3. Jamur
○ Nyeri tenggorokan
○ Odinofagioa

Px Fisik

1. Virus
● Px Rhinoskopi
○ Mukosa hidung tidak hipermis
○ Terdapat sekret mukoid di hidung
● Px mulut dan tenggorokan
○ Tonsil dan faring hiperemis

○ Tidak disertai eksudat (detritus) pada tonsil/dinding faring kecuali pada virus
EBV dan HIV
■ Pada EBV dianjurkan untuk px abdomen → karena terdapat kemungkinan
splenomegali
2. Bakteri
● Px mulut dan tenggorokan
○ Tonsil dan faring hiperemis
○ Tonsil membesar
○ Eksudat (+)
 ● Palpasi limfonodi
○ Terdapat pembesaran pada KGB leher anterior
○ Nyeri tekan (+)
● Px Penunjang
○ Kultur swab untuk mengetahui spesies bakteri
3. Jamur
● Bercak/plak putih
● Luka/sariawan di mukosa mulut dan orofaring

● Mukosa faring hiperemis

Tatalaksana

1. Virus
● Medikamentosa
○ Analgetik: jika keluhan nyeri dirasakan hebat → Paracetamol
■ 3x500mg tab (dewasa)
■ 20mg/kgBB (anak-anak)
● Non-medikamentosa
○ Istirahat
○ Banyak minum air putih
○ Makan makanan lunak dan tidak pedas
○ Kumur air hangat
○ Kompres dingin pada bagian leher yang nyeri akibat pembesaran KGB
2. Bakteri
● Medikamentosa

Definitif: Antibiotik 1. Amoxicillin (5-7 hari) → ada referensi 10 hari

- Dewasa: 3x500mg
- Anak-anak: 3x50mg/kgBB

2. Eritromicin (5-10 hari)

- Dewasa: 3x500mg

Simptomatik: Analgetik dan Paracetamol

antipiretik - Dewasa: 3x500mg
- Anak-anak: 20mg/kgBB
 Obat Kumur: Povidone Iodine/ air Povidone iodine 1% dikumur sebanyak 15ml
garam

Terapi kortikosteroid (apabila gejala Metilprednisolon 3x4mg selama 5 hari

inflamasi sangat berat)
- Tidak direkomendasikan
untuk anak-anak

3. Jamur
● Medikamentosa

Definitif: antifungal Obat tetes nistatin

100.000-400.000 IU 2-3x/hari

Kumur antiseptik Povidone Iodine 1%

Simptomatik (analgetik) Paracetamol

Dewasa: 3x500mg
Anak-anak: 20mg/kgBB

Faringitis Tuberkulosa

Definisi

Peradangan pada dinding faring akibat kuman mycobacterium tuberculosis.

Dapat menular melalui droplet infeksi dari sekret hidung dan ludah orang penderita.

Faringitis tuberkulosis merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis paru => bisa juga langsung

Etiologi

- Mycobacterium tuberculosis
- Mycobacterium bovis → susu

Patogenesis

- Infeksi primer di paru

- Penyebaran basil TB melalui aliran darah

Manifestasi Klinis dan hasil Px

3 bentuk:
 1. TB milier akut
a. Tuberkel pada palatum mole, dasar lidah, atau mukosa pipi
b. Air liur ++
2. Ulkus tuberkulosis kronis
a. Lendir kental melekat pada daerah dengan ulkus
b. Ulserasi pada faring dan lidah (diujung
3. Lupus vulgaris
a. Pada tenggorokan biasanya mengenai palatum durum
b. Lendir kental melekat pada daerah dengan ulkus

Tata Laksana

- Terapi tahap awal dan lanjutan pasien TB

- Intensif 2RHZE
- Lanjutan 4RH

Faringitis Kronik

Definisi

Inflamasi kronis pada membran mukosa laring disertai dengan granulasi

Faktor Risiko dan Etiologi

● Rinosinusitis kronis
● Paparan zat-zat secara persisten : rokok, polusi, alkohol
● Kebiasaan bernapas melalui mulut (mouth breathing)

Patofisiologi

Mekanisme manifestasi dikategorikan berdasarkan faktor predisposisi

1. Infeksi kronis : rhinitis kronis dan rinosinusitis

● Mukus purulen hasil sekresi sel-sel goblet hidung bertransmigrasi ke arah
posterior → sumber infeksi
2. Mouth breathing
● Membran mukosa faring terpapar oleh udara langsung yang tidak terfiltrasi
sehingga
● Penyebab mouth breathing: obstruksi hidung (polip nasal), gigi menonjol, dan
faktor kebiasaan
Manifestasi Klinis

● Tenggorokan kering dan gatal

● Terasa ada lendir dan sering berdeham (foreign body sensation)
● Sakit tenggorokan → kelelahan saat berbicara
● Batuk → iritasi tenggorokan

Karakteristik faringitis kronis dibedakan menjadi:

1. Kataral faringitis kronis

● Kongesti dinding posterior faring → vasodilatasi pembuluh darah
● Mukosa faring tertutup oleh lendir → hipersekresi mukus
2. Granular faringitis kronis
● Kongesti dinding posterior faring
● Terdapat nodul kemerahan pada dinding posterior faring → diakibatkan karena
hipertrofi subepitel folikel limfoid

● Kadang-kadang terjadi penebalan pada dinding lateral faring

● Uvula edem sampai bisa memanjang

Tatalaksana

Pasien diobati sesuai dengan etiologinya

● Medikamentosa
○ Obat batuk ekspektoran → mengencerkan dahak. Contoh: Guaifenesin
■ Dewasa: 200-400mg setiap 4 jam maks. 2.4g/hari
■ Anak-anak:

● Non-medikamentosa
○ Voice rest jika terdapat kesulitan dalam berbicara
 ○ Berkumur dengan warm saline → dilakukan saat pagi hari
○ Tindakan beda dengan indikasi: deviasi septum
○ Kauterisasi granula limfoid → menghancurkan jaringan limfoid dengan cara
ditetesi oleh larutan kimia 10-25% silver nitrat (sebelum ditetes dikasih anestesi
dulu)

Komplikasi

1. Tonsilitis

Laringitis Akut

Etiologi

- Infeksi : ISPA, infeksi sekunder oleh virus, bakteri : Streptococcus penumonisa, strep
aureus, haemophilus influenza
- Non infeksi : teriak2, penyanyi

Manifestasi Klinis

- Timbulnya mendadak
- Suara serak atau hilang (disfoni) -> air wasting
- Adinophagia
- Sakit saat bicara
- Batuk kering malam hari
- Demam, lemah (+/-)
- Gejala sumbatan laring (stridor, sesak)

Px fisik

- Stadium awal:
- Edema epiglotis
- Pita suara masih normal berwarna putih
- Stadium lanjut:
- Pita suara bengkak, berwarna merah
- Sekret kental di pita suara
- Regio supraepiglotis bengkak

Tata laksana

- Istirahat pita suara

- Menghindari paparan iritan : rokok, alkohol, gorengan
 - Antitusif => dextomethorpan
- Antibiotik => amoxicillin
- Analgetik => paracetamol, dll
- Kortikosteroid (pilihan)

Laringitis Akut membranosa

Ada gejala mirip di tonsilitis akut membranosa

Laringitis Kronik