FM/DAKD/UKM/2022/1200/001

SURAT PERNYATAAN
(STATEMENT LETTER)

Sehubungan dengan adanya ketidaksesuaian data antara AKTA KELAHIRAN dan atau KARTU KELUARGA dan atau
KTP, Saya yang bertanda tangan di bawah ini (In relation with the discrepancy in the data between the BIRTH
CERTIFICATE and/or FAMILY CARD and/or IDENTITY CARD, I, the undersigned):

Nama (Name) :
NRP (Student’s Number) :
Program Studi (Study Program) :
NIK (National Identity Number) :
Alamat (Address) :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang tercantum pada (pilih yang datanya sesuai (Hereby declare that the data
listed in (choose the appropriate data) :
Akta Kelahiran, Nomor (Birth Certificate, Number) , Tanggal Terbit (Date of Issue):
Kartu Keluarga, Nomor (Family Card, Number) _, Tanggal Terbit (Date of Issue):
KTP (Identity Card), Tanggal Terbit (Date of Issue) : _ _
Dokumen lainnya (Other documents) : , Nomor (Number) : _ ,
Tanggal Terbit (Date of Issue): _

sudah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan Universitas Kristen Maranatha dapat menggunakan data tersebut
untuk keperluan administrasi akademik, pelaporan data diri mahasiswa ke Pangkalan Data Pendidikan Tinggi
(PDDIKTI) Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia, dan sekaligus sebagai dasar penerbitan
Ijazah, Transkrip Nilai, Surat Keterangan Pendamping Ijazah dan dokumen lainnya yang berhubungan dengan
kegiatan akademik saya. Selanjutnya secara sadar saya mengerti bahwa Ijazah, Transkrip Nilai, Surat Keterangan
Pendamping Ijazah yang sudah terbit adalah dokumen negara yang tidak dapat diubah dan atau diganti dan atau
diterbitkan ulang (is in accordance with the actual data, and Maranatha Christian University can use the data for
academic administration purposes, student personal data report to the Higher Education Database (PDDIKTI) of the
Ministry of Education and Culture of the Republic of Indonesia, and at the same time as the basis for issuing
diplomas, transcripts, Diploma Supplement and other documents related to my academic activities. Furthermore, I
consciously understand that diplomas, transcripts, certificates of accompanying diplomas that have been published
are state documents that cannot be changed and replaced and/or reissued.)

Segala dampak yang timbul di kemudian hari akibat ketidaksesuaian data antara AKTA KELAHIRAN dan atau KARTU
KELUARGA dan atau KTP ini, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya sendiri, dan tidak akan menuntut pihak
manapun (Any impacts that arise in the future due to discrepancies in the data between this BIRTH CERTIFICATE
and/or FAMILY CARD and or IDENTITY CARD, are entirely my own responsibility, and will not be used to sue any
party).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat (Thus, I make this statement
truthfully and in good health).
 Mengetahui, _, _ / _ / 20_
(Acknowledged by)

(Materai Rp 10.000,-)

_ _ _
(Nama Orang tua / Wali) (Nama Mahasiswa)
(Parents / Guardian’s Name) (Student’s Name)