LEMBAR INFORMASI MEDIS

Isilah data berikut dengan lengkap dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

A. DATA PRIMER PESERTA

Nama Lengkap Faisal Maulana Ibrahim
Nama Panggilan Faisal
Alamat Jl. Pondok Jati G – 13 Sidoarjo
Tempat & Tgl. Lahir Sidoarjo 03 Agustus 1999
Jabatan / Group Management Trainee
Jenis Kelamin X Pria ◻ Wanita
Tinggi Badan 173 Cm
Berat Badan 69 Kg
Golongan Darah X O ◻ A ◻ B ◻ AB

B. INFORMASI MEDIS
Pihak yang harus dihubungi untuk kepentingan konfirmasi data medis pada saat penanganan PPPK :
Nama (Anggota Keluarga) Didik Suskiyanto No. HP 08123268000 No. Telpon
Nama (Dokter Pribadi) No. HP No. Telpon

C.CATATAN MEDIS
1. Apakah Anda sedang dalam perawatan/pemulihan dari suatu penyakit atau kecelakaan?
Jika Ya!, mohon tuliskan Daftar Medikasi yang sedang Anda gunakan :
A. C.
B. D.

2. Bila Anda pernah mengalami dirawat di rumah sakit dalam 3 tahun terakhir, mohon tulis di bawah ini:
Tanggal/Tahun Nama Rumah Sakit Jenis Perawatan

A.

B.

C.

3. Bila Anda sekarang atau dahulu pernah mengalami salah satu kejadian di bawah, mohon tandai □ dan beri
garis bawah pada masalahnya. Jika Anda tidak sedang atau pernah mengalami penyakit atau kondisi di
bawah ini, silahkan Anda kosongkan saja pertanyaan informasi no: 3 ini.
□ Hamil (Usia Kehamilan …… Bulan & …… Hari).
□ Hilang Kesadaran, sering Pusing, Migrain.
□ Cedera pada : Otot, Tulang, Tulang Punggung/Belakang, Siku, Pergelangan Tangan.
□ Phobia pada : Ketinggian, Dalam Ruangan Sempit, Tempat Gelap, Keramaian, Air.
□ Rangkaian Depresi, Kecemasan, Histeria.
□ Sakit di Dada, Sesak Nafas, Penyakit Jantung.
□ Darah Tinggi, Darah Rendah.
□ Sakit pada : Mata, Telinga, Hidung, Tenggorokan, Sinus.
□ Batuk Kronis, Bronkitis, Asma, Batuk Berdarah, TBC.
□ Reaksi pada Gigitan Lebah, Nyamuk, Serangga.
□ Sensitif atau Alergi pada : Suntikan Anti Tetanus, Penicillin.
□ Diare Akut, Sakit Perut yang berkelanjutan, Muntaber, Sakit pada Usus, Maag.
□ Kram Menstruasi, masalah menstruasi lain.
□ Kadar Gula Rendah, Kadar Gula Tinggi, Sering Buang Air Kecil, Masalah dengan Pembuangan.
□ Memiliki pola makan tertentu : Diabetik, Kolesterol Rendah, Kolesterol Tinggi, Vegetarian.

Untuk informasi medis khusus yang tidak tercantum dalam pertanyaan di atas mohon untuk ditulis pada
halaman kosong di bawah lembar ini. Terima Kasih.
Sidoarjo , 09 Juni 2023
Hormat Saya,

(Faisal Maulana Ibrahim)