FORM OBSERVASI DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN

F3
OBSERVER : PPI
 
TANGGAL : UNIT
   

DEKONTAMINASI PERALATAN
PELUANG
NO INDIKASI YANG HARUS
    DILAKUKAN TIDAK
DILAKUKAN KET
DALAM 1 DILAKUKAN
KEGIATAN
YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6
1 Tindakan Pre-cleaning
a. Critical
b. Semi critical        
2 Tindakan cleaning (cuci
bersih dan tiriskan)        
3 Sterilisasi (alat critical)
       
4 Desinfeksi
a. DTT (desinfeksi tingkat
tinggi
b. DTR (desinfeksi tingkat
rendah)

  TOTAL        

Dekontaminasi Peralatan = Total Kolom 4

X 100%
Perawatan Pasien Total Kolom 3

Petugas yang dioberservasi Petugas PPI

( ..........................................) ( ........................................)