1.

Sejarah dokumentasi keperawatan

Dokumentasi keperawatan yang berkualitas tinggi sangat penting untuk kualitas dan
kontinuitas asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan komunikasi
yang efektif antara profesional perawatan kesehatan yang membuatnya penting untuk
keselamatan pasien.
Pada awalnya dokumentasi keperawatan dilakukan secara tertulis, tetapi banyak
kekurangan dari dokumentasi keperawatan secara tertulis (Paper Based Documentation),
seperti membutuhkan cukup banyak waktu untuk mengisi formulir dan mencari dokumentasi
yang sudah ada di tempat yang luas dikarenakan penyimpanan dokumentasi keperawatan
membutuhkan tempat yang luas, mengeluarkan biaya berlebih dan rentan hilang (Hadi, 2011
dalam Wulandari dan Handayani, 2019).
Selain menggunakan dokumentasi keperawatan secara tertulis, dokumentasi dapat
dilakukan menggunakan perangkat elektronik. Indonesia sendiri dokumentasi menggunakan
prangkat elektronik sudah ada sejak tahun 2000-an, akan tetapi saat ini masih banyak yang
mendokumentasikannya secara tertulis
2. Pengertian dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan semua catatan proses keperawatan yang telah
dilakukan baik itu tertulis mapun elektronik. Dokumentasi keperawatan dibuat oleh perawat
yang melakukan proses keperawatan kepada pasien, meliputi pengkajian, diagnosa,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Semua proses keperawatan yang dilakukan
perawat akan tercermin dalam dokumentasi yang dibuatnya.
3. Tujuan dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan memiliki tujuan yaitu membuat catatan kesehatan yang berasal
dari pengalaman yang dimiliki klien terhadap sistem kesehatan atau perawatan. Dokumentasi
ini menunjukkan apa saja yang telah dilakukan perawat kepada pasien, dan membuat catatan
perawatan atau kesehatan pasien, Selain itu tujuan dari dokumentasi keperawatan adalah
membentuk komunikasi diantara tim-tim Kesehatan, memberikan perawatan yang
berkelanjutan, professional accountability, legal, quality assurance, funding and resource,
dan research.
4. Komponen dokumentasi keperawatan
Dokumentasi keperawatan memiliki komponennya sendiri, antara lain
1) Pengkajian, pengkajian bertujuan untuk mengumpulkan data dan informasi dari pasien
sehingga perawat dapat mengenali dan mengidentifikasi masalah-masalah kesehatan dan
kebutuhan pasien
2) Diagnosis, diagnosis merupakan pernyataan yang berasal dari pasien yang bersifat nyata
maupun bersifat potensial
3) Rencana keperawatan, rencana keperawatan merupakan tindakan-tindakan yang telah
disiapkan dan akan diberikan kepada pasien untuk memecahkan atau memperbaiki
masalah-masalah kesehatan yang ada. Rencana keperawatan ini sendiri terdiri atas
tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan
 4) Pelaksanaan tindakan, pelaksanaan tindakan dilakukan sesuai dengan rencana yang telah
ditentukan dengan tujuan mengoptimalkan kebutuhan pasien. Pelaksanaan tindakan
disesuaikan dengan prioritas masalah yang ada.
5) Evaluasi, Evaluasi merupakan suatu proses dari peninjauan ulang rencana keperawatan
untuk mencapai tujuan. Evaluasi ini meliputi subyek, obyek, assessment, dan rencana
tindakan.
6) Tanda Tangan & Nama Terang Perawat, nama terang & tanda tangan perawat harus
tercantum pada kolom yang tersedia sebagai bukti legal dan bentuk pertanggungjawaban
perawat atas tindakan yang dilakukan
7) Catatan Keperawatan, catatan keperawatan harus diisi dengan lengkap dan jelas setelah
memberikan tindakan keperawatan
8) Catatan Pasien Pulang atau Meninggal Dunia, catatan ini disesuaikan dengan keadaan
pasien pada saat itu, catatan ini harus diisi dengan rinci meliputi keadaan pasien dan
masalah keperawatannya
9) Resume Keperawatan, resume keperawatan diisi setelah keluarnya pernyataan boleh
tidaknya pasien untuk pulang, pernyataan kematian pasien yang ditulis dengan singkar
dan jelas sesuai dengan asuhan keperawatan yang diberikan
5. Aspek legal dan etik dalam pendokumentasian
Aspek legal adalah kelayakan yang mempermasalahkan kebenaran tindakaan dilihat dari
hukum yang berlaku. Dalam dokumentasi keperawatan aspek legal adalah bukti tertulis setiap
tindakan yang telah dilakukan dalam bentuk asuhan keperawatan kepada pasien.
Dokumentasi keperawatan memiliki aspek hukum, omunikasi, Pendidikan, jaminan mutu,
keuangan, penelitian, dan akreditasi (Clarke, 2014). Aspek legal dokumentasi keperawatan
tercantum dalam pasal 54 ayat 1 dan 2, pasal 54 ayat 1, Keputusan Menteri Kesehatan :
KepMenkes No. 1239/Meskes/SK/XI/2001, pasal 16 dan pasal 23
6. Prinsip pendokumentasian
Dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan, perlu diperhatikan hal-hal berikut
1) Dokumentasi merupakan bagian integral dalam pemberian asuhan keperawatan
2) Praktik dalam dokumentasi memiliki sifat konsisten
3) Praktik dokumentasi memiliki formatnya tersendiri
4) Dokumentasi dibuat oleh seseorang yang melakukan tindakan atau yang mengobservasi
pasien secara langsung
5) Dokumentasi keperawatan dibuat segera setelah tindakan selesai dilakukan
6) Dokumentasi dibuat secara kronologis
7) Dokumentasi ditulis singkat dan menggunakan istilah yang umum diketahui dan seragam
8) Tertulis dalam dokumentasi : jam, tanggal, tanda tangan dan inisial penulsi
9) Dokumentasi bersifat akurat, lengkap, benar, jelas, ringkas, ditulis dengan tinta dan dapat
dibaca
10) Dokumentasi bersifat rahasia
7. Standar pendokumentasian
Standar pendokumentasian adalah suatu pernyataan terkait kualitas dan kuantitas yang
dipertimbangkan dalam situasi tertentu yang akan memberikan informasi bahwasanya
 dokumentaasi terdapat ukuran untuk mempertimbangkan kualitasnya. Standar tersebut dibagi
menjadi 6 standar (Murr, 2008), yaitu
1) Standar I berupa pengkajian keperawatan
2) Standar II berupa diagnose keperawatan
3) Standar III berupa perencanaan keperawatan
4) Standar IV berupa Implementasi/tindakan keperawatan
5) Standar V berupa evaluasi keperawatan
6) Standar VI berupa dokumentasi asuhan keperawatan
8. Pedoman pencatatan yang relevan dengan hukumiaya
Menurut Potter & Perry (1994) pedoman atau panduan dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan adalah sebagai berikut
1) Tidak diperbolehkan menghapus catatan yang telah dilakukan menggunakan cairan
penghapus atau mencoret-coret kata yang salah. Hal yang benar dilakukan adalah dengan
membuat garis lurus pada kata yang salah, usahakan kata yang salah tersebut tetap bisa
dibaca
2) Tidak diperbolehkan mencatat komentar negatif yang bersifat mengkritik
3) Koreksi kesalahan penulisan sesegera mungkin
4) Kesalahan yang tidak segera diperbaiki akan mempengaruhi tindakan yang akan
dilakukan selanjutnya
5) Catatan harus bersifat akurat, valid dan reliabel. Catatan juga harus sesuai dengan fakta
yang ada, tidak diperbolehkan mencatat spekulasi-spekulasi berdasarkan pemikiran
pribadi
6) Jangan biarkan terdapat bagian yang kosong pada dokumentasi keperawatan, hal ini
bertujuan agar orang lain tidak menambah informasi-informasi yang tidak benar pada
bagian yang kosong tersebut
7) Semua pencatatan tertulis menggunakan tinta dan dapat dibaca
8) Jangan menulis untuk orang lain, tulis catatan untuk diri sendiri, karena perawat yang
menulis bertanggunggugat atas apa yang telah ditulisnya
9) Hindarilah pemakaian istilah yang tidak umum digunakan
10) Mulai pencatatan dokumentasi dengan tanggal dan waktu, serta akhirilah dokumentasi
dengan tanda tangan dan nama jelas