Data Kesehatan untuk Pemberian Vaksin Covid-19

(Nanti akan di input Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan)

Nama : Tasim
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS BANGODUA
YA TIDAK
Data Riwayat Kesehatan
Pernah Positif COVID-19 V
Hipertensi V
Diabetes Melitus V
Penyakit Imunologi V
Penyakit Jantung V
PPOK V
Kanker V
Penyakit Kronis Lainnya Sebutkan V

Keadaan Saat Ini

Hamil V
Menyusui V
 
INFORMASI KONTAK 
ALAMAT EMAIL : mrtasim054@gmail.com 
NOMOR TELEPON : +62813-2147-5007 
INFORMASI KONTAK DARURAT 
NAMA KONTAK : Muhamad Arif Praja 
No Telepon : 083107578881 
HUBUNGAN :   
  ORANGTUA    SAUDARA 

  SUAMI/ ISTRI     LAINNYA 

V  ANAK      

​(ceklis salah satu)  

 
 
Data Kesehatan untuk Pemberian Vaksin Covid-19
(Nanti akan di input Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan)
Nama :
Unit kerja :
YA TIDAK
Data Riwayat Kesehatan
Pernah Positif COVID-19
Hipertensi
Diabetes Melitus
Penyakit Imunologi
Penyakit Jantung
PPOK
Kanker
Penyakit Kronis Lainnya Sebutkan

Keadaan Saat Ini

Hamil
Menyusui
 
INFORMASI KONTAK 
ALAMAT EMAIL :  
NOMOR TELEPON : 
INFORMASI KONTAK DARURAT 
NAMA KONTAK : No Telepon:  
HUBUNGAN :   
  ORANGTUA    SAUDARA 
   SUAMI/ ISTRI     LAINNYA 
  ANAK      

​(ceklis salah satu)