PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PRONOJIWO
Jl. Raya Pronojiwo Telp. 590017 E-mail:pkmpronojiwo@gmail.com
PRONOJIWO 67374
NOMOR : 900/ /427.52.04/2023
LEMBAR KE :1

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Rapat – rapat Koordinasi dan

Konsultasi dalam daerah
2. Nama/NIP Pegawai yang mengadakan «Nama»
:
perjalanan dinas «NIP»
3. Pangkat & Jabatan
a. Pangkat dan golongan : a. «Jabatan»
b. Jabatan / Instansi : b. «Jabatan_Petugas»
4. Perjalanan dinas yang dilaksanakan : Dari : «Dari»
Ke : «Ke»
Dengan menggunakan kendaraan :
Roda 2
5. Perjalanan dinas yang direncanakan : A. Selama «Durasi»
Dari tanggal : «Tgl_keg»
s/d tanggal : «sd»
B. Dengan Lumpsum biaya Rp.,-
6. Maksud mengadakan perjalanan : «Tujuan»
7. Perhitungan biaya perjalanan : a. Atas beban :
a. Instansi/PD/Unit Kerja (102.01.2.10)Peningkatan
b. Kode Rekening Pelayanan BLUD
b. Kode Rekening : 5.1.02.99.99.999
8. Keterangan

Dikeluarkan di : «dikeluarkan_di»
Pada Tanggal : «tanggal»

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

dr. MIFTACHUL ULUM

NIP. 19671008 200501 1 010
 NOMOR : 900/ /427.52.04/2023
LEMBAR KE :2
I.Berangkat dari «Dari»
Ke «Ke» «Tgl_keg»

Kepala Puskesmas Pronojiwo

dr. MIFTACHUL ULUM

NIP. 19671008 200501 1 010

II. Tiba di : «Ke» Berangakat : «Ke»

dari
Ke : «Dari» Ke : «Dari»
Pada tanggal : «Tgl_keg» Pada tanggal : «Tgl_keg»
Petugas Petugas

____________________ ____________________
III. Tiba di : «Ke» Tiba dari : «Ke»
Pada tanggal : «Tgl_keg» Ke : «Dari»
Pada tanggal : «Tgl_keg»
IV.Tiba di : «Ke» Tiba dari : «Ke»
Pada tanggal : «Tgl_keg» Ke : «Dari»
Pada tanggal : «Tgl_keg»
V. Tiba di : «Dari» Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : «sd» semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Pronojiwo Pejabat Pembuat Komitmen

dr. MIFTACHUL ULUM dr. MIFTACHUL ULUM

NIP. 19671008 200501 1 010 NIP. 19671008 200501 1 010
VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PRONOJIWO
Jl. Raya Pronojiwo Telp. 590017 E-mail:pkmpronojiwo@gmail.com
PRONOJIWO 67374

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /427.52.04/2023

Dasar :

Berdasarkan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang Nomor «Nomor_surat»

Tanggal «Tgl_surat» Tentang «Tujuan»

MEMERINTAHKAN :
1. Nama : «Nama»
2. Pangkat/ Gol : «Jabatan»
3. NIP. : «NIP»
4. Jabatan : «Jabatan_Petugas»

Untuk :
Menghadiri Undangan «Tujuan» Hari «Hari» Tanggal «Tgl_keg», di «Ke»

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk di laksanakan dengan sebaik-
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : «Dikeluarkan_di»
Pada Tanggal : «tanggal»

Kepala Puskesmas Pronojiwo

dr. MIFTACHUL ULUM

NIP. 19671008 200501 1 010

Tembusan :

1. Kepala TU
2. Pengadministrasi Kepegawaian
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PRONOJIWO
Jl. Raya Pronojiwo Telp. 590017 E-mail:pkmpronojiwo@gmail.com
PRONOJIWO 67374
1. Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Tahun 2023

2. Tanggal Kunjungan : «Tgl_keg»

3. Tujuan : «Ke»

4. Kegiatan : «Tujuan»

5. Hasil Kegiatan :

Dikeluarkan di : «dikeluarkan_di»
Mengetahui, Pada Tanggal : «tanggal»
Kepala Puskesmas Pronojiwo Pelapor :

dr. MIFTACHUL ULUM «Nama»

NIP. 19671008 200501 1 010 «NIP»