SHORT NUTRITIONAL ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (SNAQ)

Nama : Usia :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Tanggal Masuk RS : Tanggal Skrining

1. Apakah terjadi penurunan BB tidak diinginkan ? Jika ya : a. Tidak (Skor 0)

>6 Kg dalam 6 bulan terakhir b. Skor 3
>3 Kg dalam 1 bulan terakhir c. Skor 2
2. Apakah terjadi penurunan nafsu makan dalam 1 bulan a. Tidak (Skor 0)
terakhir ? b. Ya (Skor 1)
3. Apakah Anda mengkonsumsi suplemen/makanan a. Tidak (Skor 0)
parenteral/tube feeding dalam 1 bulan terakhir ? b. Ya (Skor 1)
Total Skor Skrining SNAQ (Short Nutritional Assessment
Questionnaire)
Skor <2 : Gizi baik
Skor ≥2 tetapi <3 : Gizi agak kurang
Skor ≥3 : Malnutrisi parah