PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0 TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 050540-005105-20191121-005721 Halaman ke-1 dari 2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BANDUNG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 082548
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 21-11-2019

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 01.001.743.2-057.000 5. NPWP : 31.234.900.4-423.000
2. Nama : KEWALRAM INDONESIA 6. Nama : PT. SIYARAMA TEXTILE MACHINERY AND PART
3. Alamat : JALAN RAYA RANCAEKEK KM. 25, DESA SUKADANA, 7. Alamat : JL. DR SETIABUDI NO. 84 LANTAI 2 BANDUNG
KECAMATAN CIMANGGUNG, KABUPATEN SUMEDANG,
JAWA BARAT
4. No izin TPB : 2787/KM.4/2017

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : Tgl. 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : S025894 Tgl. 16-08-2019 Tgl.
10. Faktur : 0700061973017665 Tgl. 19-11-2019 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Pajak Tgl.

DATA PENGANGKUTAN
13. Jenis Sarana Pengangkut Darat : RODA EMPAT 14. No Polisi : -

DATA PERDAGANGAN
15. Harga Penyerahan : Rp 680.000,00

DATA PENGEMAS
16. Jenis Kemasan : Package 18. Jumlah Kemasan : 1
17. Merek Kemasan :

DATA BARANG
19. Volume (m3) : 0,0000 20. Berat Kotor (Kg) : 15,0000 21. Berat Bersih (Kg) : 10,0000

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : SMCML3MC0797 - 200,0000 680.000,00
- PISAU SABIT MATA SATU, Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi PCE (PIECE)
lain: -
- 10,0000
- 0,0000
G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SUMEDANG, 21 NOVEMBER 2019

Nama :
NIP : IMAS KOMALASARI
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 050540-005105-20191121-005721 Halaman ke-2 dari 2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BANDUNG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 082548
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 21-11-2019

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 SURAT JALAN 266 19-11-2019

2 KONTRAK S025894 16-08-2019
3 FAKTUR PAJAK 0700061973017665 19-11-2019

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

SUMEDANG, 21 NOVEMBER 2019

IMAS KOMALASARI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang