CHECKLIST AUDIT

SMK3L

4.1 Persyaratan Umum

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 1
 NO URAIAN OBYEKTIF
a) Badan usaha telah menetapkan,
mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan secara terus menerus
memperbaiki SMMK3L sesuai dengan
persyaratan standar ISO 9001, ISO 14001 &
ISO 45001. Badan usaha harus menetukan
dan mendokumentasikan ruang lingkup
penerapan dari SMMK3L tersebut

Kebijakan MK3L
a) Apakah terdapat kebijakan MK3L tertulis dari
Pimpinan Puncak, bertanggal, dan memiliki
tujuan-tujuan MK3L yang jelas?
Bukti objektif :
Kebijakan MK3L yang tertulis dan bertanggal

b) Apakah kebijakan ditandatangani oleh Pimpinan

Puncak ?
Bukti objektif :
Kebijakan ditandatangani oleh Pimpinan Puncak

c) Kebijakan disusun melalui proses konsultasi

antara Wakil Tenaga Kerja dan Pimpinan Badan
Usaha ?
Bukti obyektif :
• Daftar hadir rapat pembahasan kebijakan
MK3L

d) Kebijakan telah dikomunikasikan kepada seluruh

tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan dan
pemasok melalui cara yang tepat.
Bukti objektif :
• Observasi ke semua unit (kantor dan
ruangan) bahwa pigura kebijakan MK3L
telah terpasang
• Catatan/daftar hadir sosialisasi ke karyawan
• Kebijakan MK3L terpasang di pos security
(utk tamu)
• Disampaikan melalui briefing bagi tenaga
outsourcing/magang
• Wawancara sampling dengan salah satu
karyawan dengan menanyakan apakah
mereka tahu tentang kebijakan MK3L?

e) Apakah diperlukan kebijakan khusus, apabila

diperlukan apakah telah disusun dan
disosialisasikan ?
Bukti obyektif :
• Catatan risalah kebijakan khusus

f) Apakah kebijakan MK3L dan kebijakan khusus

lainnya telah ditinjau ulang?
Bukti obyektif :
• Catatan Rapat Tinjauan Manajemen

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 2

Perencanaan
Perencanaan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Resiko
a) Apakah telah dilakukan identifikasi bahaya &
penilaian risiko pada setiap proses kerja?
Bukti obyektif :
• Form identifikasi bahaya dan penilaian risiko
• Prosedur tertulis
• Petugas yang menilai

b) Apakah telah ada kegiatan identifikasi bahaya

dan penilaian risiko ? Apabila telah dilakukan
apakah kegiatan tersebut melalui upaya
pengendalian ? Apakah ada kegiatan tinjauan
ulang terhadap hasil pengendalian yang telah
dilakukan ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis mengenai identifikasi
bahaya dan penilaian risiko
• Form identifikasi bahaya dan penilaian risiko
• Petugas yang ditunjuk
• Hasil identifikasi bahaya dan penilaian risiko
• Hasil tinjauan ulang terhadap langkah
pengendalian yang telah dilakukan

c) Apakah terdapat Prosedur Tanggap Darurat

yang telah mengidentifikasikan seluruh keadaan
darurat yang mungkin terjadi ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis

d) Apakah telah dilakukan identifikasi bahaya dan

penilaian risiko pada saat melakukan
penanganan secara manual dan mekanis ?
Apakah petugas yang menangani telah
mendapatkan pelatihan (berkompeten) ?
Bukti obyektif :
• Form identifikasi bahaya dan penilaian risiko

e) Apakah Badan Usaha telah menerapkan dan

meninjau ulang cara pengendalian resiko yang
berhubungan dengan penanganan manual dan
mekanis ?
Bukti obyektif :
• Lihat penerapannya di lapangan

Persyaratan Hukum dan Persyaratan Lainnya

a) Apakah telah terdapat prosedur terdokumentasi
mengenai identifikasi, pengumpulan,
pengarsipan dan pemeliharaan Catatan MK3L ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 3

 b) Bagaimana undang-undang, peraturan, standar
dan pedoman teknis yang relevan dipelihara dan
mudah di dapat pada tempat yang sesuai ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Daftar peraturan perundangan MK3L yang
dimiliki

Sasaran dan Program

a) Apakah telah dibuat Sasaran MK3L Badan
Usaha yang telah memasukan langkah
pengendalian risiko?
Bukti obyektif :
• Rencana kerja MK3L Badan Usaha
• Unsur-unsur pengendalian risiko
• Terdapat tujuan MK3L yang dapat diukur,
prioritas (waktu) dan Sumber Daya dalam
rencana tersebut

b) Apakah telah dibuat Program MK3L Badan

Usaha yang telah memasukan langkah
pengendalian risiko?
Bukti obyektif :
• Rencana kerja MK3L Badan Usaha
• Unsur-unsur pengendalian risiko
• Terdapat tujuan MK3L yang dapat diukur,
prioritas (waktu) dan Sumber Daya dalam
rencana tersebut

Penerapan dan Operasi

Struktur dan Tanggung Jawab
a) Apakah terdapat uraian tanggung jawab MK3L
seluruh bidang/bagian di dalam Badan Usaha?
Bukti Obyektif :
• Lihat pada Manual SMMK3L Badan Usaha,
bagian tanggung jawab MK3L

b) Apakah Badan Usaha pernah mendapatkan

saran-saran dari ahli MK3L yang berasal dari
dalam maupun luar Badan Usaha?
Bukti Obyektif :
• Laporan saran-saran MK3L dari pihak seperti
dinas tenaga kerja setempat/konsultan
MK3L/dll.

c) Apakah sudah terdapat petugas keadaan darurat

yang telah dilatih dan diberi tanda pengenal?
Bukti Obyektif :
• Tanda khusus petugas darurat (helm, badge,
dll)
• Wawancara dengan salah satu petugas
• Dokumen pelatihan tim darurat

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 4

 d) Apakah laporan Kinerja MK3L Badan Usaha
telah disusun ?
Bukti Obyektif :
• Indikator kinerja Badan Usaha
• Laporan kinerja MK3L Badan Usaha

e) Siapa yang bertanggung jawab untuk mengawasi

tenaga kerja di tempat kerja?
Apakah sudah ada dalam uraian tanggung jawab
personil tenaga kerja tempat kerja tersebut?
Bukti Obyektif :
• Surat Penugasan
• Uraian tangung jawab personil

f) Siapa yang bertanggung jawab untuk

memelihara dan mendistribusikan informasi
peraturan perundangan MK3L yang terbaru?
Apakah sudah ada dalam uraian tanggung jawab
personil tersebut?
Bukti Obyektif :
• Surat Penugasan
• Uraian tangung jawab personil

g) Bagaimana pengurus menjamin dilaksanakannya

SMMK3L di tempat kerja ?
Bukti Objektif :
• Keterlibatan manajemen dalam tinjauan
manajemen, inspeksi atau rapat-rapat MK3L
lainnya.

h) Apakah P2MK3L sudah dibentuk dan disahkan

sesuai dengan peraturan perundangan ?
Bukti Obyektif :
• Lihat surat pengesahan P2MK3L
perusahaan
• Struktur organisasi P2MK3L

i) Siapa Ketua dan Sekretaris P2MK3L? Apakah

ketua P2MK3L adalah pimpinan tertinggi dan
sekretaris adalah Ahli MK3L?
Bukti Obyektif :
• Struktur organisasi P2MK3L
• Ketua ialah Manajemen Puncak
• Sekretaris P2MK3L adalah Ahli MK3L
Konstruksi

j) Bagaimana P2MK3L melakukan kegiatannya ?

Apakah rutin (minimal sebulan sekali) ?
Bukti obyektif :
• Lihat dokumen hasil rapat P2MK3L bulanan
• Lihat daftar hadir kegiatan rapat P2MK3L
• Laporan kegiatan ke Depnaker (minimal tiga
bulan sekali)
• Apakah ada program kerja tahunan P2MK3L

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 5

 k) Apakah hasil rapat dan kegiatan P2MK3L
disebarluaskan di tempat kerja (tiap unit dapat
salinannya ?)
Bukti obyektif :
• Cek ke unit auditee (anggota P2MK3L)
apakah ada dokumen salinan risalah rapat
P2MK3L ?
l) Apakah dibuat Laporan Kegiatn MK3L yang
disampaikan ke Dinas Naker setempat?
Bukti Obyektif :
• Dokumen Laporan Kegiatan MK3L
Konstruksi
• Bukti Pengiriman ke Disnaker terdekat

Pelatihan, Kepedulian dan Kompetensi

a) Apakah telah dilakukan analisis kebutuhan
pelatihan (TNA) yang meliputi pelatihan
mengenai MK3L Konstruksi?
Bukti obyektif :
• Contoh TNA
• Prosedur pelatihan

b) Apakah telah disusun rencana pelatihan MK3L

untuk semua tingkatan di Badan Usaha? Apakah
pelatihan yang dilakukan mempertimbangkan
perbedaan tingkat kemampuan dan keahlian ?
Bukti obyektif :
• Rencana pelatihan

c) Siapa yang memberikan pelatihan ? (Apakah

dilakukan oleh orang atau badan yang
mempunyai kemampuan dan pengalaman yang
memadai serta diakreditasi menurut peraturan
perundangan yang berlaku ?)
Bukti obyektif :
• Penunjukan sebagai PJMK3L ( Perusahaan
Jasa MK3L)
• Detil CV dari pengajarnya

d) Apakah tersedia fasilitas yang memadai untuk

mengadakan pelatihan yang efektif ?
Bukti obyektif :
• Observasi di lapangan (ruang kelas beserta
sarananya)

e) Bagaimana dan dimana catatan pelatihan

didokumentasikan ?
Bukti obyektif :
• Lihat kumpulan dokumen pelatihan seperti
daftar hadir, sertifikat, foto, dll.

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 6

 f) Apakah setiap selesai pelatihan, dilakukan
evaluasi untuk menjamin peningkatan secara
berkala ?
Bukti obyektif :
• Form evaluasi pelatihan
• Prosedur terdokumentasi
• Hasil evaluasi pelatihan personil yang sudah
ikut pelatihan

g) Apakah telah dilakukan tinjauan terhadap

program pelatihan MK3L ?
Bukti obyektif :
• Hasil tinjauan ulang pelatihan MK3L

h) Apakah manajemen Badan Usaha telah

mendapatkan pelatihan mengenai kewajiban
hukum dan prinsip-prinsip MK3L ?
Bukti obyektif :
• TNA/materi pelatihan
• Catatan pelatihan MK3L untuk manajemen
Badan Usaha

i) Apakah Manajemen dan Supervisor telah

mendapatkan pelatihan MK3L yang sesuai
dengan peran dan tanggung jawabnya ?
Bukti obyektif :
• TNA/Materi pelatihan
• Catatan pelatihan manajemen Badan Usaha

j) Apakah pelatihan telah diberikan bagi karyawan

yang baru atau dipindahkan dari satu bagian ke
bagian yang lain ?
Bukti obyektif :
• TNA/program pelatihan
• Catatan pelatihan

k) Apabila terdapat perubahan sarana produksi dan

apakah karyawan yang bertugas di bagian
tersebut mendapatkan pelatihan yang sesuai ?
Bukti obyektif :
• Catatan perubahan sarana produksi
• Prosedur sarana produksi baru
• Rencana pelatihan

l) Apakah telah direncanakan pelatihan

penyegaran bagi jenis-jenis pelatihan tertentu ?
Bukti obyektif :
• Catatan pelatihan
• Rencana pelatihan

m) Apakah semua karyawan telah menerima

program pengenalan ? Apabila sudah, apakah
MK3L sudah dimasukan sebagai salah satu
materi pengenalan ?
Bukti obyektif :
• Catatan pelatihan/sosialisasi MK3L

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 7

 o) Apakah telah ada sistem untuk menjamin lisensi
atau kualifikasi sesuai dengan peraturan
perundangan untuk melaksanakan tugas khusus,
melaksanakan pekerjaan atau mengoperasikan
peralatan ? contoh : sertifikat operator boiler,
operator crane, forklift, dll.
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Daftar karyawan yang membutuhkan lisensi
• Daftar sertifikat utk operator
• Photocopy SIO operator/Ahli

Konsultasi dan Komunikasi

a) Apakah ada kegiatan konsultasi terhadap
perubahan-perubahan yang mempunyai
implikasi terhadap MK3L ?
Bukti Obyektif :
• Lihat Prosedur Konsultasi MK3L
• Cek ke unit auditee adakah catatan rapat
konsultasi ?
• Jika ada,cek kapan, dimana, siapa saja yang
hadir di rapat tsb ?

b) P2MK3L melaporkan kegiatannya secara teratur

sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
Bukti Obyektif :
• Buku Laporan P2MK3L

c) Apabila diperlukan, dibentuk kelompok-kelompok

kerja dan dipilih dari wakil-wakil tenaga kerja
yang ditunjuk sebagai penanggungjawab
keselamatan dan kesehatan kerja di tempat
kerjanya dan kepadanya diberikan pelatihan
yang sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku.
Bukti Obyektif :
• Daftar Kelompok Kerja
• Daftar Hadir Pertemuan/Pelatihan

d) Apabila kelompok-kelompok kerja telah

terbentuk, maka tenaga kerja diberi informasi
tentang struktur kelompok kerja tersebut.
Bukti Obyektif :
• Struktur Organisasi Kelompok Kerja

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 8

 e) Bagaimana informasi tentang kegiatan MK3L
disebarluaskan ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis
• Metode yang sistematis
• Implementasi di lapangan, misalnya
penempelan dipapan pengumuman,
sosialisasi, dll.

f) Apakah catatan informasi MK3L dipelihara dan

disediakan untuk tenaga kerja dan orang lain
yang datang di tempat kerja ?
Bukti obyektif :
• Metode yang sistematis
• Prosedur tertulis
• Implementasi berupa sebagai contoh brosur,
buletin, dll

g) Apakah brieifing telah dilakukan (taklimat)

terhadap tamu atau mitra kerja yang masuk ke
lingkungan perusahaan ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Catatan kegiatan sosialisasi kepada mitra
kerja

Dokumentasi
a) Apakah terdapat Manual SMMK3L ? Apabila ada
dalam manual tersebut terdapat :
• Kebijakan ?
• Tujuan ?
• Rencana/Program ?
• Daftar Prosedur MK3L ?
Bukti Obyektif :
• Dokumen Manual SMMK3L
• Isi dokumen sesuai persyaratan SMMK3L

b) Apakah diperlukan Manual khusus yang

berkaitan dengan produk, proses, atau tempat
kerja tertentu?
Bukti obyektif :
• Manual khusus berkaitan dengan suatu
proses, produk tertentu

c) Bagaimana Manual SMMK3L disebarluaskan di

dalam perusahaan ? apakah mudah didapat oleh
semua tenaga kerja ?
Bukti obyektif :
• Daftar distribusi Manual SMMK3L
• Observasi ke salah satu tempat
• Wawancara dengan salah satu tenaga kerja

Pengendalian Dokumen dan Data

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 9

 a) Apakah dokumen MK3L yang di susun telah
memiliki identitas status, wewenang, tanggal
pengeluaran dan tanggal modifikasi ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis yang mengatur format
prosedur
• Setiap prosedur memiliki status, wewenang,
tanggal pengeluaran & tanggal modifikasi

b) Bagaimana pendistribusian dokumen MK3L

kepada penerima dokumen ? Apakah edisi
terbaru ?
Bukti obyektif :
• Daftar distribusi
• Verifikas ke bagian-bagian
• Metode revisi dokumen
• Berita acara penyerahan dokumen
• Prosedur tertulis
c) Bagaimana menangani dokumen-dokumen
usang yang sudah tidak terpakai lagi ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis
• Contoh dokumen usang untuk keperluan
khusus
d) Bagaimana cara membuat dan menyetujui
perubahan terhadap dokumen MK3L ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis
• Form perubahan dokumen MK3L yang berisi
alasan perubahan
• Daftar dokumen (Master List) mencantumkan
status revisi, nomor dokumen, lokasi, dll
• Contoh dokumen MK3L yang memiliki
identitas status,
• Contoh dokumen MK3L yang telah diubah

Pengendalian Operasional
a) Bagaimana Badan Usaha mengatur kegiatan-
kegiatan yang berisiko tinggi ? apakah ada
sistem ijin kerja ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis mengenai ijin kerja
• Form ijin kerja
• Pengisian form ijin kerja
• Penerapan di lapangan

b) Apakah telah disusun prosedur atau instruksi

kerja terhadap kegiatan-kegiatan yang dinilai
tinggi risikonya ?
Bukti obyektif :
• Hasil identifikasi bahaya dan penilaian risiko
• Prosedur atau instruksi kerja

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 10

 c) Apakah dalam menyusun atau melakukan
modifikasi terhadap prosedur kerja atau instruksi
kerja mengacu kepada suatu standar atau
peraturan ?
Bukti obyektif :
• Dalam format prosedur dicantumkan disalah
satu bagiannya point referensi

d) Apakah prosedur dan instruksi kerja dibuat oleh

petugas yang berkompeten yaitu tenaga kerja
yang dipersyaratkan untuk melakukan tugas ?
Bukti obyektif :
• Tanda tangan personil di kolom pembuat
prosedur di halaman muka prosedur

e) Apakah APD (Alat Pelindung Diri) telah

disediakan untuk setiap tenaga kerja sesuai
dengan jenis pekerjaannya ? dan apakah APD
tersebut telah memenuhi standar atau peraturan
yang ada ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis
• Form permintaan APD
• Spesifikasi APD  mengacu kepada standar
tertentu ?
• Hasil pengujian APD (bila ada)
• Sertifikasi dari pabrikannya  minta
supliernya

f) Bagaimana Badan Usaha melakukan

pengawasan terhadap tenaga kerjanya ? Apakah
telah ada mekanisme tersendiri ?
Bukti obyektif :
• Peraturan tata tertib MK3L
• Form teguran/SP
•
g) Apakah setiap karyawan telah di awasi sesuai
dengan kemampuan tugas dan tingkat risiko
tugas ?
Bukti obyektif :
• Ada prosedur kerja untuk pengawasan
khusus misalnya pekerjaan yg harus
dilakukan berdua/ditemani pengawas ?

h) Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi

bahaya dan membuat upaya pengendalian ?
Bukti obyektif :
• Laporan sumber bahaya dari pengawas
• Pengawas dilibatkan dalam kegiatan
inspeksi MK3L
• Lihat dalam uraian tugasnya

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 11

 i) Apabila terdapat kecelakaan dan penyakit akibat
kerja, apakah pengawas ikut serta dalam proses
penyelidikan dan pelaporan ?
Bukti obyektif :
• Prosedur penyelidikan dan pelaporan
kecelakaan didalamnya melibatkan
pengawas,
• Form penyelidikan dan pelaporan
kecelakaan terdapat tanda tangan
pengawas (bila perlu)

j) Apakah pengawas ikut serta dalam kegiatan

konsultasi antara pekerja dengan
pengurus/P2MK3L ?
Bukti obyektif :
• Daftar hadir kegiatan konsultasi/
pembahasan masalah MK3L terdapat nama
pengawas dan tanda tangannya.

k) Apakah pada saat menyeleksi dan

menempatkan personil memasukan persyaratan
kesehatan dan tugas tertentu ?
Bukti obyektif :
• Apakah ada prosedur seleksi dan
penempatan personil ?
• Apabila ada apakah persyaratan kesehatan
termasuk di dalamnya ?

l) Apakah pada saat menugaskan suatu pekerjaan

berdasarkan kepada tingkat kemampuan dan
keterampilan yang dimiliki oleh masing-masing
tenaga kerja ?
Bukti obyektif :
• Job Description
• Persyaratan yang harus dipenuhi untuk
jabatan tertentu

m) Apakah perusahaan telah menilai lingkungan

kerja untuk mengetahui daerah yang
memerlukan pembatasan ijin masuk?
Bukti obyektif :
• Implementasi di lapangan (kunci, rambu-
rambu)

n) Apakah sudah tersedia fasilitas-fasilitas yang

memadai di lingkungan kerja ?
Bukti obyektif :
• Implementasi di lapangan (lihat
penerapannya apakah terdapat sarana-
sarana yang diharuskan oleh standar atau
peraturan perundangan) misal untuk kamar
mandi & WC, air bersih untuk minum,
layanan makan (bila ada kantin/catering), dll

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 12

 o) Apakah sudah terdapat rambu-rambu
keselamatan termasuk rambu keadaan darurat di
tempat kerja ?
Bukti obyektif :
• Implementasi di lapangan

p) Apakah terdapat jadual pemeriksaan dan

pemeliharaan terhadap sarana produksi meliputi
peralatan pengamannya ? apabila ada apakah
pemeriksaan dan pemeliharaan tersebut
mengacu kepada peraturan perundangan,
standar atau pedoman teknis lainnya ? kemudian
siapa yang melakukan kegiatan pemeliharaan,
apakah berkompeten ?
Bukti obyektif :
• Prosedur pemeliharaan,
• Jadual pemeliharaan sarana produksi,
• Jadual pemeriksaan sarana produksi,
• Daftar kualifikasi personil pemeliharaan.

q) Dimana catatan-catatan kegiatan pemeliharaan

disimpan dan dipelihara ?
Bukti obyektif :
• Tempat penyimpanan, catatannya

r) Apakah sarana produksi yang harus terdaftar

telah memiliki sertifikat yang berlaku ?
Bukti obyektif :
• Daftar sarana produksi
• Daftar sertifikat sarana produksi
• Apakah diatur lewat prosedur khusus

s) Apabila terdapat suatu sarana produksi di bagian

tertentu yang sedang mengalami kerusakan,
bagaimana cara bagian tersebut mengajukan
pemeliharaan ?
Bukti obyektif :
• Form Work Order atau kartu permintaan
perbaikan
• Prosedur tertulis

t) Apakah terdapat sistem penguncian (lock out

system) dan penandaan (tag system) terhadap
suatu sarana produksi yang sedang diperbaiki ?
Bukti obyektif :
• Contoh Taging
• Contoh peralatan pengunci

u) Apabila suatu sarana produksi yang sedang

dipelihara sudah selesai diperbaiki, apakah
terdapat suatu prosedur yang menyatakan
peralatan tersebut telah selesai dan dapat
dioperasikan kembali ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis
• Pengesahan dalam kartu perbaikan/
pemeliharaan

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 13

 v) Apabila Badan Usaha diberi pelayanan melalui
kontrak apakah terdapat prosedur untuk
mengatur kegiatan tersebut memenuhi
persyaratan MK3L ?
Bukti obyektif :
• Detil dalam kontrak pekerjaan
• Prosedur tertulis
• Evaluasi kontrak

w) Apakah telah disusun suatu prosedur

penanganan bahan yang meliputi metode
pencegahan terhadap tumpahan, kerusakan dan
kebocoran ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi

x) Apakah terdapat prosedur yang dapat menjamin

bahan disimpan dan dipindahkan secara aman ?
selain itu apakah bahan tersebut dikendalikan
untuk memastikan tidak ada bahan yang
kadaluarsa atau rusak masih digunakan ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Metode pengendalian bahan yang dapat
rusak atau kadaluarsa

y) Apakah terdapat prosedur yang menjamin bahan

dibuang secara aman sesuai dengan peraturan
perundangan ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi

z) Apakah terdapat prosedur terdokumentasi

mengenai penyimpanan, penanganan dan
pemindahan bahan-bahan yang berbahaya
sesuai dengan persyaratan peraturan
perundangan, standar atau pedoman yang
berlaku ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi

aa) Apakah bahan-bahan berbahaya yang ada telah

memiliki MSDS (Material Safety Data
Sheet/Lembar Data Keselamatan Bahan) yang
sesuai dengan standar ? selain itu apakah ada
sistem pelabelan pada bahan-bahan yang
berbahaya ?
Bukti obyektif :
• Contoh MSDS

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 14

 ab) Apakah telah dipasang Rambu-Rambu
peringatan bahaya untuk bahan berbahaya yang
ada di tempat kerja ?
Bukti obyektif :
• Contoh rambu-rambu peringatan bahaya
• Standar rambu-rambu peringatan bahaya
untuk bahan-bahan berbahaya

ac) Apakah petugas/personil yang menangani

bahan-bahan berbahaya telah mendapatkan
pelatihan yang sesuai ?
Bukti obyektif :
• TNA (training need analysis)
• Catatan pelatihan

ad) Apakah terdapat prosedur terdokumentasi yang

mempertimbangkan identifikasi bahaya dan
penilaian risiko dalam melakukan kegiatan
perancangan atau perancangan ulang ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis

ae) Apakah prosedur dan instruksi kerja untuk

penggunaan produk, sarana produksi dan proses
telah disusun selama tahap perancangan ?
Bukti obyektif :
• Prosedur dan IK untuk pengoperasian
sarana produksi

af) Siapa yang melakukan verifikasi terhadap hasil

perancangan?
Bukti obyektif :
• Petugas yang ditunjuk
• Hasil verifikasi kegiatan perancangan

ag) Apakah terdapat identifikasi, pendokumentasian,

peninjauan ulang terhadap perubahan dan
modifikasi perancangan yang mempunyai
implikasi terhadap MK3L ?
Bukti obyektif :
• Hasil tinjauan ulang
• Persetujuan dari petugas yang ditunjuk

ah) Apakah terdapat kegiatan memasok barang dan

jasa ? apabila ada apakah terdapat prosedur
tertulis yang mempertimbangkan identifikasi
bahaya dan penilaian risiko pada saat memasok
barang dan jasa dalam suatu kontrak ?
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis
• Hasil identifikasi bahaya dan penilaian risiko
• Catatan tinjauan ulang kontrak

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 15

 ai) Apakah kontrak-kontrak ditinjau ulang sebelum
pelaksanaan pekerjaan ? Dimana kontrak-
kontrak yang telah disimpan tersebut di pelihara
dan didokumentasikan ?
Bukti obyektif :
• Catatan tinjauan ulang kontrak

aj) Apakah terdapat prosedur pembelian yang

terdokumentasi ? Apakah meliputi pemeriksaan
spesifikasi teknik dan informasi MK3L yang lain
sebelum dilakukan kegiatan pembelian.
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis
• Hasil pemeriksaan spesifikasi teknik dan
informasi MK3L lainnya sebelum kegiatan
pembelian
• Spesifikasi teknik dan informasi lain yang
diajukan oleh pemakai

ak) Apakah terdapat kegiatan konsultasi antara

pekerja yang akan terkena dampak dari barang
yang dibeli dengan bagian pembelian ?
Bukti obyektif :
• Hasil konsultasi dalam bentuk risalah rapat
atau form khusus
• Prosedur tertulis

al) Apakah telah ada pertimbangan untuk

mengadakan pelatihan dan penyediaan
peralatan keselamatan sebelum kegiatan
pembelian suatu barang ?
Bukti obyektif :
• Dokumen yang diajukan oleh pemakai
sebelum kegiatan pembelian bersamaan
dengan spesifikasi teknik dan informasi
MK3L lainnya

am) Apakah ada pemeriksaan kesesuaian antara

barang/jasa yang telah dibeli dengan spesifikasi
teknik yang diajukan di awal ?
Bukti obyektif :
• Form verifikasi barang/jasa yang dibeli
• Catatan hasil verifikasi barang/jasa yang
dibeli
• Prosedur tertulis

an) Barang dan jasa yang dipasok pelanggan,

sebelum digunakan terlebih dahulu diidentifikasi
potensi bahaya dan dinilai risikonya.
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis
• Form verifikasi barang/jasa yang dibeli
• Catatan pasokan barang dan jasa
• Hasil identifikasi potensi bahaya dan nilai
resiko bahaya.

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 16

 ao) Produk yang disediakan oleh pelanggan dapat
diidentifikasi-kan dengan jelas.
Bukti Obyektif :
• Daftar produk yang dipasok
• Daftar Barang Bahaya

Kesiagaan dan Tanggap Darurat

a) Apabila prosedur tersebut telah ada, apakah
telah di uji coba oleh personil atau petugas yang
berkompeten dan bagaimana evaluasinya ?
Bukti obyektif :
• Jadual simulasi darurat
• Evaluasi hasil pelatihan
• Foto-foto/video

b) Apakah telah di susun suatu prosedur untuk

melaporkan sumber bahaya yang terjadi di
sekitar lingkungan kerja ? dan apakah prosedur
tersebut diketahui oleh semua karyawan/tenaga
kerja ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Wawancara dengan karyawan
• Contoh laporan bahaya

c) Apakah prosedur keadaan darurat tersebut juga

telah disosialisasikan/dilatihkan kepada
karyawan sesuai dengan tingkat risikonya ?
Bukti obyektif :
• Jadual sosialisasi/latihan
• Hasil latihan

d) Apakah terdapat prosedur terdokumentasi

mengenai pelaporan kecelakaan, penyakit akibat
kerja dan insiden ? dan apakah kecelakaan dan
penyakit akibat kerja yang terjadi dilaporkan
sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Form pelaporan kecelakaan, insiden dan
penyakit akibat kerja,
• Bukti pelaporan ke pihak terkait (misal
disnaker)

e) Apabila telah ditunjuk tim penanganan keadaan

darurat, apakah mereka telah dilatih secara
khusus ?
Bukti obyektif :
• Analisa Kebutuhan Pelatihan MK3L
• Catatan pelatihan

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 17

 f) Apakah telah terdapat instruksi keadaan darurat
yang diinformasikan kepada seluruh tenaga kerja
secara jelas ditempat-tempat yang strategis ?
Bukti obyektif :
• Peta evakuasi
• Alur/Instruksi keadaan darurat
• Daftar nama personil keadaan darurat

g) Apakah di tempat kerja telah di pasang alat-alat

keadaan darurat sesuai dengan standar
penempatan dan kesesuaiannya ? apabila telah
ada, apakah alat-alat tersebut telah diperiksa,
diuji dan dipelihara secara berkala ?
Bukti obyektif :
• Daftar peralatan keadaan darurat
• Prosedur tertulis
• Jadual pemeriksaan dan pengujian
peralatan keadaan darurat
• Hasil pemeriksaan dan pengujian peralatan
keadaan darurat

h) Apakah telah tersedia peralatan PPPK dan

sistemnya yang dapat menjamin peralatan
tersebut selalu memenuhi standar dan pedoman
yang berlaku ?
Bukti obyektif :
• Prosedur PPPK
• Implementasi di lapangan (kotak PPPK-nya)
• Hasil pemeriksaan kotak PPPK
• Catatan pemakaian isi kotak P3K

i) Apakah petugas PPPK yang ditunjuk telah

diberikan pelatihan secara khusus ?
Bukti obyektif :
• TNA (Training Need Analysis)
• Catatan pelatihan PPPK
• Daftar petugas PPPK

Pemantauan dan Pengukuran Kinerja

a) Apakah telah terdapat inspeksi tempat kerja dan
cara kerja yang dilaksanakan secara teratur ?
Bukti obyektif :
• Prosedur Inspeksi
• Jadual Inspeksi

Siapa yang melaksanakan inspeksi di tempat

b)
kerja? (apakah wakil pengurus dan wakil tenaga
kerja yang telah memperoleh pelatihan
mengenai identifikasi bahaya dan penilaian
risiko)
Bukti obyektif :
• Verifikasi petugas inspeksi di lembar hasil
inspeksi
• Catatan pelatihan identifikasi bahaya dan
penilaian risiko

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 18

 c) Apabila telah dibuat laporan inspeksinya apakah
telah berisi saran-saran masukan bagian yang
diinspeksi ?
Bukti obyektif :
• Lembar hasil inspeksi

d) Apakah dalam melakukan inspeksi

menggunakan check list yang telah disusun
sebelumnya ? kemudian apakah telah dibuatkan
laporannya yang diajukan ke pihak manajemen ?
Bukti obyektif :
• Contoh Check List
• Contoh laporan inspeksi

e) Apakah tindakan korektif terhadap hasil inspeksi

telah dipantau untuk diselesaikan ?
Bukti obyektif :
• Contoh Laporan Inspeksi

f) Apakah pada lingkungan kerja telah dilakukan

pemantauan yang meliputi faktor fisik,kimia,
biologi, radiasi dan psikologis ? kemudian
apakah catatannya telah disimpan dan dipelihara
di tempat yang telah ditentukan ?
• Faktor fisika (kebisingan, kelembaban,
getaran, cahaya, dll)
• Faktor kimia (debu, kandungan bahan kimia
di udara)
• Faktor biologi (kandungan penyakit di
lingkungan kerja, virus, bakteri,dll)
• Faktor radiasi (radiasi ion dan radiasi non
ion)
• Faktor psikologis (stress di tempat kerja,dll)
Bukti obyektif :
• Prosedur tertulis
• Jadual pemantauan
• Hasil pemantauan

g) Apakah terdapat suatu sistem untuk melakukan

identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan
penyimpanan untuk alat pemeriksaan, ukur dan
uji MK3L ? siapa yang melakukan kalibrasi ?
(apakah petugas yang berkompeten ?)
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Jadual pemeliharaan dan kalibrasi
• Hasil pemeliharaan dan kalibrasi

h) Apakah telah dilakukan identifikasi dimana

pemantauan kesehatan terhadap tenaga kerja
yang bekerja di daerah yang berbahaya perlu
dilakukan ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Form identifikasi pemantauan kesehatan

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 19

 i) Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh
dokter pemeriksa yang ditunjuk sesuai peraturan
?
Bukti obyektif :
• Sertifikat dokter pemeriksa/ dari hiperkes
• Surat penunjukan sebagai dokter pemeriksa

j) Apakah perusahaan telah menyediakan

pelayanan kesehatan kerja yang sesuai dengan
peraturan perundangan?
Bukti obyektif :
• Klinik
• Tenaga paramedis
• Dokter perusahaan
• Bentuk-bentuk pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh perusahan

k) Apabila pemantauan kesehatan telah dilakukan,

apakah catatannya telah dibuat sesuai dengan
peraturan perundangan ?
Bukti obyektif :
• Contoh catatan pemantauan kesehatan

Kecelakaan Kerja, Insiden, Ketidaksesuaian dan Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

a) Apakah terdapat prosedur terdokumentasi
mengenai penyelidikan kecelakaan dan penyakit
akibat kerja ? Siapa yang melakukan
penyelidikan (apakah personil/petugas atau ahli
MK3L yang telah mendapatkan pelatihan
penyelidikan kecelakaan?)
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Catatan pelatihan/TNA (Training Need
Analysis)
• Form penyelidikan kecelakaan dan penyakit
akibat kerja

b) Apakah laporan penyelidikan berisi saran-saran

perbaikan untuk ditindaklanjuti dan jadwal
waktunya? dan apakah tindakan perbaikan
tersebut telah diberikan kepada personil yang
bersangkutan untuk ditindaklanjuti ?
Bukti obyektif :
• Form penyelidikan
• Bukti form penyelidikan yang sudah diisi

c) Selain itu apakah tindakan perbaikan telah

didiskusikan dengan karyawan di tempat yang
mengalami kecelakaan? dan apakah tindakan
perbaikan tersebut dipantau efektifitasnya ?
Bukti obyektif :
• Form penyelidikan yang sudah diisi

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 20

 d) Apakah telah ada suatu prosedur untuk
menangani masalah MK3L yang timbul di
lingkungan kerja dan sesuai dengan peraturan
perundangan? dan apakah prosedur tersebut
telah diketahui oleh semua karyawan yang ada ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Hasil rekomendasi pembahasan masalah
MK3L

Rekaman dan Pengelolaan Rekaman

a) Bagaimana cara menentukan kerahasiaan
catatan ?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Contoh penerapan

b) Apakah catatan tinjauan ulang, pemeriksaan,

kecelakaan kerja dan catatan kesehatan
dipelihara ?
Bukti obyektif :
• Lihat dimana catatan tersebut disimpan

c) Apakah data MK3L terbaru telah dikumpulkan

dan dianalisa?
Bukti obyektif :
• Prosedur terdokumentasi
• Hasil analisa

d) Apakah telah dibuat laporan rutin kinerja MK3L?

apabila sudah dibuat, apakah telah
disebarluaskan di tempat kerja ?
Bukti obyektif :
• Contoh laporan rutin kinerja MK3L

Audit
a) Apakah telah dilakukan kegiatan Audit Internal
yang terjadual? siapa yang melakukan Audit
Internal (apakah petugas yang terlatih dan
berpengalaman (kompeten)?
Bukti obyektif :
• Jadual kegiatan Audit Internal
• Prosedur Audit Internal
• TNA (Training Need Analysis)
• Catatan Latihan Audit

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 21

 b) Apakah laporan audit didistribusikan kepada
manajemen dan petugas lain yang terkait
dengan kegiatan audit?
Bukti objektif:
• Distribusi laporan

c) Apakah kekurangan yang ditemukan pada saat

Audit Internal telah diprioritaskan dan dipantau
agar segera diperbaiki?
Bukti obyektif :
• Laporan Ketidaksesuaian
• Laporan Monitoring Ketidaksesuaian
• Daftar status hasil temuan audit

Tinjauan Manajemen
a) Apakah sudah pernah dilakukan tinjauan ulang
Sistem Manajemen MK3L?
Bukti Obyektif :
• Prosedur Tinjauan Manajemen
• Risalah rapat Tinjauan Manajemen
• Daftar Hadir Rapat Tinjauan Manajemen

Catatan:
• Beri tanda pada kolom NO bergantung pada hasil verifikasi,
• NC : Non Conformance Report (suatu ketidaksesuaian yang ditemukan dalam hubungannya dengan
penerapan SMMK3L),
• C : Conformance (kesesuaian penerapan SMMK3L dengan kriteria ISO 9001, ISO 14001 & ISO
45001)
• N.A jika proses ada yang tidak diaplikasikan (karena ada perubahan proses, dari aktiftas sebelumnya.
• Pada kolom OBYEKTIF dapat dituliskan penjelasan bukti objektifnya

Checklist Audit SMK3L - AIK-FM-SMK3L-MR-10 22