LAPORAN PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

KETUA TIM

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners

Disusun Oleh :

DIAN ANDRIYANTI

21231017

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

JAKARTA

2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
KETUA TIM

A. Pengertian
Ketua tim (perawat profesional) adalah perawat yang bertanggung jawab dalam
perencanaan kelancaran dan evaluasi dalam asuhan keperawatan untuk semua pasien
yang dilakukan oleh tim dibawah tanggung jawabnya disamping itu ketua tim juga
mempunyai tugas untuk melakukan supervisi kepada semua anggota tim dalam
melakukan implementasi dan tindakan keperawatan (Kuntoro, 2010).
Ketua tim adalah seorang perawat yang bertanggung jawab mengetahui keadaan dan
kebutuhan semua pasien yang termasuk dalam tim dan merencanakan asuhan
individual (Marquis, 2010).
B. Tugas Pokok dan Tanggung Jawab
Tugas Pokok dan Tanggung jawab Ketua Tim :
Tugas Pokok :
a. Menerima pasien dan mengkaji kebutuhan pasien secara komperhensif
b. Membuat tujuan dan rencana keperawatan
c. Melaksanakan rencana yang telah dibuat selama dinas
d. Mengkomunikasikan dan mengkoordinasikan pelayanan yang diberikan oleh
disiplin lain maupun perawat lain.
e. Membuat penugasan, supervisi, dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuahan
keperawatan
f. Menerima dan menyesuaikan rencana
g. Menyiapkan penyuluhan untuk kepulangan pasien
h. Melakukan rujukan kepada pekerja sosial, dengan cara kontak dengan
lembaga sosial di masyarakat.
i. Membuat jadwal perjanjian klinik
j. Mengembangkan kemampuan anggota dalam memberikan asuhan
keperawatan
k. Mengadakan diskusi dengan pelaksana keperawatan
Tanggung Jawab :
a. Mengkaji klien dan menerapkan tindakan keperawatan yang tepat.pengkajian
merupakan proses yang berlanjut dan berkesinangan, dapat melakukan serah
terima tugas
b. Mengkoordinasikan rencana perawatan yan tepat waktu membimbing anggota
tim untuk mencatat tindakan keperawatan yang telah di lakukan.
c. Meyakinkan semua evaluasi– evaluasi berupa respon klien terhadap tindakan
keperawatan.
d. Menilai kemajuan semua klien dari hasil pengamatan langsung / laporan
anggota tim.
 C. Kompetensi Ketua Tim
1. Mengkomunikasikan dan mengkoordinasikan semua kegiatan tim
2. Melakukan pengkajian dan menentukan kebutuhan pasien
3. Menyusun rencana keperawatan untuk semua pasien
4. Merevisi dan menyesuaikan rencana keperawatan sesuai kebutuhan pasien
5. Melaksanakan observasi baik terhadap perkembangan pasien maupun kerja
dari anggota tim
6. Menjadi guru atau pengajar
7. Melaksanakan evaluasi secara baik dan objektif
D. Fungsi Managerial
1. Perencanaan
a. Melaksanakan timbang terima dengan petugas dinas sebelumnya tentang
kondisi,jumlah, serta perawatan lanjutan klien bersama kepala ruangan
b. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien terhadap perawat, pemeriksaan,
diagnosis, dan terapi
c. Memberi masalah keperawatan berdasarkan tanggung jawab masing-masing
d. Memberi penugasan kepada anggota tim/perawat asosiet
e. Menyusun rencana tindakan dan mendiskusikan dengan kepala ruangan
tentang masalah klien berdasarkan hasil observasi dan catatan untuk
pelaksanaa asuhan keperawatan
f. Mengikuti ronde keperawatan yang dilakukan oleh kepala ruangan
g. Menggalang kerjasama antar anggota tim
h. Melakukan penilaian hasil kerja anggota tim sesuai dengan perencanaan yang
telah disusun
i. Mengikuti visite dokter
j. Menciptakan kerjasama yang baik antar anggota tim
k. Melakukan tindak lanjut dan revisi rencana kerja sesuai dengan kondisi klien
l. Melakukan timbang terima dengan petugas kesehatan
2. Pengorganisasian
a. Tujuan :
1) Memberikan gambaran tentang peran dan fungsi perawat
2) Memberikan asuhan keperawatan yang optimal dan berkelanjutan,
berkesinambungan demi menjamin kerjasama yang baik antar anggota tim
b. Metode Berdasarkan jumlah anggota yang ada dan tingkat ketergantungan
klien, maka ditetapkan untuk menggunakan metode tim karena :
1) Metode tim dapat digunakan pada sekelompok perawat dengan pengetahuan
dan pengalaman yang beragam
2) Memungkinkan pencapaian proses keperawatan yang optimal
3) Memberikan kepuasan anggota tim dalam hubungan interpersonal
4) Memberikan tanggung jawab dan motivasi yang tinggi, sehingga kualitas
asuhan keperawatan dapat ditingkatkan
Tugas perawat primer :
1) Bersama kepala ruangan melakukan serah terima pergantian dinas/tugas
2) Melakukan pembagian tugas pada Perawat Asosiet (PA)
 3) Menyiapkan keperluan untuk askep dan pendokumentasian
4) Mengikuti visit dokter
5) Membuat laporan klien
6) Mengevaluasi asuhan keperawatan dan pendokumentasian
3. Pengarahan
a. Pembagian tanggung jawab Perawat Asosiet (PA) diarahkan sesuai dengan
tingkat ketergantungan klien dan jumlah perawat
b. Pelaksanaan asuhan keperawatan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
oleh institusi
c. Perawat Asosiet diharapkan mengikuti arahan Perawat Primer
d. Anggota tim diharapkan menggalang kerjasama yang baik antar sesama
anggota tim kesehatan lainnya
e. Memberi motivasi pada anggota tim
f. Memberi pengalaman pada perawat asosiet tentang asuhan keperawatan dan
pendokumentasian yang masih memerlukan tambahan
g. Melibatkan anggota tim dari awal sampai akhir
Pengawasan Komponen evaluasi
a. Pelaksanaan kinerja Perawat Asosiet (PA) sesuai dengan standar operasional
prosedur
b. Pencapaian hasil asuhan keperawatan sesuai dengan kriteria evaluasi
c. Pelaporan hasil evaluasi, rekomendasi untuk perubahan/revisi
d. Melakukan revisi terhadap perencanaan bila diperlukan
Evaluasi dilakukan setiap saat selama jam dinas :
a. Komunikasi langsung Dengan menggunakan pertanyaan tentang anggota tim
dan mengawasi secara langsung proses pemberian asuhan keperawatan
b. Revisi supervise Pengawasan terhadap asuhan keperawatan yang dilaksanakan
oleh Perawat Asosiet dan pendokumentasian asuhan keperawatan
4. Pendelegasian
Primary Nurse (PN)/perawat primer
a. Jika PN berhalangan hadir, maka pendelegasian diberikan kepada salah satu
anggota tim
b. Selama jadwal istirahat maka wewenang PN didelegasikan kepada salah satu
anggota tim
5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk menilai kembali hasil kegiatan yang telah dilakukan.
Strategi evaluasi yaitu :
a. Komunikasi langsung dengan mengajukan pertanyaan kepada anggota tim b
b. Supervisi dan pengawasan asuhan keperawatan yang telah dilakukan
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
PROGRAM PROFESI NERS MANAJEMEN
KEPERAWATAN 2023

LAPORAN RENCANA HARIAN KETUA TIM 1

RUANG EDELWEIS

Nama Karu : Bambang Rudiansyah

Nama Katim : Dian Andriyanti
Nama PP : Hasan Al Bana , Amelia Tahun
Ruangan : Ruang Rawat 1 bedah dan interna kelas 1
Tanggal : 14 Juni 2023
Jumlah Perawat : 2 perawat
Jumlah Pasien : 2 klien

No. Waktu Rencana kegiatan Keterangan

1. 14 Juli 2023 Operan pre/post
Jam 15.00 conference
1. Menerima penjelasan tingkat
Pre conference:
1. Mengikuti pre conference
dengan Kepala Ruangan,
Ka Tim, dan semua perawat
pelaksana.
2. Menerima penjelasan dari
kepala ruangan tentang
jumlah pasien 2 orang,
ketergantungan, Total care 1
pasien, parsial Care 1 pasien,
minimal care 0 Pasien, , BOR
Ranap 1 bedah dan interna kelas
1, 15 %.dan AVLOS 2.5 hari
3. Menerima penjelasan
Analisa SWOT
4. Menerima penjelasan POA
Kepala Ruangan:
pembagian tugas dan pasien
masing- masing Ka Tim.
5. Menerima penjelasan
fasilitas yang tersedia
6. Melakukan serah terima dari
 katim ke perawat pelaksana
untuk kamar 205 dan 207

Kamar 205
Tn. S usia 64 tahun di ruang
Rawat Inap kamar 205 Lantai
2. Pasien dr.Yoga Fatur
Rachman, Sp.OT dengan
diagnosa post op orif Fraktur
distal radius dekstra, hari 4

 Saat dilakukan Hand Over

didapatkan data sebagai berikut

SITUATION
DS :
 Masih nyeri di daerah luka
operasi
 Skala nyeri 4/10
 Pasien mulai belajar melakukan
Latihan ROM ,Pergerakan
ekstremitas meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM)
meningkat
 Kecemasan sudah berkurang

DO :
 Skala nyeri 4/10
 Pada pemeriksaan TTV
didapatkan
T: 130/80 mmHg
N: 84x/menit teraba kuat,
R: 18x/menit
S: 36.5'C
SpO2: 99% RA
 pasien mengatakan nyerinya
sudah berkurang
 pasien mengatakan aktivitas
masih dibantu keluarga
 pasien mengatakan tangan kanan
masih sakit terutama saat
digerakkan
 Terdapat luka bekas operasi di
tutup dengan perban , rembesan
minimal
 kondisi luka baik , tidak ada
tanda-tanda infeksi
Hasil pemeriksaan laboratorium :
Darah Rutin
Hemoglobin 13.6 g/dL 13.0 - 16.0
Hematokrit 40.8 % 40.0 - 48.0
Jumlah Leukosit 7.6 10^3/uL 5.0 - 10.0
Hitung Jenis
Basofil 0.2 % 0.0 - 1.0
Eosinofil 2.2 % 0.0 - 3.0
Stab 0.0 %
Segmen 68.9 % 50.0 - 70.0
Limfosit 21.5 % 20.0 - 40.0
Monosit 5.0 % 2.0 - 9.0
Jumlah Trombosit 21210^3/uL 150 -
450

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 100 mg/dL 70 – 200

Penatalaksanaan:
th/ OA masih diteruskan
rencana pulang 14/07/2023
Ketorolac 2x1 stop, Ceftriaxone 1 gr
stop ganti oral Cefixime 3x500 mg
Omeprazole 2x40 mg lanjut, Na.
diclofenac 2x1
Kontrol ke poli 5 hari setelah pulang

BACKGROUND
Fraktur distal radius dekstra, hari
1

ASSESMENT
Diagnose keperawatan yang ditegakan :
 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik
 Gangguan mobilitas fisik b.d
kerusakan integritas struktur
tulang
 Resiko infeksi b.d prosedur
pembedahan

RECOMMENDATION :
Tindakan Manajemen Nyeri

Kamar 207
Tn. E usia 74 tahun di ruang
Rawat Inap kamar 207 Lantai
2. Pasien dr.Merlinda Sp.PD
 dengan diagnosa Abdominal
pain ec Chocystitis chepalgia,
hyponatremia dan low intake
hari ke 4

SITUATION
DS :
 Nyeri sudah jauh berkurang
 Mual berkurang, muntah (-)
 Nafsu makan sudah membaik
DO:
 KU Tampak sakit sedang,
Kesadaran CM
 Hasil Tanda-tanda Vital
TD 120/80 mmHg
HR 80x/min
RR 20x/min
SpO2 99%
Suhu 36 C
 Skala nyeri 2/10
 Hasil pemeriksaan laboratorium tgl
13/07/23:
Na : L 126
K : 4.1
Cl : 98

Penatalaksanaan:
Advis dr. Merlynda, Sp.PD:
Inf Nacl 0,9% 7 stop (off infus)
Inf PCT 3x1 gram ganti oral
Inj omeperazole 2x40mg, ganti oral
Inj ondancentron 3x8mg stop
Drip levofloxacin 1x500 ganti oral
cefixime 3x1
Pasien direncanakan pulang, kontrol
poli 1 bulan post rawat.

Background:
Abdominal pain ec Chocystitis
chepalgia, hyponatremia dan low
intake hari ke 4

Assessment :
Diagnose keperawatan yang ditegakan :
1. Nyeri b.d agen pencedera
fisiologis
2. Resiko ketidakseimbangan
 elektrolit b.d muntah
3. Nausea b.d gangguan pada
pankreas

Recommendation
1. Mannajemen nyeri
2. Manajeen cairan
3. Manajemen mual

2 15.30 Hand over di pasien  Menperkenalkan diri dan team

dinas sore
 Melakukan kontrak waktu dari jam
14.00-20.00
 mengkaji identitas pasien
 Mengkaji keluhan pasein .

3 14 Juli 2023 Mendelegasikan Kamar 205

Jam 15.30 tindakan asuhan Tn. S usia 64 tahun di ruang
keperawatan kepada Rawat Inap kamar 205 Lantai
perawat pelaksana
2. Pasien dr.Yoga Fatur
Rachman, Sp.OT dengan
diagnosa post operasi Orif
Fraktur distal radius dekstra,
hari 4
PP : Amelia Tahun

Kamar 207
Tn. E usia 74 tahun di ruang
Rawat Inap kamar 207. Pasien
dr.Merlinda Sp.PD dengan
diagnosa Abdominal pain ec
Chocystitis chepalgia,
hyponatremia dan low intake
hari ke 4
PP : Hasan Al Bana

10 Juli 2023 Rencana Asuhan Tn. S usia 64 tahun di ruang Rawat

Jam 16.30 Keperawatan Inap kamar 205 Lantai 2. Pasien
dr.Yoga Fatur Rachman, Sp.OT
dengan diagnosa post operasi Orif
Fraktur distal radius dekstra, hari 4

Dx 1
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik

DS
 pasien mengatakan nyeri
dibagian tangan kanan sudah
jauh berkurang.
 pasien mengatakn sudah
tidak nyeri saat
menggerakan tangan
kanannya
 P : post op Orif fraktur distal
radius dextra
Q : kadang masih terasa
ngilu di daerah operasi
R : nyeri di tangan dextra
S : 2/10
T : nyeri sudah jarang timbul
DO :
 pasien tampak lebih tenang
dan tidak kesakitan lagi
 mobilisasi aktif
 terpasang perban ditangan
kanan
 terpasang heplock ditangan
kiri
 Hasil TTV :
TD : 124/77 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,4 °C
RR : 19 x/menit
Spo2 : 99 %
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
 Keluhan nyeri hilang
 Tidak meringis lagi
 Skala nyeri membaik
 TTV dalam batas normal

Intervensi :
 Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri, skala nyeri
 Mengidenfitikasi respon
nyeri non verbal
 Mengkontrol lingkungan
 yang memperberat rasa nyeri
(Mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
 Memperaktikan kembali
strategi meredakan nyeri

DP 2
Gangguan mobilitas fisik b.d
kerusakan integritas struktur tulang

DS :
 pasien mengatakan nyeri
tangan kanan sudah mulai
berkurang
 pasien mengatakan
Sebagian aktivitas dibantu
keluarga

DO :
 pasien tampak dibantu
keluarga ketika beraktivitas
 ROM terbatas
 Pasien masih tampak
meringis saat bergerak.

Tujuan :
Setelaah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam maka
Mobilitas Fisik meningkat , dengan
KH :
 Pergerakan ekstremitas
meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM)
meningkat
 Kecemasan menurun
 Kaku sendi menurun
 Gerakan tidak terkoordinasi
menurun
 Gerakan terbatas menurun
 Kelemahan fisik menurun
/
Intervensi :
 Mengidentifikasi adanya
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
 Memonitor kondisi umum
 selama melakukan
mobilisasi
 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Mengajarkan Kembali
mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
mandiri(semifowler)

DP 3
Resiko infeksi b.d prosedur
pembedahan

DS :
 os mengatakan lega setelah
operasi bejalan dengan lancar
DO :
 tampak tenang
 tampak balutan luka post op
darah merembes sedikit

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1x24jam
 tidak ada tanda-tada infeksi
 luka balutan tampak bersih
 tidak ada demam

Observasi :
 Monitor karakteristik luka (mis.
Drainasew, warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda infeksi

Terapeutik :
 Bersihkan luka dengan caira
Nacl atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
 pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai kondisi
pasien
 Berikan diet protein
1.25-1.5g/kgBB/hari dan kalori
30-35kkal/kgBB/hari
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi
 makanan tinggi kalori dan
protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri

Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian antibiotik,

Tn. E usia 74 tahun di ruang Rawat

Inap kamar 207 Lantai 2. Pasien dr.
Merlynda, Sp.PD dengan diagnose
Abdominal pain ec cholecystitis,
Hiponatremia sedang (Na 125)

DP 1
Nyeri bd agen pencedera fisiologis

DS
 Pasien mengatakan nyeri
perutnya sudah berkurang

DO
 Ku tampak sakit sedang
 Skala nyeri 2/10
 Wajah tampak sudah tidak
meringis kesakitan lagi.
 Hasil TTV :
T/D: 126/80, RR: 20
N:104 x/menit
R:20 x/menit
S: 36.1'C
SpO2:98 % Room Air,
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan nyeri berkurang dengan
kriteria hasil :
 K/u tampak sakit ringan
 Skala nyeri 1-2
 Wajah tampak tenang
 TTV dalam batas normal

Intervensi :
Manajemen nyeri

Observasi :
  Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri
non verbal

Terapeutik :
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupuntur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
kompres hangat/dimgin)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategis
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

DP 2
Ketidakseimbangan elektrolit bd
muntah

DS
 Os mengatakan Mual sudah
mulai berkurang, pagi ini sudah
tidak muntah
 Nafsu makan mulai membaik
DO
 T/D: 124/73, RR: 20, Heart
Rate: 80, Temperature: 35,5,
spo2: 98%
 Hasil Laboratorium
Natrium L 125 mEq/L 135 - 145
Kalium 4.4 mEq/L 3.5 - 5.1
Klorida 89 mEq/L 98 – 109

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan ketidakseimbangan
elektrolit dapat diatasi dengan kriteria
hasil :
 Mual berkurang
 Tidak muntah
 Hasil lab elektrolit dalam batas
normal

Intervensi

Observasi
 Monitor status hidrasi mis frek
nadi, kekuatan nadi, akral,
CRT, mukosa, turgor
 Monitor berat badan harian
 Monitor pemeriksaan
laboratorium mis. HT, Na,Ka,
Cl, berat jenis urine, BUN

Terapeutik
 Catat intake output dan hitung
balance cairan tiap 4/8/24 jam
 Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
 Berikan cairan intravena

Kolaborasi
 Kolaborasi dalam koreksi
elektrolit

DP 3
Nausea berhubungan dengan muntah

DS

 Klien mengeluh mual , muntah

(-)

 ,Lidah pahit, sudah sedikit

berkurang,

 selera makan sedikit membaik

DO

 Porsi makan dihabiskan ¾

 TB 156 BB: 56

 Hasil laboratorium Hb: 13.4

 Muntah (-)

Tujuan
Setelash dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam Nausea dapat diatasi,
kriteria hasil:
 Mual berkurang
 Nafsu makan membaik
 Porsi makan dihabiskan
 Tidak terjadi penurunan BB
 kadar HB dalam batas normal
 TTV dalam batas normal
Intervensi
Observasi
 Identifikasi karakterisitik muntah
( mis. Warna, konsistensi,
adanya darah, waktu, frekwensi
dan durasi
 Periksa volume muntah
 Identifikasi riwayat diet
(mis.makanan yang disuka/tidak
disukai, dan budaya)
 Identifikasi faktor penyebab
muntah (mis. Pengobatan dan
prosedur)
  Monitor keseimbangan cairan
dan elektrolit
Terapeutik
 Kontrol faktor lingkungan
penyebab muntah (mis. Bau tak
sedap, suara, stimulasi visual
yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab muntah (mis.
Kecemasan, ketakutan)
 Atur posisi untuk menceganh
aspirasi
 Bersihkan mulut dan hidung
Edukasi
 Anjurkan membawa
kantong plastik untuk
menampung muntah
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiemetik,

Perawat pelaksana sudah melakukan

tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana tindakan yang telah dibuat
oleh Katim dan perawat pelaksana
18.00 sudah melaporkan dan
Supervisi
mendokumentasikan mengenai
kondisi dan keadaan pasien.
Pada saat melaksanakan implementasi
PP tidak ada kendala selama
memberikan tindakan keperawatan,
pasien kooperatif .
Tidak muncul masalah baru. Pasien
Tn. S dan TN E masing-masing dari
DPJP sudah diperbolehkan pulang

Tn. S usia 64 tahun di ruang Rawat

Inap kamar 205 Lantai 2. Pasien
dr.Yoga Fatur Rachman, Sp.OT
 dengan diagnosa Fraktur distal radius
dekstra, hari 4

Evaluasi Asuhan DP 1
18.30
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
Keperawatan
S:
 pasien mengatakan sudah
tidak nyeri lagi
O:
 pasien tampak lebih tenang
 Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 35,8 °C
RR : 18 x/menit
Spo2 : 99 %
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
Skala nyeri 0/10
A:
Masalah sudah teratasi

P:
Hentikan intervensi keperawatan

DP 2
Gangguan mobilitas fisik b.d
kerusakan integritas struktur tulang

S:
 pasien mengatakan sudah
tidak nyeri
 pasien mengatakan sudah
bisa melakukan
aktivitas sendiri
 pasien mengatakan tangan
kanan sudah tidak sakit lagi
saat digerakkan
O:
 pasien tampak sudah
mandiri dalam beraktivitas
 ROM sudah aktif
 Skala nyeri 0/10
 Hasil TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 35,8 °C
RR : 18 x/menit