FORMAT MONEV

AUDIT KEPERAWATAN MANAGEMEN NYERI

Unit Ruang :
Hari/ Tanggal :

Kode Rekap Data

1 2 3 4 5 6 7
No Aspek Yang Dinilai 132576 132583 132131 087310 090753 116444 132482
Dx: Abses Dx: snake bite Dx: os Dx: Dx: TMS Dx: BPH Dx: STT
auricula katarak rhinosinusitis Zygoma
kronis dextra
Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA
1. Harus ada pengkajian nyeri V V V V V V V
meliputi PQRST dan score nyeri
2. Harus sesuai antara rencana V V V V V V V
tindakan dan score nyeri
3. Dalam rencana tindakan harus V V V V V V V
ada tujuan dan kriteria hasil
4. Harus sesuai anatara rencana V V V V V V V
tindakan keperawatan dengan
tindakan keperawatan
5. Harus ada pengkajian ulang V V V V V V V
setiap pergantian shift meliputi
KU, TTV dan gejala penyerta
yang memperberat nyeri
6. Pada skala nyeri 1-3 harus ada V V V V V V V
rencana tindakan dan tindakan
mandiri perawat (tekhnik
relaksasi atau distraksi)
7 Harus ada evaluasi yang V V V V V V V
dilakukan sesuai perencanaan
Keterangan :
Y : Yes (Ada dokumentasinya)
N : No (Tidak ditemukan dokumentasinya)
NA : Not Applicable (Tidak Ada Masalah Nyeri)
Petunjuk Beri tanda “v” bila ada data
 FORMAT MONEV
AUDIT KEPERAWATAN MANAGEMEN NYERI
Unit Ruang :
Hari/ Tanggal :

Kode Rekap Data

1 2 3 4 5 6 7
No Aspek Yang Dinilai 132394 125053 132617 074664 131705 131079 132593
Dx: Fr Dx: Fr Dx:OF tibia Dx: CF Dx: Dx: Dx: fr
clavicula clavicula fibula humerus Perdarahan rhinosinusitis phalang digiti
tonsil post kronis III
tonsilektomy
Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA
1. Harus ada pengkajian nyeri V V V V V V V
meliputi PQRST dan score nyeri
2. Harus sesuai antara rencana V V V V V V V
tindakan dan score nyeri
3. Dalam rencana tindakan harus V V V V V V V
ada tujuan dan kriteria hasil
4. Harus sesuai anatara rencana V V V V V V V
tindakan keperawatan dengan
tindakan keperawatan
5. Harus ada pengkajian ulang V V V V V V V
setiap pergantian shift meliputi
KU, TTV dan gejala penyerta
yang memperberat nyeri
6. Pada skala nyeri 1-3 harus ada V V V V V V V
rencana tindakan dan tindakan
mandiri perawat (tekhnik
relaksasi atau distraksi)
7 Harus ada evaluasi yang V V V V V V V
dilakukan sesuai perencanaan
Keterangan :
Y : Yes (Ada dokumentasinya)
N : No (Tidak ditemukan dokumentasinya)
NA : Not Applicable (Tidak Ada Masalah Nyeri)
Petunjuk Beri tanda “v” bila ada data
 FORMAT MONEV
AUDIT KEPERAWATAN MANAGEMEN NYERI
Unit Ruang :
Hari/ Tanggal :

Kode Rekap Data

1 2 3 4 5 6 7
No Aspek Yang Dinilai 132654 132636 085908 105023 132647
Dx: Struma Dx:CF tibia Dx ulkus Dx:os ulkus Dx: Wound Dx: Dx:HIL
condiler proximal pedis + DM kornea dehiscence contracture
tyroid hiperglikemi cruris manus
Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA
1. Harus ada pengkajian nyeri V V V V V V V
meliputi PQRST dan score nyeri
2. Harus sesuai antara rencana V V V V V V V
tindakan dan score nyeri
3. Dalam rencana tindakan harus V V V V V V V
ada tujuan dan kriteria hasil
4. Harus sesuai anatara rencana V V V V V V V
tindakan keperawatan dengan
tindakan keperawatan
5. Harus ada pengkajian ulang V V V V V V V
setiap pergantian shift meliputi
KU, TTV dan gejala penyerta
yang memperberat nyeri
6. Pada skala nyeri 1-3 harus ada V V V V V V V
rencana tindakan dan tindakan
mandiri perawat (tekhnik
relaksasi atau distraksi)
7 Harus ada evaluasi yang V V V V V V V
dilakukan sesuai perencanaan
Keterangan :
Y : Yes (Ada dokumentasinya)
N : No (Tidak ditemukan dokumentasinya)
NA : Not Applicable (Tidak Ada Masalah Nyeri)
Petunjuk Beri tanda “v” bila ada data
 FORMAT MONEV
AUDIT KEPERAWATAN MANAGEMEN NYERI
Unit Ruang :
Hari/ Tanggal :

Kode Rekap Data

1 2 3 4 5 6 7
No Aspek Yang Dinilai 132646 085414 077059 130560 132365 128848 132729
Dx: Fistula Dx: HIL Dx: Dx: os Dx: STT Dx: ca mamae Dx: CF
perianal Hemoroid katarak pedis antebrachi

Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA
1. Harus ada pengkajian nyeri V V V V V V V
meliputi PQRST dan score nyeri
2. Harus sesuai antara rencana V V V V V V V
tindakan dan score nyeri
3. Dalam rencana tindakan harus V V V V V V V
ada tujuan dan kriteria hasil
4. Harus sesuai anatara rencana V V V V V V V
tindakan keperawatan dengan
tindakan keperawatan
5. Harus ada pengkajian ulang V V V V V V V
setiap pergantian shift meliputi
KU, TTV dan gejala penyerta
yang memperberat nyeri
6. Pada skala nyeri 1-3 harus ada V V V V V V V
rencana tindakan dan tindakan
mandiri perawat (tekhnik
relaksasi atau distraksi)
7 Harus ada evaluasi yang V V V V V V V
dilakukan sesuai perencanaan
Keterangan :
Y : Yes (Ada dokumentasinya)
N : No (Tidak ditemukan dokumentasinya)
NA : Not Applicable (Tidak Ada Masalah Nyeri)
Petunjuk Beri tanda “v” bila ada data
 FORMAT MONEV
AUDIT KEPERAWATAN MANAGEMEN NYERI
Unit Ruang :
Hari/ Tanggal :

Kode Rekap Data

1 2 3 4 5 6 7
No Aspek Yang Dinilai 132732 119902 125020 092319 127556 132691 132493
Dx: diabetic Dx: od PTG Dx: Clavus Dx: lipoma Dx: lipoma Dx:hemoroid Dx: STT
foot DM pedis pedis elbow pedis
hiperglikemi
Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA
1. Harus ada pengkajian nyeri V V V V V V V
meliputi PQRST dan score nyeri
2. Harus sesuai antara rencana V V V V V V V
tindakan dan score nyeri
3. Dalam rencana tindakan harus V V V V V V V
ada tujuan dan kriteria hasil
4. Harus sesuai anatara rencana V V V V V V V
tindakan keperawatan dengan
tindakan keperawatan
5. Harus ada pengkajian ulang V V V V V V V
setiap pergantian shift meliputi
KU, TTV dan gejala penyerta
yang memperberat nyeri
6. Pada skala nyeri 1-3 harus ada V V V V V V V
rencana tindakan dan tindakan
mandiri perawat (tekhnik
relaksasi atau distraksi)
7 Harus ada evaluasi yang V V V V V V V
dilakukan sesuai perencanaan
Keterangan :
Y : Yes (Ada dokumentasinya)
N : No (Tidak ditemukan dokumentasinya)
NA : Not Applicable (Tidak Ada Masalah Nyeri)
Petunjuk Beri tanda “v” bila ada data
 FORMAT MONEV
AUDIT KEPERAWATAN MANAGEMEN NYERI
Unit Ruang :
Hari/ Tanggal :

Kode Rekap Data

1 2 3 4 5 6 7
No Aspek Yang Dinilai 132609 132692 132754 126821 096876 132771 101729
Dx: HIL Dx: lipoma Dx: hemoroid Dx: Dx: CF radius Dx: Fr radius Dx: CF costae
scapula + anemia nefrolitiasis distal

Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA
1. Harus ada pengkajian nyeri V V V V V V V
meliputi PQRST dan score nyeri
2. Harus sesuai antara rencana V V V V V V V
tindakan dan score nyeri
3. Dalam rencana tindakan harus V V V V V V V
ada tujuan dan kriteria hasil
4. Harus sesuai anatara rencana V V V V V V V
tindakan keperawatan dengan
tindakan keperawatan
5. Harus ada pengkajian ulang V V V V V V V
setiap pergantian shift meliputi
KU, TTV dan gejala penyerta
yang memperberat nyeri
6. Pada skala nyeri 1-3 harus ada V V V V V V V
rencana tindakan dan tindakan
mandiri perawat (tekhnik
relaksasi atau distraksi)
7 Harus ada evaluasi yang V V V V V V V
dilakukan sesuai perencanaan
Keterangan :
Y : Yes (Ada dokumentasinya)
N : No (Tidak ditemukan dokumentasinya)
NA : Not Applicable (Tidak Ada Masalah Nyeri)
Petunjuk Beri tanda “v” bila ada data
 FORMAT MONEV
AUDIT KEPERAWATAN MANAGEMEN NYERI
Unit Ruang :
Hari/ Tanggal :

Kode Rekap Data

1 2 3 4 5 6 7
No Aspek Yang Dinilai 064786 132338 132653 132649 096876 132028
Dx: tumor Dx: fr colles Dx: Dx: HIL Dx: CF radius Dx: os katarak Dx:
colli radius rhinosinusitis
kronis
Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA Y N NA
1. Harus ada pengkajian nyeri V V V V V V
meliputi PQRST dan score nyeri
2. Harus sesuai antara rencana V V V V V V
tindakan dan score nyeri
3. Dalam rencana tindakan harus V V V V V V
ada tujuan dan kriteria hasil
4. Harus sesuai anatara rencana V V V V V V
tindakan keperawatan dengan
tindakan keperawatan
5. Harus ada pengkajian ulang V V V V V V
setiap pergantian shift meliputi
KU, TTV dan gejala penyerta
yang memperberat nyeri
6. Pada skala nyeri 1-3 harus ada V V V V V V
rencana tindakan dan tindakan
mandiri perawat (tekhnik
relaksasi atau distraksi)
7 Harus ada evaluasi yang V V V V V V
dilakukan sesuai perencanaan
Keterangan :
Y : Yes (Ada dokumentasinya)
N : No (Tidak ditemukan dokumentasinya)
NA : Not Applicable (Tidak Ada Masalah Nyeri)
Petunjuk Beri tanda “v” bila ada data