FORM A

PENGUMPULAN DATA BEBAN KER

1. Nama Jabatan
2. Unit Organisasi
3. Perangkat Daerah

NO RINCIAN TUGAS/KEGIATAN

1 Mengusulkan hasil rancangan alur kegiatan pelayanan 2 dalam rangka menyusun alur
1 pembentukan SIM rekam medis (manual);
1.1 Dokumen usulan rancangan alur kegiatan pelayanan dalam rangka Dokumen alur
pembentukan SIM rekam medis (manual);
Melakukan komunikasi/sosialisasi alur kegiatan pelayanan dalam rangka menyusun alur
2 pembentukan
2.1 SIM rekam medis
Komunikasi/sosialisasi (manual);
alur kegiatan pelayanan dalam rangka Dokumen alur
pembentukan SIM rekam medis (manual);
Mengusulkan rekomendasi sebagai dasar pengambilan keputusan dalam rangka
3 menyiapkan
3.1 Dokumenpengumpulan
usulan sebagai data rekam
dasar medis; keputusan dalam rangka menyiapkan
pengambilan
pengumpulan data rekam medis;
Membuat usulan bentuk formulir untuk pengolahan data kegiatan pelayanan medis dan
4 panduan pengisian
4.1 Dokumen usulanrekam
bentuk medis dalam
formulir rangka
untuk persiapandata
pengolahan pengumpulan;
kegiatan pelayanan medis
dan panduan pengisian rekam medis dalam rangka persiapan pengumpulan;
5 Mengolah data analisa kuantitatif rekam medis secara manual;
5.1 Dokumen / data analisa kuantitatif rekam medis secara manual;
6 Membuat laporan data analisa kuantitatif rekam medis secara manual;
6.1 Laporan data analisa kuantitatif rekam medis secara manual;
7 Mengklarifikasi data analisa kuantitatif rekam medis secara manual;
7.1
inapDokumen / data
sesuai buku analisayang
pedoman kuantitatif rekam medis
telah ditentukan secara
dalam manual;
rangka pengolahan data rekam
8 medis;
rawat inap sesuai buku pedoman yang telah ditentukan dalam rangka pengolahan data
rekam medis;isi rekam medis sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 dan
kerahasiaan
9 peraturan RS/PKM dalam
menjaga kerahasiaan rangka
isi rekam penyimpanan
medis rekam medis;
sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun
1966 dan
Menilai peraturanjadwal
rancangan RS/PKM dalam
retensi rangka
rekam penyi
medis dalam rangka penyusutan/retensi rekam
10 medis;
10.1 Dokumen penilaian rancangan jadwal retensi rekam medis dalam rangka
penyusutan/retensi
Menilai rekam medisrekamyang akanmedis;disusutkan dalam rangka penyusutan/retensi rekam
11 medis;
11.1 Dokumen penilaian rekam medis yang akan disusutkan dalam rangka
penyusutan/retensi
Membuat berita acara rekam medis; rekam medis dalam rangka penyusutan/retensi
pemusnahan
12 rekam
12.1 medis; berita acara pemusnahan rekam medis dalam rangka penyusutan/retensi
Dokumen
rekam medis;
baik pihak intern maupun sarana pelayanan kesehatan ekstern dalam rangka persiapan
13 pengumpulan
keputusan, baik data rekam
pihak internmedis;
maupun sarana pelayanan kesehatan ekstern dalam rangka
persiapan pengumpulan
Membuat laporan sebagai dasar data rekam medis; keputusan dalam rangka persiapan
pengambilan
14 pengumpulan data rekam
14.1 Laporan sebagai dasarmedis;
pengambilan keputusan dalam rangka persiapan
pengumpulan
Membuat data
usulan rekamformulir
bentuk medis; untuk pengolahan data kegiatan pelayanan medis dan
15 panduan pengisiannya
15.1 Dokumen dalam rangka
usulan bentuk formulirpersiapan pengumpulan
untuk pengolahan data data rekam
kegiatan medis; medis
pelayanan
dan panduan pengisiannya
Mengevaluasi formulir rekam dalam
medis rangka
yang persiapan
digunakanpengumpulan
dalam rangkadata rekam medis;
persiapan
16 pengumpulan data rekam medis;
16.1 Laporan evaluasi formulir rekam medis yang digunakan dalam rangka persiapan
pengumpulan data rekam
Memperbaiki bentuk formulirmedis;
untuk pengolahan data kegiatan pelayanan medis dan
17 panduan
17.1 pengisiannya
Bentuk formulir untukdalam rangka persiapan
pengolahan pengumpulan
data kegiatan pelayanandata rekam
medis medis;
dan panduan
pengisiannya dalam rangka persiapan pengumpulan data rekam
Mengumpulkan data penyakit menular untuk penyusunan laporan morbiditas dan medis;
18 mortalitas pasien
18.1 Dokumen rawat
/ data inap dalam
penyakit menularrangka pengumpulan
untuk penyusunandata rekam
laporan medis; dan
morbiditas
mortalitas pasien rawat inap dalam rangka pengumpulan data
Merekapitulasi data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan laporan rekam medis; morbiditas
19 dan mortalitas pasien rawat jalan dalam rangka pengumpulan data rekam medis;
 morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan dalam rangka pengumpulan data rekam
medis;
mortalitas pasien rawat jalan dalam rangka pengumpulan data penyakit dan tindakan
20 medis;
mortalitas pasien rawat jalan dalam rangka pengumpulan data penyakit dan tindakan
medis;
mortalitas pasien rawat jalan dalam rangka pengumpulan data penyakit dan tindakan
21 medis;
mortalitas pasien rawat jalan dalam rangka pengumpulan data penyakit dan tindakan
medis;
Menyusun laporan cakupan pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan/statistik rumah
22 sakit;
22.1 Laporan
Menyusun cakupan
laporan pelayanan
efisiensi pada pada
pelayanan sarana pelayanan
sarana kesehatan/statistik
pelayanan rumahrumah
kesehatan/statistik sakit;
23 sakit;
23.1 Laporan efisiensi pelayanan pada sarana pelayanan kesehatan/statistik rumah sakit;
24 Menyusun laporan morbiditas dan mortalitas penyakit tertentu rawat jalan;
24.1 Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit tertentu rawat jalan;
25 Menyusun laporan morbiditas dan mortalitas penyakit tertentu rawat inap;
25.1 Laporan surat
Memvalidasi morbiditas dan mortalitas
keterangan medis baik penyakit tertentu rawat
untuk pengadilan inap;non pengadilan
maupun
26 dalam rangka penyusunan laporan rekam medis;
26.1 Dokumen validasi surat keterangan medis baik untuk pengadilan maupun non
pengadilan
Memberikandalam rangka
informed penyusunan
consent pelepasanlaporan rekamatas
informasi medis;
data medis yang akan
27 dikeluarkan
27.1 Informed rumah sakitpelepasan
consent dalam rangka penyusunan
informasi laporan
atas data medisrekam medis;
yang akan dikeluarkan
rumah sakit dalam rangka penyusunan laporan rekam medis;
Melakukan koordinasi pihak yang terkait data yang menyimpang/tidak sesuai dalam
28 rangka evaluasi
28.1 Laporan keabsahan
koordinasi datayang
pihak rekam medis
terkait secara
data yangmanual (rawat inap);sesuai dalam
menyimpang/tidak
rangka evaluasi keabsahan data rekam medis secara
Membuat kesimpulan dan saran dalam rangka evaluasi keabsahan manual (rawatdata
inap);
rekam medis
29 rawat inap secara manual;
29.1 Dokumen kesimpulan dan saran dalam rangka evaluasi keabsahan data rekam
medis rawatobservasi
Melakukan inap secara
datamanual;
pada setiap lembaran rekam medis dalam rangka evaluasi
30 keabsahan
30.1 Dokumen observasi data secara
data rekam medis manual
pada setiap (rawat jalan);
lembaran rekam medis dalam rangka evaluasi
keabsahan data rekam medis secara manual (rawat jalan);
Melakukan verifikasi data yang dimanipulasi terhadap otorisasi akses dalam rangka
31 evaluasi keabsahan
31.1 Dokumen rekam
verifkasi medis
data yangrawat jalan secara
dimanipulasi manual;
terhadap otorisasi akses dalam rangka
evaluasi keabsahan rekam medis rawat jalan secara manual;
Melakukan koordinasi pihak yang terkait data yang menyimpang/tidak sesuai dalam
32 rangka
32.1 evaluasi
Laporan keabsahan
koordinasi datayang
pihak rekam medis
terkait rawat
data yangjalan secara manual; sesuai
menyimpang/tidak dan dalam
rangka evaluasi keabsahan data rekam medis rawat jalan secara
Membuat kesimpulan dan saran dalam rangka evaluasi keabsahan data rekam manual; dan medis
33 rawat jalan secara
33.1 Dokumen manual. dan saran dalam rangka evaluasi keabsahan data rekam
kesimpulan
medis rawat jalan secara manual.
 FORM A
PULAN DATA BEBAN KERJA

: PerekamMedis
: Dinas Kesehatan
: Dinas Kesehatan

JUMLAH NORMA
SATUAN PERALATAN KET
VOLUME KERJA WAKTU
3 4 5 6 7

Dokumen 2 990 - -

Kegiatan 2 990 - -

Kegiatan 12 660 - -

Dokumen 12 240 - -

Dokumen 24 240 - -

Laporan 12 660 - -

Dokumen 24 240 - -

Dokumen 6 240 - -

Laporan 12 240 - -

Dokumen 48 60 - -

Dokumen 2 240 - -

Dokumen 48 60 - -

Dokumen 2 240 - -

Laporan 48 60 - -

Dokumen 2 240 - -

Laporan 48 60 - -

Kegiatan 2 240 - -

Dokumen 48 60 - -
Dokumen 2 240 - -

Dokumen 48 60 - -

Dokumen 2 240 - -

Laporan 48 60 - -

Laporan 2 240 - -

Laporan 48 60 - -

Laporan 2 240 - -

Dokumen 48 60 - -

Kegiatan 2 240 - -

Laporan 2 1500 - -

Dokumen 2 1500 - -

Dokumen 2 1500 - -

Dokumen 2 1500 - -

Laporan 2 1500 - -

Dokumen 2 1500 - -