MAKALAH FARMAKOLOGI II

PENYAKIT GOUT DAN HIPERURESEMIA

OLEH KELOMPOK : II

ANGELINA M. BARA

JULIANTI

MUHAMMAD ABDU PIRUS

NUR ANISA

AKADEMI FARMASI TADULAKO FARMA

PALU

2023
A. DEFINISI
Gout (pirai) adalah penyakit yang sering ditemukan, merupakan
kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium
urat pada jaringan, akibat gangguan metabolism berupa hiperurisemia.
Manifestasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout, akumulasi kristal di
jaringan yang merusak tulang (tofus), batu urat, dan nefropati gout.
Sedangkan Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan
kadar asam urat serum di atas normal. Pada sebagian besar penelitian
epidemiologi, disebut sebagai hiperurisemia jika kadar asam urat serum
orang dewasa lebih dari 7,0 mg/dl dan lebih dari 6,0 mg/dl pada
perempuan.
Asam urat merupakan hail akhir dari purin , suatu produk sisa yang
tidak mempunyai peran fisiologi. Manusia tidak memilikimurikase yang
dimiliki hewan, suatu enzim yang menguraikan asam urat menjadi alantoin
yang larut dalam air. Asam urat yang terbentuk setiap hari dibuang
melalui saluran pencernaan atau ginjal. Keadaan hiperurisemia akan
berisiko timbulnya arthritis gout, nefropati gout, atau batu ginjal. Secara
garis besar hiperurisemia dapat disebabkan karena 3 faktor yaitu:
a. Peningkatan Produksi
Peningkatan produksi asam urat terutama bersumber dari
makanan tinggi DNA (dalam hal ini purin), makanan yang
kandungan DNA nya tinggi antara lain hati,timus, pankareas,
dan ginjal. Kondisi lain penyebab hiperurisemia adalah
meningkatnya proses pengahncuran DNA tubuh. Termasuk
kondisi ini anatara lain : kanker darah (leukimia), pengobatan
kanker ( kemoterapi) dan kerusakan otot.
b. Penurunan Pembuangan Asam Urat
Lebih dari 90% penderita hiperurisemia menerap
mengalami gangguan pada proses pembuangan asam urat di
ginjal. Penurunan pengeluaran asam urat disebabkan oleeh
 kondisi asam darah meningkat (ketoasidosis Dm,
kelaparan,keracunan alcohol, keracunan obat aspirin dan
alainnya). Selain itu penggunaan beberapa obat seperti
(Pirazinamid yang termasuk dalam salah satu obat dalam paket
terapi TBC) dapat berpengaruh dalam mengahambat
pembuangan asam urat.
c. Kombinasi Keduanya
Konsumsi alkohol mempermudah terjadinya hiperurisemia,
karena alkohol meningkatkan produksi serta menurunkan
pembuangan asam urat. Minuman beralkohol meragsang
produksi asam urat di hati. Pada proses pembuangan, hasil
metabolisme alkohol menghambat pembuangan asam urat di
ginjal.
Gout (Pirai) adalah penyakit yang sering ditemukan,
merupakan kelompok penyakit yang sering diemukan,
merupakan kelompok penyakit heterogeny akibat deposisi
Kristal monosodium urat pada jaringan, akibat gangguan
metabolisme berupa hiperurisemia. Manifestasi klinik deposisi
urat meliputi arthiritis gout, akumuluasi kristal di jaringan
yang merusak tulang (tofus), batu urat, dan nefropati gout.
B. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi hioerurisemia kira-kira 2,6-47,2% yang bervariasi pada
berbagai populasi. Prevalensi gout juga bervariasi antara 1-15,3%. Pada
suatu studi didapatkan insidensi gout 4,9% pada kadar asam urat darah >9
mg/dL, 0,5% pada kadar 7-8,9% dan 0,1% pada kadar <7 mg/dL. Insidensi
kumulatiif gout mencapai angka 22% setelah 5 tahun, pada kada asam uar
>9 mg/dL.
Suatu penelitian di Jepang yang menganalisis data sekunder dari data
administrasi menunjukkan kecenderungan peningkatan prevalensi
hiperurisemia dalam 10 tahun masa penelitian. Jika distratifikasi
berasarkan umur, prevalensi meningkat pada kelompok usia lebih dari 65
 tahun pada kedua jenis kelamin. Pada kelompok kurang dari 65 tahun
prevalensi hiperurisemia pada laki-laki 4 kali lebih tinggi dari pada
perempuan. Pada usia lebih dari 65 tahun rasio hiperurisemia karena
pebedaan gender menyempit menjadi 1;3 (Wanita :Pria) dengan gout dan
atau hiprurisemia pada masyarakat Indonesia belum ada data yang pasti.
Prevalensi hiperurisemia pada penduduk di Jawa Tengah adalah sebesar
24,43% pada laki-laki dan 11,7% pada perempuan.
Insiden gou meningkat dengan usia, memuncak pada usia 30 sampai
50 tahun, dengan kejadian tahunan berkisar dari 1dalam 1.000 untuk pria
berusia 40 hingga 44 tahun dam 1,8 banding 1.000 pada Wanita muda,
kira-kira 0,8 kasus per 10.000 pasien.
C. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Penyebab pasti gout maih belum diketahui. Gout mempengaruhi laki-
laki sekitar tujuh sampai Sembilan kali lebih sering dari pada perempuan.
Penyebab hiprurisemia sebgaia suatu proses metabolic yang bisa
menimbulkan manifestasi gout, dibedakan menjadi penyebab primer dan
Sebagian besar kasus, penyebab sekunder dan penyebab idopatik.
Penyebab primer berarti tidak penyakit atau sebab lain, berbeda dengan
kelompok sekunder yang didapatkan adanya penyebab yang lain, baik
genetic maupu metabolic. Pada 99% kasus gout dan hiperurisemia dengan
penyebab primer, ditemukan kelainan molekuler yang tidak jelas
(underfined) meskipun diketahui adanya mekanisme undersecretion pada
80-90% kasus an overproduction pada 10-20% kasus. Sedangkan
kelompok hiprurisemia dan gout sekunder, bisa melalui mekanisme
overproduction dan mekanisme undersecretion. Faktor risiko gout:
 Herediter (Genetik) ataupu Riwayat keluarga yang diturunkan
secara herediter dalam keluarga.
 Sex lebih umum pada pria. Pada Wanita umumnya saar
menopause.
 Usia sekitar 20-40an. Paling menyerang pada usia 40 tahunan
sangat jarang menyerang anak-anak.
  Altivitas Korteks Adrena. Kartukosteroid berpengaruh
terhapdap timbulnya serangan gout. Ketika korteks
terstimulasi untuk melakukan produksi berlebih (misalnya oleh
ACTH, atau trauma surgical), steroid akan terkumpul akibat
stimulasi tersebut dan muncul serangan gout.
 Perubahan vascular, ekstremitas yang terserang gout
menunukkan kenaikan aliran dan amplitude darah yang
menimbulkan nyeri hebat, misalnya pada pasien hipertensi.
 Penurunan urinary 17-ketosteroid, terbentuk dari metabolisme
adrenolkortikal dan androgen testicular. Penurunan dibawah 3
mg/24 jam dapat menimbulkan gout.
 Obesitas, penyakit gout diakibatkan karena adanya
hiprurisemia dalam tubuh dimana mempengaruhi nutrisi dari
pasien mempengaruhi terjadinya penyakit ini jika pasien
banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung purin dan
mengandung protein yang tinggi maka akan semakin rentan
terkena penyakit gout.
 Konsumsi alkohol, bir bukan hanya berisi alkohol tetapi juga
purin. Standart bir selain mengandung alkohol, juga
mengandung 8mg purin per 100 ml.
 Fungsi ginjal menurun, kadar asam urat menjadi sangat tinggi
jika ginjal tidak dapat membuangnya melalui air kemih.

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh

pembentukan berlebih atau penurunan eksresi asam urat, ataupun
keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin yang akan di
filtrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus prosikmal
ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian di ekresikan di
nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.

Purin dalam tubuh yang menghasilkan asam urat, berasal dari tiga
sumber : purim dari makanan, konversi asam nukleat dari jaringan,
pembentukan purin dari dalam tubuh. Ketiga-tiganya masuk dalam
lingkaran metabolisme menghasilkan diantaranya asam urat.

Gambar 6. ( Dipiro et al, 2008)

Beberapa system enzim mengatur metabolisme purin. Bila terjadi

system regulasi yang abnormal maka terjadilah produksi asam urat yang
berlebihan. Produksi asam urat berlebihan ini dapat juga terjadi karena
adanya peningkatan penguraian asam nukleat dari jaringan, seperti pada
myeloproliferative dan lymphoproliferative disorder. Purin dari makanan
tidak ada artinya dalam hiperurisemia, selama semua system berjalan
dengan normal.

Dua abdnormalitas dari dua enzim yang menghasilkan produksi asam

urat berlebih: peningkatan aktivitas Phosbhoribhosylpyhospate (PRPP)
synthase menyebabkan penimgkatan konsentrasi PRPP. PRPP adalah
kunci sintesa purin, berarti juga asam urat. Yang kedua adalah defisiensi
hypoxanthine guanine phosbhoribhosyl transeferase (HGPRT).

Defisiensi HGPRT meningkatakan metabolsime guanine dan

hipoxantin menjadi asam urat. Berkurangnya eksresi asam urat ditemukan
pada kurang lebih 90% penederita gout. Penyebab kurangnya ekskresi
asam urat tidak diketahuai, tetapi faktor seperti obesitas,hipertensi,
hiperlipidemia, menurunnya fungsi ginjal, konsumsi alkohol dan obat-
obatan tertentu memegang peranan. Beberapa obat-obatan dapat
menyebabkan hiperurisemia dan gout. Diuritik loop dan tiazid, yang
menghalangi eksresi asam urat pada distal tubular, adalah obat penyebab
hiperurisemia. Jarang menyebabkan gout akut, tetapi mendorong
terbentuknya tofi disekitar sendi yang rusak, terutama pada jari, Salisilat
dosis rendah memberi efek yang sama. Obat sitoksik menyebabkan
produksi nukleat berlebih pada pengobatan leukimia,limfoma karena
mereka meningkatkan kecepatan sel mati.

Perlu diketahui juga berkaitan dengan patofisiologi GA (Gout

Arthiritis) addalah kelarutan asam urat berkurang pada cuaca yang dingin
dan pH yang rendah. Kemungkinan penyebab mengapa pada cuaca dingin
lebih terasa nyeri. Selain itu estrogen cenderung mendorong ekskresi asam
urat, kemungkinan penyebab mengapa insidensi perempuan premenopause
rendah.

Pada penyakit gout arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan

metabolisme (pembentukan dan eksresi) dari asam urat tersebut meliputi:

1. Penurunan eksresi asam urat secara idiopatik

2. Penurunan eksresi asam urat sekunder, missal karena gagal ginjal
3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor
(yang meningkatkan celluler turnover) atau peningkatan sintesis
 purin (karena efek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik
inhibisi yang berpern)
4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin.

Peningkatan produksi atau hambatan eksresi akan meningkatkan kadar

asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutan
nya sangat rendah sehingg cenderung membentuk kristal. Penimbunan
asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal
mononatorium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.

Adanya kristal mononatorium urat ini akan menyebabkan inflasi

melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan system komplemen terutama C3a

dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut
neutrophil ke jaringan ( sendi dan membrane synovium).
Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radilkal bebas
toksik dan leukotrien, terutama leukotriene B. Kematian
neutrophil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.
2. Makrofag yang juga terrekrut pada pengendapan kristal urat
dalalm sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga
mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6,
IL-8 dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons
peradangan, disamping itu mengaktifkan sel synovium dan sel
tulang rawan untuk menghasilkan protase. Protase ini akan
menyebabkan cedera jaringan.

Penimbuhan kristal urat dan serangan yang berulang akan

menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut
tofi/tofus (thopus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Ditempat tersebut
endapan akan memicu reaksi peradangan granulamatosa, yang ditanda
dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh kronis yang persisten
dapat menyebabkan fibrosis synovium, erosi tulang rawan, dan dapat
 diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk dtempat lain
(misalnya tendon,bursa,jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat
dalam tubulus ginjal dapat
mengakibatkan
penyumbatan dan nefropati
gout.

Beberapa kondisi yang berhubungan dengan penurunan clearance

ginjal atau kelebihan produksi asam urat, mengarah ke hiperurisemia.
Seperti dijelaskan pada gambar dibawah ini

D. GEJALA DAN TANDA

 Sekitar 50% serangan pertama artritis gout yang akut akan mengenai
ibu jari kaki atau yang lebih jarang lagi, punggung kaki,pergelangan kaki
atau tumit yang terasa panas, membengkak,kemerahan,nyeri, dan inflamasi
dan bisa disertai dengan demam, Gejala-gejala klinik hiperurisemia dapat
dibagi menjadi 4 stadium:

1) Stadium 1
Tidak ada gejala yang jelas. Keluhan umum, sukar
berkonsentrasi. Pada pemeriksaan darah kadar asam urat
tinggi.
2) Stadium II
Sendi menjadi bengkak dalam beberapa jam, menjadi panas,
merah, sangat nyeri. Kadang-kadang terjadi efusi di sendi-
sendi besar. Tanpa terapi, keluhan dapat berkurang sendiri
setelah 4 sampai 10 hari, pembengkakan dan nyeri berkurang,
dan kulit mengupas sampai normal Kembali. Kadang-kadang
lebih dari satu sendi yang diserang (migratory polyarthritis).
3) Stadium III
Pada stadium di antara serangan-serangan artritis akut,
hanya terdapat waktu yang pendek, yang disebut fase
interkritis.
4) Stadium IV
Pada stadium ini penderita terus menderita artritis yang
kronis dan tophi sekitar sendi, juga pada tulang rawan dari
telinga. Akhirnya sendi-sendi dapat rusak, mengalami
destruksi yang dapat menyebabkan cacat sendi.
E. PERUBAHAN BIOLOGI
Pada penderita gout terjadi pembengkakan, dapat dibagian dorsal
kaki, pergelangan kaki, tumit, lutu, pergelanga tangan, jari, dan siku.
Pembengakan ini menyebabkan seseorang sulit untuk melakukan aktivitas
 fisik rutin. Serangan biasanya dimulai pada malam hari, dengan pasien
terbangun dari tidurnya dengan rasa nyeri yang menyiksa. Pada umumnya
dapat terjadi demam dan leukositosis. Serangan yang tidak diobati dapat
berlangsung selama 3-14 hari sebelum penyembuhan spontan.

F. DIAGNOSIS
Diagnosis seringkali ditegakkan berdasarkan gejalanya yang khas dan
hasil pemeriksaan terhadap sendi. Diagnosis gout diperkuat oleh kadar
asam urat yang tinggi di dalam darah. Tetapi pada suatu serangan akut,
kadar asam urat seringkali normal. Pada pemeriksaan terhadap cairan
sendi dibawah mikroskop khusus akan tampak kristal urat yang berbentuk
seperti jarum kristal asam urat. Adapun kristeria diagnosis gout akut
(Depkes RI, 2006) terjadi pada :
a). Pada pasien yang sesuai dengan paling sedikit 6 kriteria diagnosis
dibawah ini:
 Lebih dari serangan artritis akut
 Maksimum inflamasi timbul dalam waktu 24 jam
 Serangan monoartritis (85-90% dari serangan awal)
 Sendi kemerahan
 Sendi MTP pertama nyeri atau bengkak
 Serangan unilateral sendi MTP pertama (50-70% awal,
akhirnyanya 90%)
 Serangan uniteral pada sendi tarsal
 Tofi (dugaan klinis atau dibuktikan secara histologi)
 Hiperurisemia
 Sendi bengkak asimetris (klinis atau x-ray)
 Temuan x-ray termasuk subkortikal cyst (s) tanpa erosi dalam
sendi
  Serangan berhenti total (hilangnya semua simtom dan tanda-
tanda)
 Tidak ada mikroba dalam cairan synovial

b). Pada pasien yang mempunyai semua kriteria diagnosis dibawah ini

 Sejarah berulang monoArthritis akut

 Respons cepat terhaap obat anitinflamasi
 Hiperurisemia atau tofi
G. TUJUAN TERAPI
 Mengatasi serangan akut
 Mencegah kekambuhan serangan gout pada persendian (Gutry
Arthritis)
 Mencegah komplikasi yang terkait dengan tertimbunnya kristal
urat pada jaringan dalam jangka waktu yang lama.
 Mencegah atau mengembalikan kondisi yang sering terkait
dengan gout, seperti obesitas, kenaikan trigliserida dan
hipertensi

H. STRATEGI TERAPI
 Meredakan radang sendi (dengan obat-obatan dan istirahat
sendi yang terkena
 Pengaturan asam urat tubuh (dengan pengaturan diet dan obat-
obatan)

I. MEKANISME TERAPI
a). Terapi Non Farmakologi
Gout dipengaruhi oleh faktor diet spesifik seperti kegemukan,
alkohol, hiperlipidemia, dan sindrom resistensi insulin. Terapi
non-farmakologi yang dapat disarankan pada pasien gout akut
antara lain:
 Penurunan berat badan
  Mengurangi asupan makanan tinggi purin
 Mengurangi konsumsi alkohol
 Meningkatkan asupan cairan
 Mengkompres sendi yang sakit dengan es dan
mengistirahatkan selama 1-2 hari.

Tabel 8. (Depkes RI, 2006)

Makanan kadar purin Makanan Dengan Kadar Purin Makanan Dengan

tertinggi Tertinggi Kadar Purin
(150-825mg/100gm) (50-150mg/100gm) Tertinggi
(0-15mg/100gm)
Sweetbreads Daging,ungags,ikan,lobster,tiram Buah, sayur, (selain
Anchovies , kepiting,belut, Dried bens, peas yang disebutkan
Sarden and lenils, bayam, tinggi purin) roti,
Hati melinjo,oatmeal, wheat gem bran sereal,bij-bijian,
Ginjal susu,keju,tekur,
telur ikan,gula,
sirup dan gelatin

Selain itu pasien juga dapat disarankan untuk mengurangi konsumsi

garam untuk mencegah terjadinya nefrolitiasis, mengurangi asupan lemak
jenuh , dan jika pasien menderita hipertensi, hindari penggunaan diuritik.

b). Terapi Farmakologi

1. GOUT ARTHRITIS AKUT

Pada sebagian besar pasien, serangan akut gouty arthritis dapat

diterapi dengan obat antiinflamasi nonsteroid (NSIAD) dosis tinggi
jangka pendek. Algoritma sebagai berikut:
a. NSAID (Non Steroid Infalamatory Drug)
NSAID adalah terapi utama untuk serangan akut goutry arthritis
karena keunggulan efikasi dan toksisitas yang minimal pada
penggunaan jangka pendek. Indometasin secara historis telah
menjadi NSAID pilihan dalam terapi gout akut. Belum ada bukti
yang menyatakan salah satu NSAID lebih unggul dari yang lain
dalam terapi gout, tetapi indometasin,naproxen dan sulindac telah
di-approve oleh FDA untuk indikasi gout. Faktor utama dalam
keberhasilan terapi dengan NSAID adalah memulai terapi secara
mungkin, dengan dosis maksimum pada saat onset gejala,
dianjurkan selama 24 jam setelah hilangnya serangan akut dan
dilakukan tapering dosis selama 2-3 hari. Pada bagian besar
pasien, hilangnya gejala dapat terjadi 5-8 hari setelah terapi
dimulai. Mekanisme aksi NSAID menghambat enzim
cylppxygenase-1 dan 2 sehingga mengurangi pembentukan
precursor prostaglandin yang merupakan mediator inflamasi.
Semua NSAID memiliki resiko efek samping yang sebanding,
antara lain:
 Sistem gastrointestinal : gastritis, perdarahan, dan
perforasi
 Ginjal : penurunan klirens kreatinin,renal papillary
necrosis
 Kardiovaskular : retensi cairan dan natrium, peningkatan
tekanan darah
  Sistem saraf pusat : gangguan fungsi kognitif, sakit
kepala, dan pusing

Oleh karena itu, penggunaan semua NSAID harus diwaspadai pada

pasien dengan Riwayat ulkus lambung, gagal jantung kognetif,hipertensi
yang tidak terkontrol, insufisiensi renal,penyakit arteri coroner dan pasien
yang menerimah terapi antikoagulan.

b. Kolkisin
Kolkisin adalah obat antibiotik yang sangat efektif dalam
mengatasi serangan gout akut, tetapi memiliki rasio manfaat resiko
yang paling rendah diantara obat-obat gout yang tersedia.
Mekanisme aksi dari kolkisin adalah mengurangi motilitas leuosit
sehingga mengurangi fagositosis pada sendi serta mengurangi
produksi asam laktat dengan cara mengurangi deposit kristal asam
urat yang berperan dalam respon inflamasi.
Ketika diberikan dalam 24 jam pertama setelah serangan
kolkosim memberikan respon dalam beberapa jam setelah
pemberian pada 2/3 pasien. Meskipun sangat efektif, penggunaan
kolkisin oral dapat menyebabkan efek samping gastrointestinal (
dose dependen) meliputi nausea, vomiting dan diare, selain itu
juga dapat terjadi neutropenia dan neuromiopati aksonal. Oleh
karena itu, kolkisin hanya digunakan pada pasien yang mengalami
intoleransi, kontraindikasi, atau ketidakefektifan dengan NSAID.
Kolkisin dapat diberikan secara oral maupun parenteral. Jika
tidak ada kontraindikasi atau kondisi insufusiensi renal, dosis awal
yang biasa digunakan adalah 1 mg, dilanjutkan dengan 0,5 mg
setiap 1 jam sampai sakit pada sendi reda, atau terjadi
ketidaknyamanan pada perut atau diare, atau pasien telah
menerima dosis total 8 mg. Untuk terapi profilaksis, dosisnya
harus diturunkan tidak lebih dari 0,6 mg per hari pada setiap hari
yang berlainan. Kolkisin i.v menimbulkan efek samping yang
 serius sehingga sebaiknya dihindari jika ada terapi lain yang lebih
aman.
c. Kortikosteroid
Kortikosteroid dapat digunakan dalam terapi gout akut pada
kasus resistensi atau pada pasien yang kontraindikasi atau tidak
berespon terhadap NSAID dan kolkisin, serta pasien dengan nyeri
gout yang melibatkan banyak sendi. Kortikosteroid dapat
digunakan secara sistemik maupun dengan injeksi intrartikuler.
Mekanisme aksinya mengurangi inflamasi dengan cara menekan
migrasi polimorponuclear leukocyte dan menurunkan
permeabilitas kapiler.
Pada pasien gout yang melibatkan berbagai sendi, digunakan
prednisone (atau obat yang ekuivalen) 30-60 mg secara oral
selama 3-5 hari. Untuk mencegah terjadinya rebound akibat putus
obat, hendaknya dilakukan tapering dosis dengan penurunan 5 mg
selama 10-14 hari. Sebagai alternatif, jika pasien tidak dapat
menggunakan terapi ora;, dapat diberikan injeksi intramuskuler
kortikosteroid aksi panjang seperti metilprendisolon. Jika tidak
terdapat kontraindikasi, dapat diberikan kolkisin dosis rendah
sebagai adjuntive therapy pada kortikosteroid injeksi. Pada
serangan akut yang terbatas pada 1 atau 2 sendi, dapat digunakan
triamicinolone acetonide 20-40 mg secara intramuskuler.
Kortikosteroid memiliki banyak efek samping, sehingga harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien diabetes, Riwayat masalah
gastrointestinal, gangguan perdarahan, penyakit jantung, gangguan
psikiatrik. Penggunaan kartiosteroid jangka panjang sebaiknya
dihindari karena menimbulkan risiko osteoporosis, penekanan
jalur hipotalamus-pituitari, katarak, dan deconditioining otot.
 Pengobatan menurut Depkes RI tahun 2006 dalam
“Pharmacetical Care Untuk Penyakit Arthritis Rematik” terapi
farmakologi untuk gout akut terdapat dalam table dibawah ini:

Terapi Lini Pertama (Peroral Kecuali Dijelaskan Lain)

NSAID: Ideal untuk pasien dibawah 65 tahun tanpa
Naproksen 500mg 2 kali komorbiditas.
sehari atau Indomthasin efektif, tetapi kurang menguntungkan,
Ibuprofen 800mg 3 kali ada efek samping terutama untuk manula. Hati-hati
sehari atau bagi manusia terutama dengan sejara peptic ulcer
Indomethasin 50mg 3 diasease, perdarahan pada GI,CHF, serum kreatinin
kali sehari untuk > 1,6 mg/dL, IBD, dalam pengobatan Heparin atau
2-3 hari, kemudian warfarin
kurangi dosis berangsur- Bila parenteral NSAID diindikasikan, pertimbangan
angsur sampai nyeri keterolak 30 atau 60 mg IM untuk dosis awal.
berhenti.
Celecoxib 200mg 2 kali COX-2 selektif NSAID lebih baik untuk manula
sehari dan paien dengan sejarah gastropati atau
perdarahan. Efek yang tidak dikehendaki pada
ginjal dan hati seperti NSAID lainnya.
Asetaminofen 500mg- Untuk nyeri saja, bukan antiinflamatori. Pemilihan
1000mg 4 kali sehari analgetic berdasarkan tingkat nyeri dan
atau toleransi/pilihan pasien. Batasi dosis total
Asetaminofen dengan asetamonofen sampai 4000mg sehari (2000mg
30mg kodein 1-2 tab sehari untuk peminum berat alkohol) degan atau
setiap 4 jam prn tanpa kodein. Kemungkinan membutuhkan opioid
yang lebih kuat untuk nyeri yang susah
disembuhkan
Kantong es. Dibungkus Dapat mengurangi nyeri, mencegah kontak
handuk langsung es dengan kulit atau mencegah es burn:
Hindarkan pada pasien PVD.
Bidai Akan membantu mengurangi nyeri pada hari-hari
pertama
Istirahat ditempat tidur. Akan membantu mengurangi nyeri pada hari-hari
Hindari latihan fisik pertama

Terapi Lini Kedua ( CORTOCOSTEROID)

Prednison 20-50mg sehari secara Pemakaian meningkat pada manula
peroral dengan penurunan secara dan pasien dengan kontraindikasi
berangsur-angsur sampai 7 hari atau NSAID terutama berguna untuk
Triamcinolone 60mg IM ulang dalam kondisi multiple sendi
1-4 hari atau Pakai dengan hati-hati pada pasien
Metil-prednisolone 40mg/hari IV dengan diabetes atau gagal jantung,
berangsur-angsur turun dalam 7 hari. jangka pendek relatif aman, tetapi
cepat menurunkan dosis dapat
menyebabkan terserang arthritis
Kembali
Kortikosteroid intra muskuler Rute pemberian kortikosteroid
Prednisolone sodium fosfat 4-20mg IA paling baik untuk monoarthritis,
atau Triamsinolon Diasetat 2-40mg IA akan tetapi membutuhkan operator
berpengalaman, terutama untuk
sendi kecil atau dalam. Berikan
dengan bagian yang sama lidokain
1% untuk efek analgetic yang cepat
dosis berdasarkan pada ukuran sendi
(misalnya 2-5mg untuk jari, kurang
lebih 25mg untuk lutut)
Kontraindikasi: sendi infeksi ( tapis
dengan WBC count dan gram stain
dari cairan synovial, diikuti dengan
kultur),prosetetik sendi, gangguan
pendarahan. Efek yang tidak
dikehendaki kebocoran periarticular
menyebabkan atrofi dari jaringan
subkutan dan pigmentasi kulit lokal.
Hindari pengulangan injeksi dalam 3
bulan.

Terapi Lini Ketiga

Kolkisin peroral 0,5mg 3 atau 4 kali Dosis tinggi lebih efektif terapi
sehari (dosis rendah) biasanya tidak dapat ditoleransi
(diare parah) dosis rendah berguna
untuk pasien
Kolkisin peroral 0,5mg setiap jam Yang tidak dapat memakai NSAID
sampai simtom hilang atau timbul efek atau dapat serangan ringan. Hati-hati
samping (dosis tinggi), total dosis untuk pasien manula dan pasien
maksimum 4-6mg dengan penyakit hati. Pemakaian
intavena kolkisin makin dibatasi
 karena toksisitas sistemik.
Pemakaian dibatasi hanya oleh yang
ahli dan situasi tertentu (contoh,
tatalaksana pre dan post operasi)

2. PROPHILACTIC THERAPHY OF INTERCRITICAL

Terapi ini dilakukan setelah serangan pertama, pada periode bebas

gejala dan terdapat kemungkinan kambuh. Dilakukan jika pasien
mengalami 2 kali serangan atau lebih tiap tahun dengan kadar asam
urat normal atau dengan sedikit kenaikan.

Kolkisin dosis 0,5-0,6 mg efektif pada terapi pencegahan untuk

pasien tanpa adanya tophi atau normal atau sedikit kenaikan
konsentrasi asam urat dalam darah. Jika konsentrasi asam urat dalam
serum berada dalam rentang normal dan pasien bebas gejala dalam 1
tahun maka penggunaan kolkisin sebagai terapi pencegahan dapat
dihentikan. Pasien harus diberi nasihat bahwa setelah penghentian
terapi kemungkinan akan terjadi kekambuhan serangan akut.

Pasien dengan sejarah kekambuhan dan peningkatan konsentrasi

asam urat secara signifikan dapat diterapi dengan uric-acid lowering
therapy untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah hingga< 6
mg/dL, atau lebih baik jika <5mg/dL. Untuk menurunkan kadar
asam urat dalam darah dapat dilakukan dengan mengurangi sintesis
asam urat (dengan Xantin Oksidase Inhibitor), atau dengan
meningkatkan ekskresi asam urat lewat ginjal (dengan Uricosuric).
Kolkisin kadang diberikan awal bulan ke 6 sampai ke 12 selama
pasien menjalani uric acid-lowering therapy.

a. Xantin Oksidase Inhibitor

Allopurinol adalah obat yang direkomendasikan di USA
untuk menghambat sintesis asam urat. Mekanisme aksinya
adalah allopurinol dan metabolitnya oxipurinol memblok
 tahapan akhir dari sintesis asam urat dengan cara menghambat
enzim Xantin Oxidase, yaitu enzim yang mengubah xantin
menjadi asam urat. Selain itu, allopurinol juga meningkatkan
ekskresi asam urat melalui ginjal dengan cara mengubah asam
urat menjadi precursor oxipurin, hal ini mengurangi
pembentukan kadar asam urat pada pasien Drug Of Choice
untuk menurunkan kadar asam urat pada pasien
underexcretors dan overproducers. Allopurinol spesifik
digunakan untuk pasien dengan kategori:
1. Pasien yang mengalami overproducers (underexcretors)
asam urat
2. Pasien dengan recurrence Tophaceuos deposit atau batu
asam urat
3. Pasien dengan komplikasi gagal ginjal (dosis
diturunkan)

Dosis terapi adalah 100mg/hari-300mg/hari selama 1 minggu

kemudian dinaikkan sesuai kebutuhan sampai kadar asam urat 6mg/dL.
Kadar sam urat dalam darah dapat dicek tiap seminggu sekali. Untuk
pasien dengan komplikasi tophaceous gout, diberikan dosis 400mg/hari-
600mg/hari. Dosis maksimum yang direkomendasikan adalah 800mg/dL.
Dosis normal 300mg/hari untuk pasien dengan fungsi ginjal normal dan
diturunkan sampai 200 mg/hari untuk pasien dengan CrCl 60ml/min dan
diturunkan lagi sampai 100mg/hari untuk pasien dengan CrCl 30ml/min.

Pada 5% pasien penggunaan allopurinol tidak dapat ditoleransi efek

sampingnya. Efek samping ringan pada penggunaan allopurinol adalah
skin rash, leukopenia,gangguan GI, sakit kepala, dan urtikaria. Efek
samping berat yang terjadi adalah rash berat, hepatitis, intrastitial nephritis
dan eosinofillia. Reaksi hipersensitivitas dapat terjadi pada dosis 200-
400mg/hari. Dan terjadi biasanya pada penderita gangguan ginjal.
 Dibawah ini merupakan protokol untuk pasien yang tidak bisa
mentoleransi atau pasien yang mengalami desensitisasi:

Tabel 10. Protocol Desensitizing Unable To Tolerate Allopurinol

Dosis harian allopurinol Preparation Sehari

50 mcg 0,25 mL (1mg/5mL) 1-3
100 mcg 0,5 mL(1mg/5mL) 4-6
200 mcg 1 mL(1mg/5mL) 7-9
500 mcg 5 mL(1mg/5mL) 10-12
1 mg 5 mL(1mg/5mL) 13-15
5 mg 2,5 mL(10mg/5mL) 16-18
10 mg 5 mL(10mg/5mL) 19-21
25 mg 12,5 mL(10mg/5mL) 22-24
50 mg ½ dari 100mg tablet 25-27
100 mg 100 mg tablet 28 and beyound

b. Uricosuric Drug
Obat Uricosuric meningkatkan eksresi asam urat dengan
cara penghambatan reabsorbsi asam urat pada tubulus
postsecretory ginjal. Gout dapat dicegah dengan cara
penurunan konsentrasi asam urat dalam darah hingga <5
mg/dL. Obat yang biasanya digunakan adalah probenesid dan
sulfiniprazon. Obat uricosuric ini masih digunakan di
Eropa,tetapi belum diketahui di Amerika. Terapi dengan agen
uricosuri dimulai dengann dosis rendah untuk menghindari
urcosuria atau kemungkinan terbentuknya batu asam urat
Probenesid diberikan pada dosis inisial 250mg dua kali
sehari untuk 1 minggu. Kemudian ditinggikan sampai kurang
dari 6mg/dL, atau dosis ditingkatkan sampai 2 gram(dosis
maksimal). Sulfinpirazone diberikan 50mg 2 kali sehari 3-4
hari kemudian ditingkatkan 100 mg 2 kali sehari dan
ditingkatkan 100 mg tiap minggu sampai dosis maksimal
800mg/hari
 Efek samping yang sering muncul karena penggunaan
urosuric adalah iritasi GI, rash dan hipersensitif,acute gouty
arthritis, dan terbentuknya batu. Uricosuric berinteraksi
dengan aspirin yang dapat menyebabkan kegagalan terapi.
Probenecid dapat menghambat sekresi tubular asam organic,
sulfonamide, dan indimethasin. Sulfinpirazone dapat bereaksi
seperti agent anti platelet, karena struktur kimianya mirip
dengan phenylbutazone sehingga penggunannya harus sangat
hati-hati pada pasien yang menerimah terapi antikoagulan dan
pasien yang menderita peptic ulcer. Sulfinpirazone mungkin
dapat menyebabkan juga blood dyscrasia, sehingga
penggunannya perlu juga memonitor blood count secara
periodic.
Uricosuric terapi dikontraindikasikan dengan pasien yang
mempunyai gangguan ginjal (CrCl 50ml/menit), mempunyai
Riwayat batu ginjal, dan pasien yang overproducer asam urat,
pada kondisi ini obat yang diberikan adalah allopurinol.
c. Micellaneous Agent
Beberapa pengobatan lain yang juga efektif dalam
mengobati gout adalah Benzbromarone, Oxypurinol suatu
metaboit allopurinol, uricase, dan Febuxostat. Selain juga
dapat menggunakan lipid-lowering agent yaitu fenofibrate
yang meningkatkan klirens hypoxantine dan xanthine
sehingga mereduksi kadar asam urat dalam darah. Losaran
menghambat reabsorbsi asam urat pada renal tubular dan
meningkatkan eksresi asam urat.
4. ASYMPTOMATIC HYPERURICEMIA
Ditandai dengan peningkatan kaar asam urat dalam darah akan
tetapi tidak terdapat gejala dan tanda depotion diasease( arthritis,
tophi, dan urolithiasis). Terapinya hanya menggunakan terapi
supportif dan tidak menggunakan obat. Terapi supportifnya antara
 lain, mengatur pengeluaran urin(untuk mencegah terbentuknya batu
asam urat), menghindari makan makanan tinggi purin, dan secara

J. KASUS

AG ( 45 tahun) seorang pasien pria dengan jabatan tinggi di PLN datang

kerumah sakit dengan keluhan nyeri hebat di pangkal ibu jari kaki kirinya.
Nyeri tersebut mulai dirasakannya sejak 2 malam yang lalu, setelah pagi
harinya dia menghadiri acara reuni angkatan teman-teman kuliah di
fakultas. Dia datang ke RS tanpa alas kaki. Dia hidup sendiri dan sejak 10
tahun yang lalu dia merokok 2 bungkus setiap hari. Tahun ini sudah 3 kali
dia mencoba berhenti merokok, tetapi gagal, karena tiap kali berhenti
merokok dia mengalami cemas,insomnia, lapar, depresi, dan merasa
ketagihan terhadap rokok. Dia juga kadangkala minum alcohol.
Riwayat Penyakit
Hipertesi sejak 5 tahun yang lalu, hiperlipidemia sejak 6 tahun yang lalu,,
dan alergi rhinitis karena dingin.
Riwayat Pengobatan
HCTZ 25 mg p.o QD, aspirin 325 mg p.o QD, atorvastatin 20 mg p.o QD,
loratadine 10 mg p.o QD prn
Hasil pemeriksaan fisik
Tanda vital TD = 134/85, HR= 90, RR= 22, T=37,9o C, Wt=100kg,
TB= 175 cm
Hasil Test Laboratorium
Asam urat : 11,7 mg/dl
 Total kolesterol : 174 mg/dl
LL : 85 mg/dl

K. PELAYANAN KEFARMASIAN (PHARMACETICAL CARE)

1) IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : AG
Ruang : Anggrek
Umur : 45 th
Tanggal MRS : 6/07/2023
Tanggal KRS :8/07/2023
Diagnosis :

2) SUBJEKTIF
2.1. Keluhan Utama
Nyeri hebat dipangkal ibu jari kaki kiri
2.2. Keluhan Tambahan
Pada saat ingin berhenti merokok pasien mengalami
cemas,insomnia, lapar, depresi dan seketika merasa
ketagihan pada rokok
2.3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pangkal ibu jari radang, eritema dan nyeri
2.4. Riwayat Penyakit Dahulu
 hipertensi sejak 5 tahun lalu, hiperlipidemia sejak 6
tahun lalu dan alergi rhinitis karena dingin
2.5. Riwayat Pengobatan
HCTZ 25mg p.o QD, aspirin 325mg p.o QD, atorvastatin
20mg p.o QD, loratadine 10mg p.o QD prn
2.6. Riwayat Penyakit Keluarga
-
2.7. Alergi Obat
-

L. MEMBACA DATA LABORATORIUM

1. OBJEKTIF
1.1 Tanda Vital

Tanda Vital 6/07/23

TD (mmHg) 134/85
FN ( X/ menit 80
FP (X/menit) 22
HR 90
S ( Derajat Celcius) 37,9 derajat C
TB 175 cm
WT 100 kg

1.2. Kondisi Klinik Lain

Kondisi Klinik 6/7 7/7 8/7

Kondisi Umum CM

TD 134/85 125/85 124/77

Nadi 80 80 85
Suhu 37,9 37,5 36,3
HR 90x/menit 90x/menit 90x/menit
RR 22 24 20

1.3. Hasil Pemeriksaan laboratorium

Data Klinik (yang penting)
 Parameter Satuan/Unit Nilai Normal 6/7 7/7 8/7
Kadar asam urat Mg/dL 2-8,5 11,7 10,5 7
Kadar Kolesterol Mg/dL <200 174 170 100
Kadar LDL Mg/dL <150 85 80 90

M. PROBLEM PENGGUNAAN OBAT (DRUG RELATED PROBLEM)

1. ASSEMENT DAN PLAN

1.1. Terapi Pasien

Nama Obat Indikasi Rute Regime 6/7 7/7 8/7

n
Piroxicam untuk mengatasi nyeri dan Oral 2x   
10 mg peradangan, terutama yang sehari 1
disebabkan oleh radang sendi.
Obat ini biasanya digunakan
untuk mengatasi gejala
osteoarthritis, rheumatoid
arthritis, atau ankylosing
spondylitis.
Allopurinol untuk menurunkan kadar asam Oral 1x   
10 mg urat dalam darah. Obat ini sehari 1
bekerja dengan cara
menghambat enzim xanthine
oksidase sehingga
menghambat pembentukan
asam urat dan juga dapat
menghambat sintesis purin
Amlodipine untuk pengobatan lini pertama Oral 1x   
10 mg hipertensi dan dapat digunakan sehari 1
sebagai agen tunggal untuk
mengontrol tekanan darah
pada sebagian besar pasien
 1.2. Problem Medik dan Drug Related Problem Pasien

Problem Subjek Objektif Terapi Analisi DRPs Rekomendasi Monitoring

Medik tif s
Gout dan Radan - Aspirin Tidak Aspirin tidak 1.)Piroximca Pada saat
hiperurisemia g pada 325mg sesuai akuadet m 10mg pasien
pangka 1 kali karena aspirin 2x1tab datang
l ibu sehari dapat kerumah
jari, 1 tab mempegaruhi 2.) sakit kadar
nyeri, metabolisme Allopurinol asam urat
dan asam urat 10 mg dalam
eritem dalam tubuh 1x1 tab darah yaitu
dan 11,7,
meningkatkan setelah
kadar asam dinyatakan
urat dalam opname
darah, yang paasien
dapat diberikan
memperburuk obat
gejala gout piroxicam
20 mg tiap
12 jam
dikombina
sikan
dengan
allopurinol
10mg tiap
24 jam
Hipetensi - BP HCTZ Tidak HCTZ tidk Amlodipine Diberikan
 134/85 25mg sesuai akuadet dosis 5mg pada pagi
mmHg 1x1 tab karena 1x1 tab hari untuk
menurunka
dapat
n tekanan
mempengar darah
uhi
metabolism
e asam urat
dalam
tubuh. Obat
ini bekerja
dengan
meningkatk
an
pengeluaran
natrium dan
air melalui
urine,
namun juga
dapat
mengurangi
pengeluaran
asam urat.
Hal ini
menyebabka
n
peningkatan
kadar asam
urat dalam
tubuh, yang
dapat
memicu
serangan
gout pada
penderita
yang rentan.

N. KONSELING
1. Rencana Konseling

No. Nama Obat Rencana Konseling

1. Piroxicam 10 mg Diminum 2 kali sehari 1 tablet tiap 12 jam, Unntk meredakan
nyeri sendi, dengan memonitoring efek samping berupa
gangguan lambung, sakit kepala,iritasi, dan ulkus gester
2. Allopurinol 10 mg Diminum 1 kali sehari tiap 24 jam untuk menurunkan kadar
asam urat dalam darah, dengan memonitoring efek samping
berupa hipersensitivitas,gangguan
kulit,mual,muntah,diare,sakit kepala,sakit perut dan kantuk

3. Amplodipine Diminum 1 kali sehari tiap 24 jam untuk menurunkan tekanan

darah dalam tubuh, dengan memonitoring efek sanping
berupa sakit kepala,pusing,kantuk,jantung berdebar,sakit
perut, mual,edema, kelelahan

O. MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

Tabel 2. NARANJO ALGORYTME SCORE

Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Ya Tidak Tidak Skor

No. Tahu
01. Apakah ada laporan yang jelas tentang +1 0 0 1
ESO tersebut pada waktu lampau?
02. Apakah ESO terjadi setelah pemberian +2 -1 0 1
obat yang dicurigai sebagai penyebab
terjadinya ESO?
03. Apakah ESO berkurang Ketika obat +1 0 0 1
dihentikan atau ketika diberikan obat
antagonis?
04. Apakah ESO timbul lagi ketika obat +2 -1 0 1
tersebut diberikan lagi?
05. Adakah alternatif lain penyebab ESO -1 +2 0 1
pada pasien tersebut?
06. Apakah ESO juga timbul ketika -1 +1 0 0
diberikan placebo?
07. Apakah obat berada pada konsentrasi +1 0 0 1
toksis dalam darah?
08. Apakah ESO meningkat ketika dosis +1 0 0 1
ditingkatkan atau berkurang ketika dosis
diturunkan?
09. Apakah pasien pernah mengalami ESO +1 0 0 1
 yang sama diwaktu lampau ketika obat
yang sama atau turunnya diberikan?
10. Apakah diagnosis ESO tersebut didukung +1 0 0 1
oleh bukti yang objektif?
TOTAL SKOR 9
Hasil Skor Tingkat Kejadian ESO
1-3 Possible (Kemungkinan terjadi)
4-8 Probable (Kemungkinan besar terjadi)
9-13 Definite ( Pasti terjadi)

P. INTERAKSI OBAT

Interaksi Obat Ya Tida Tidak Skor

No. k Tahu
01. Apakah ada laporan yang jelas tentang IO +1 0 0 1
tersebut pada waktu lampau?
02. Apakah IO terjadi setelah pemberian obat +2 -1 0 1
yang dicurigai sebagai penyebab
terjadinya IO?
03. Apakah IO berkurang Ketika obat +1 0 0 1
dihentikan atau ketika diberikan obat
antagonis?
04. Apakah IO timbul lagi ketika kedua obat +2 -1 0 1
tersebut diberikan secara bersamaan lagi?
05. Adakah alternatif lain penyebab IO pada -1 +2 0 1
pasien tersebut?
06. Apakah IOjuga timbul ketika diberikan -1 +1 0 1
placebo?
07. Apakah obat berada pada konsentrasi +1 0 0 1
toksis dalam darah?
08. Apakah IO meningkat ketika dosis +1 0 0 1
ditingkatkan atau berkurang ketika dosis
diturunkan?
09. Apakah pasien pernah mengalami IO yang +1 0 0 1
 sama diwaktu lampau ketika obat yang
sama atau turunnya diberikan?
10. Apakah diagnosis IO tersebut didukung +1 0 0 1
oleh bukti yang objektif?
TOTAL SKOR 9
Hasil Skor Tingkat Kejadian IO
1-3 Possible (Kemungkinan terjadi IO)
4-8 Probable (Kemungkinan besar terjadi IO)
9-13 Definite ( Pasti terjadi IO)

DAFTAR PUSTAKA

CarrDepartcmcnc Keseharan Jakarta,

Anonim, 2009, Lexycorn. Amerika.

DipiroJ.. 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiojogic

Approach 7th ed, Mc Craw Hill. New York.
Ernst, M. E, Clark, E. C., Hawkins, D. W., 2008, Gout and
Fly-peruricemia, dalam DiPiro, J. T., Talbert, R. L.,
Yee,
G. C., Matzke, G. R, wells, B. G., Posey, L. M.. (Eds.),
Pharmacotherapy.' A Pæhephyiologc Apprera•/;, 7t"
Ed., 1539 550, McGraw-Hill Companies, Inc., New
York.
Larry N. Swanson, 2001, Hyperuricemia and Gout, In Shargel

Comprehensive Pharmacy Review, Edition, hal 937-945,

Lippincot William dan Wilkins, USA,
Smith D, G, Aroson J.K., 1992, Oxford Pharmacology And
Dr-jig Second Edition.
 Hiclavat, R., 2G09r Gout dan Hiperurisemia, Divisi
Rcumatologi Deparrejnca 11mu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia RSUPNCM, Jakarta.
Kurnåari, 2K, Kambayana Putta RT., 2011, Hubungan
Hiperurisemia dan Fraction Uric Acid Clearance di Desa
Karangasem Bali, Divisi
Rematologi, Bagian/SMF limu FK Unud/RSUP sanglah,
Bali.