GOUT DAN HIPERURISEMIA

 Hiperurisemia adalah keadaan dimana terjadi

peningkatan kadar serum asam urat (hingga di
atas 7,0 mg/dl untuk pria dan 6,0 mg/dl untuk
wanita.) dalam tubuh.
 Hiperurisemia disebabkan oleh kelainan
genetik dalam sistem metabolisme tubuh yang
menyebabkan tubuh menghasilkan asam urat
lebih banyak dan atau disebabkan karena tubuh
tidak dapat mengeliminasi asam urat dari
tubuh.
 Meskipun hiperurisemia merupakan dasar
untuk pengembangan gout, keberadaannya
justru sering tidak menimbulkan gejala.
 Gout merupakan suatu keadaan dimana kadar
asam urat terlalu tinggi dalam cairan tubuh
sehingga terbentuk kristal monosodium urat
pada cairan sinovial, yang menyebabkan terjadinya nyeri dan inflamasi (Ernst et al., 2008).

Gambar 2.

Gambar 1.
Ratio laki-laki : perempuan adalah 3,6 : 1. Gout terjadi makin sering pada laki-laki dibanding
perempuan, pada usia lebih tua, pada kadar asam urat lebih tinggi. 18% penderita gout mempunyai sejarah
keluarga dengan hiperurisemia, dan terjadiya gout cenderung meningkat bila kadar asam urat meningkat.
Gambar 3 menunjukan bahwa kenaikan berat badan ada hubungannya dengan gout. Kebanyakan kasus gout
diakibatkan oleh karena berat badan berlebih, terutama bila BMI >25. (Depkes RI, 2006)

Gambar 3.
Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa
faktor risiko terjadinya gout erat hubungannya dengan
usia, kadar kreatinin dalam serum, kadar BUN (Blood
Urea Nitrogen), jenis kelamin (pria), tekanan darah,
berat badan, stress, trauma, dislipidemia, pasien dengan
kerusakan ginjal, dan konsumsi alkohol. Penggunaan
beberapa obat seperti diuretik, niasin, pirazinamide,
levodopa, etambutol, siklosporin, aspirin dosis rendah dan obat sitotoksik juga dapat memicu terjadinya
hiperurisemia dan gout. (Burns et al., 2008)

PATOFISIOLOGI
Pada manusia, asam urat merupakan produk akhir dari degradasi purin. Pada kondisi normal, jumlah
asam urat yang terakumulasi sekitar 1200 mg pada pria dan 600 mg pada wanita. Akumulasi yang belebihan
tersebut dapat dikarenakan over produksi atau under-eksresi asam urat.
1. Over-produksi Asam Urat
Asam urat dibentuk oleh purin, yang berasal dari tiga sumber yaitu: makanan yang mengandung purin,
perubahan asam nukleat jaringan menjadi nukleotida purin, dan sistesis de novo dari basa purin. Pada kondisi
normal, asam urat dapat terakumulasi secara berlebihan jika produksi asam urat tersebut berlebihan. Rata-rata
produksi asam urat manusia per harinya sekitar 600-800 mg. Modifikasi diet penting bagi pasien dengan
beberapa penyakit yang dapat meningkatkan gejala hiperurisemia. Asam urat juga dapat diproduksi berlebihan
sebagai konsekuensi dari peningkatan gangguan dari jaringan asam nukleat dan jumlah yang berlebihan dari
sel turnover, penyakit myeloproliferative dan lymphoproliferative, polycythemia, psoriasis, dan beberapa tipe
anemia. Penggunaan obat sitotoksik juga dapat menyebabkan overproduksi asam urat. Dua enzim abnormal
yang menyebabkan peningkatan produksi asam urat digambarkan pada gambar 4.

Pertama adalah peningkatan aktifitas sintesis phosphoribosyl pyrophosphate (PRPP) yang memicu
peningkatan konsentrasi PRPP. PRPP adalah kunci yang menentukan sintesis purin dan produksi asam urat.
Yang kedua adalah kekurangan hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT). HGPRT
bertanggungjawab dalam merubah guanin menjadi asam guanilic dan hipoxantin menjadi asam inosinik.
Kekurangan enzim HGPRT memicu peningkatan metabolisme dari guanin dan hipoxantin menjadi asam urat.
Ketiadaan HGPRT menghasilkan Lesch-Nyhan syndrome ditandai dengan choreoathetosis, spasticity,
retardation mental, yang secara nyata meningkatkan asam urat (Ernst et al., 2008).
Gambar 4.
2. Undereksresi Asam Urat
Sebagian besar pasien dengan gout mengalami penurunan fungsi ginjal dalam ekskresi asam urat dengan
alasan yang tidak diketahui. Normalnya, asam urat tidak terakumulasi didalam tubuh. Sekitar 2-3 produksi
asam urat setiap hari dieksresikan melalui urin. Eliminasi dilakukan melalui saluran pencernaan setelah
degradasi enzim oleh bakteri. Penurunan asam urat melalui urin memicu hiperuresimia dan meningkatkan
endapan asam urat. Sebagian besar asam urat secara bebas terfiltrasi melalui glomerulus. Konsentrasi asam
urat muncul pada urin ditentukan dengan transport multiple renal tubular dan menambah beban filtrasi. Sekitar
90% hasil filtrasi asam urat direabsorbsi pada tubulus proximal, dengan mekanisme transport aktif atau pasif.
Faktor-faktor yang dapat menurunkan klirens asam urat atau meningkatkan produksi asam urat akan
mengakibatkan peningkatan konsentrasi asam urat dalam serum yaitu primary gout, diabetik ketoasidosis,
gangguan mieloproliferatif, anemia hemolitik kronik, obesitas, gagal jantung kongestif, gagal ginjal, down
syndrome, hiperparatiroid, hipoparatiroid, alkoholisme akut, akromegali, hipotiroid, dan lain-lain. Obat-obat
yang dapat menurunkan klirens asam urat di ginjal melalui modifikasi beban yang disaring (filtered load) atau
salah satu proses transport tubular diantaranya diuretik, asam nikotinat, salisilat (< 2 g/hari), etanol,
pirazinamid, levodopa, etambutol, obat sitotoksik, dan siklosporin (Ernst et al., 2008).
GEJALA, PRESENTASI KLINIK, DAN KOMPLIKASI
1. Artritis Gout Akut
Serangan arthritis gout akut ditandai dengan onset yang cepat dari terjadinya nyeri yang menyiksa,
pembengkakan, dan inflamasi. Serangan tersebut awalnya muncul monoartikular, dan pertama lebih sering
mempengaruhi sendi metatarsophalangeal (pembengkakan jari) dan kemudian berlanjut mempengaruhi
instep, pergelangan kaki, tumit, lutut, pergelangan tangan, jari, dan siku (Hawkins and Rahn, 2005).
Kebanyakan tipe dari gout akut ini menyerang sendi periferal ekstremitas bawah yang mungkin
dikarenakan sendi tersebut memiliki suhu rendah yang dikombinasikan dengan konsentrasi asam urat
intraartrikular. Cairan sinovial ditemukan menyebabkan terjadinya gout sementara pada bantalan sendi yang
berhubungan dengan berat badan dalam melakukan aktivitas rutin sepanjang hari. Pada malam hari, air
direabsorbsi dari ruang sendi, dan menjadi larutan supersaturated monosodium urat, yang dapat memicu
serangan arthritis akut. Serangan umumnya terjadi pada malam hari yang mengganggu waktu istirahat pasien
akibat nyeri yang hebat. Untuk mengevaluasi hiperurisemia, diperlukan pendekatan patofisiologi apakah
pasien mengalami overproduksi atau underekskresi asam urat. Pada keadaan diet yang teratur, jika terjadi
ekskresi asam urat lebih dari 1000 mg dalam 24 jam maka menunjukkan overproduksi asam urat, dan kurang
dari jumlah ini kemungkinan normal (Hawkins and Rahn, 2005).

2. Asam Urat Nefrolitiasis

Nefrolitiasis terjadi pada 10-25% pasien yang mengidap gout. Beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi individu mengidap asam urat nefrolitiasis yaitu ekskresi asam urat yang berlebihan dalam urin,
urin yang asam, dan konsentrasi urin yang pekat. Risiko batu ginjal (renal calculi) mencapai 50% pada
individu yang mengekskresikan asam urat dalam jumlah berlebih melalui ginjal hingga 1100 mg/hari. Sebagai
tambahan selain batu asam urat murni, pada individu hiperurikosurik juga terjadi peningkatan resiko batu
akibat campuran asam urat-kalsium oksalat dan batu kalsium oksalat murni (Hawkins and Rahn, 2005).

3. Gout Nefropati
Terdapat dua tipe gout nefropati yaitu asam urat nefropati akut dan kronis.. Pada asam urat nefropati
akut, terjadi gagal ginjal akut sebagai akibat penyumbatan aliran urin dan pengendapan kristal asam urat pada
saluran pengumpul dan ureter. Gejala ini merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien
mieloproliferatif atau limfoproliferatif dan merupakan akibat dari pergantian sel malignan (ganas) secara
besar-besaran, terutama setelah inisiasi kemoterapi. Sedangkan pada asam urat nefropati kronis disebabkan
karena pengendapan kristal asam urat jangka panjang dalam parenkim ginjal. (Hawkins and Rahn, 2005).

4. Tophaceous Gout
Tofi (deposit asam urat) jarang terjadi pada pasien gout
dan merupakan komplikasi hiperurisemia yang lambat. Tempat
yang paling umum terjadi deposit asam urat (tophaceous
deposits) pada pasien dengan arthritis gout akut kambuhan
adalah pangkal ibu jari kaki, helix telinga, tonjolan tulang siku,
achilles tendon, lutut, pergelangan tangan, dan tangan. Pada
akhirnya pinggul, bahu, dan tulang belakang juga terpengaruh
(Hawkins and Rahn, 2005).
OUTCOME
Tujuan dari terapi adalah
• menghentikan serangan akut,
• mencegah serangan kembali dari GA,
• mencegah komplikasi yang berkaitan dengan deposit kristal asam urat kronis di jaringan

TERAPI NON-FARMAKOLOGI
Berikut contoh terapi non farmakologi:
• Penurunan berat badan (bagi yang obes)

• Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan minuman tertentu yang dapat
menjadi pencetus gout
• Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol)
• Meningkatkan asupan cairan
• Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (mis diuretik tiazid)
• Terapi es pada tempat yang sakit

Intervensi dengan diet dengan mengurangi karbohidrat menurunkan kadar urat sampai 18% dan frekuensi
serangan gout sampai 67% .Diet rendah purin pada masa lalu dianggap menurunkan kadar asam urat,
ternyata keberhasilannya mempunyai batas.
Contoh diet untuk pasien Gout Arthritis:
TERAPI FARMAKOLOGI
Arthritis Gout Akut
Tujuan terapi serangan Arthritis gout akut adalah menghilangkan simtom. Ada tiga pilihan obat untuk
Arthritis gout akut: NSAID, kolkhisin, kortikosteroid.
Nama Obat Dosis Duration (hours) Mekanisme
NSAIDs
 Naproksen  500 mg 2 kali
atau sehari 2-4 jam Memblokade sintesa
 Ibuprofen  800 mg 3 kali prostaglandin melalui
atau sehari 6-8 jam hambatan cyclooxcigenase
 Indometasin  50 mg 3 kali (Enzim COX-1 dan COX-
sehari (kemudian 2 - 4 jam 2), dengan mengganggu
kurangi dosis lingkaran cyclooxygenase
berangsur-angsur
sampai nyeri
berhenti)

 Celecoxib  200 mg 2 kali Menghambat sistesis

sehari 4 jam prostaglandin melalui
penghambatan
cyclooxygenase-2 (COX-2)

 Parasetamol  500-1000 mg 4 Paracetamol bekerja dengan

kali sehari 6-9 jam mengurangi produksi
- prostaglandins dengan
mengganggu enzim
cyclooksigenase (COX).
Parasetamol menghambat
kerja COX pada sistem
syaraf pusat yang tidak
efektif dan sel edothelial
dan bukan pada sel
kekebalan dengan peroksida
tinggi
Kostikosteroids:
Sebagai glukokortikoid,
bersifat menekan sistem
imun, anti radang.
20-50 mg sehari Menurunkan respon sistem
Prednison (peroral) 3 kali 2-3 jam kekebalan tubuh terhadap
sehari berbagai penyakit untuk
mengurangi gejala seperti
reaksi alergi dan
pembengkakan.
Kolkhisin
 Menghambat migrasi
granulosit ke tempat radang
menyebabkan mediator
berkurang dan selanjutnya
per oral 0.5-0.6 mg
mengurangi peradangan.
Kolhisin 3 atau 4 kali sehari 18-48 jam
Kolkisin juga menghambat
(dosis rendah)
pelepasan glikoprotein dari
leukosit yang merupakan
penyebab terjadinya nyeri
dan radang sendi pada gout.

Gout Kronis
Pengobatan gout kronis membutuhkan waktu jangka panjang untuk mereduksi
serum urat sampai dibawah normal.

Obat ini dibagi menjadi 3 kategori

• Urikostatik (xantin oksidase inhibitor) misalnya alopurinol
• Urikosurik misalnya benzbromaron, sulfinperazon, probenesid (losartan dan fenofibrat)
• Urikolitik misalnya urat oksidase
Urikolitik Sebagai katalisator, urat oxidase (pegloticase) merubah asam urat menjadi alantoin pada
binatang tingkat rendah. Manusia tidak memiliki enzim ini. Bila dipakai secara parentral urikase* adalah
penurun urat yang lebih cepat dibanding alopurinol. Urat oxidase mencegah terbentuknya urat dan juga
menguraikan asam urat yang telah ada, tidak seperti alopurinol.NamunUrikase belum ada di indonesia saat
ini
Nama Obat Dosis Duration Mekanisme
(hours)
Urikostatik (Xanthine oxidase inhibitor)
 Alopurinol 100 mg sehari, Alopurinol adalah drug of
ditingkatkan setiap 1-3 jam choice untuk menurunkan
minggu urat dalam serum.
dengan 100mg Allopurinol menurunkan
sehari sampai produksi asam urat dengan
300mg sehari menghambat reaksi
setelah 2 biokimia sesaat sebelum
minggu (dan pembentukan asam urat.
sampai 600 mg
sehari dalam 4-6
minggu
bila dibutuhkan.)
Uricosuric drugs
 Probenesid 250 mg 2 kali 4-17 jam Urikosurik meningkatkan
sehari; tingkatkan ekskresi dengan cara
dengan menghambat reabsorpsi
interval 2- tubular ginjal
mingguan dengan
250 mg 2 kali
sehari
sampai maksimum
500 mg 2 kali
sehari
Arthritis Gout Interkritikal
Pasien dengan GA, pada saat ada periode bebas simtom di antara serangan-serangan disebut interkritikal gout.
Interkritikal gout adalah saat di mana pasien harus proaktif mengendalikan kadar asam urat dan mengambil
langkah lain untuk menurunkan risiko serangan gout lain. Evaluasi kondisi pasien yang berkaitan dengan dasar
penyebab disorder (misalnya: peminum alkohol dengan gout, dll) identifikasi dan obati penyakit yang
berkaitan dengan gout bila ada: hipertensi, obesitas, peminum alkohol, pemakaian diuretik, hipotiroid,
hiperkoleterolemia, intoksikasi timbal.

Intercritical assessment following Acute Gout Attack

Intervensi
Profilaksis: Kolkhisin dosis rendah (0,5mg 2x
sehari) atau NSAID sebagai profilaksis untuk
paling sedikit 3 bulan (first-line). Second-line
kortikosteroid dosis rendah (prednison <10mg/hari)
Komentar
Profilaksi dosis rendah akan mencegah
kebanyakan serangan akut gout . Kolkhisin 0.5 mg
2 kali sehari mungkin lebih aman dibanding
profilaksi NSAID. Pakai dengan hati-hati dengan
fungsi ginjal menurun,dan pada manula

Penilaian kesehatan secara komprehensif: Evaluasi pemakaian obat potensial, penyakit

Riwayat pasien lengkap dan pemeriksaan fisik ginjal, riwayat keluarga tentang gout dan
dengan pemeriksaan laboratorium untuk hiperurisemia.
mengidentifikasi penyebab dari dan kontributor Minimal lab: CBC dan serum kreatinin
potensial gout dan hiperurisemia

Faktor Risiko: Identifikasi dan pertimbangkan Peminum alkohol, obesitas, hipertensi,

mengawali terapi dari faktor risiko (kondisi terkait) hiperlipidemia (hipertrigliserida), diabetes
untuk gout.

Identifikasi mekanisme hiperurisemia Tentukan Underexcreter pada diet normal : < 600-800 mg
apakah pasien adalah underexcreter atau asam urat /24 jam. Overproducer: > 600-800
overexcreter dari urat. Untuk menilai fungsi ginjal mg/24 jam. Marked overproducer: >1000-1100
(CrCl), order paling sedikit satu koleksi urin 24 jam mg/24 jam.
, untuk urat dan kreatinin plus pengukuran urat dan Insufisiensi ginjal yang signifikan : CrCl < 60
kreatinin dalam serum mL/min
atau serum kreatinin >1.4-1.6 mg

Kandidat untuk pemakaian penurun asam urat. Indikasi mutlak

Tentukan apakah pasien seorang kandidat untuk Serangan gout yang sering dan menyebabkan
terapi penurun asam urat jangka panjang ketidakmampuan melakukan aktivitas. (lebih dari
2-3 kali/tahun).

Tofi
Penyakit sendi tahap tofi yang merusak.
Nefrolitiasis dengan hiperurisemia

Indikasi relatif:
Marked hiperurisemia (sendiri).
Marked hiperurisuria (sendiri).

Edukasi: Diet (kalori dan nutrisi berdasarkan kesehatan

Informasikan ke pasien tentang sifat dari gout.
Diskusikan modifikasi gaya hidup bahwa itu akan
menurunkan risiko serangan gout . Diskusikan pros
dan kons untuk jangka panjang terapi penurun asam
urat
menyeluruh ) batasi asupan purin yang berlebih.
Alkohol (sedang atau hindarkan)
Minum NSAID pada awal tanda serangan

Follow-up: Lakukan kunjungan ke dokter setiap 3 bulan

Jadwalkan kunjungan berikut ke dokter sesuai selama 1 tahun, Kemudian setahun sekali.
kebutuhan untuk mendiskusikan hasil test, pantau
terapi, dan kelola gout dan kondisi terkait.

PROGNOSIS
 Rata-rata, setelah serangan awal, diramalkan 62% yang tidak diobati akan mendapat serangan
ke 2 dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 89% dalam 5 tahun, 93% dalam 10 tahun
 Informasikan kepada pasien dengan hiperurisemia asimtomatik, bahwa risiko untuk GA di masa
depan proporsional dengan kadar asam urat dalam darah dan masalah kesehatan lain, terutama
hipertensi, obesitas, kadar kolesterol dalam darah, asupan alkohol.
 Dalam perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan serangan berulang akan mempunyai
perioda interkritikal yang lebih pendek, meningkatnya jumlah sendi yang terserang,
meningkatnya disability.
 Diramalkan 10-22% pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati akan mengalami
perkembangan tofi dan 20% nefrolitiasis pada kurang lebih 11 tahun setelah serangan awal.
 Bila memprediksi pasien dengan penyakit sendi karena kristal, pertimbangkan
 juga efek komorbiditas (ct hipertensi atau alkoholisme pada gout dll)
 Kaitan antara gout dengn hipertensi, aterosklerosis, hipertrigliseridemia, dan diabetes melitus
mungkin ada hubungannya dengan sindrom resistensi insulin (obesitas-insulin insesitifitas,
sindrom metabolik)
DAFTAR PUSTAKA

Burns, M.A.C., B.G. Wells., T.L. Schwinghammer., P.M.Malone., J.M. Kolesar., J.C. Rotschafer and
J.T. Dipiro. 2008. Pharmacotherapy: Principles and Practice. USA: The McGraw-Hill Companies. P. 932-
939.

DepKes, 2006. Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Arthritis Rematik. Jakarta: Direktorat Bina
Farmasi Komunitas dan Klinik, Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan. P. 66-
80.

Dipiro Joseph T., Robert L. Talbert, Gary R. Matzke, Barbara G. Wells, and L. Michael Posey, 2008,
Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition, The McGraw-hill Companies, United
States of America.

Ernst, M.E., Clark, E.C., and Hawkins, D.W. 2008. Gout and Hyperuricemia. 2008. In: Dipiro, J.T.,
Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, A.G., Posey, L.M. editors. Pharmacotherapy: a
Pathophysiologic Approach, 7th ed. USA: McGraw-Hill Companies. P. 1539-1550.

Hawkins, D. W. and Rahn, D. W. 2005. Gout and Hyperuricemia. In: Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee,
G.C., Matzke, G.R., Wells, A.G., Posey, L.M. editors. Pharmacotherapy: a Pathophysiologic Approach, 6th
ed. USA: McGraw-Hill. P. 1705-1711.

Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6. EGC. Jakarta.