MALABSORPSI

DAN

MALDIGESTI
Absorpsi obat pada saluran GI dipengaruhi

• motilitas usus dan lambung

• luas permukaan untuk absorpsi
• sifat fisika kimia obat di dalam usus
halus
Penyakit GI, penyakit infeksi usus dan pembedahan GI
dapat merubah sebagian atau seluruhnya dari ketiga
faktor di atas, selanjutnya dapat :

• merubah efek terapetik obat yang digunakan secara

oral
• bioavailabilitas dapat menyimpang jauh bila
dibandingkan subyek sehat
• klinisi dan farmasis harus memperhatikan hal tsb,
karena mereka mempunyai perubahan BA, shg hrs
diantisipasi dg melakukan monitoring atau
perubahan terapi
Malabsorpsi : ketidakberesan absorpsi nutrisi
Terjadi saat :

• kerusakan sistim transpor membran epitelium

usus halus, tanpa perubahan morfologi
(malabsorpsi primer)
• kerusakan permukaan absorpsi epitel, terjadi
perubahan morfologi mukosa(malabsorpsi
sekunder)
Global dan Parsial malabsorpsi serta
malabsorpsi yang lain :

• Sindrom Malabsorpsi Global

• Sindrom Malabsorpsi Parsial atau Malabsorpsi
lain :
karbohidrat intolerance
malabsorpsi asam empedu
bacterial overgrowth
protein-losing enteropathy
•penyakit pada usus yg melibatkan
penyebaran mukosa :

celiac disease
autoimun enteropathy
sariawan tropical
*maldigesti pada ;
exocrine pancreatic insufiency
cholestasis
bacterial overgrowth
bile acid malabsorption
gastrinoma
small bowel resection
radiation enteritis
intestinal limphatic obstruction
*Pengurangan luas permukaan absorpsi (short
bowel sindrome)
Patofisiologi Malabsorpsi dan Maldigesti ;
• kerusakan fase luminal
– pengurangan ketersediaan nutrisi
– kekurangan kofaktor (permicious anemia, gastric
resection)
– peningkatan konsumsi nutrisi (pertumbuhan
bakteri yang berlebihan)
– kerusakan pelarutan lemak
– pengurangan sintesis garam empedu ( penyakit
hepatoseluler)
– kerusakan sekresi garam empedu(kolestasis)
– inaktivasi garam empedu (pertumbuhan bakteri
yang berlebihan)
- kerusakan pelepasan CCk (penyakit mukosal spt celiac
desease)
- peningkatan hilangnya garam empedu (terminal ileal
disease atau resection)
- hidrolisis nutrisi yang kurang sempurna
- inaktivasi lipase (sindrome Zollinger-Ellisone)
- insufisiensi enzim (insufisiensi pankreas)
- kesalahan pencampuran atau pencernaan yang terlalu
cepat(resection, bypass, hipertiroidisme)
kerusakan fase mukosal

– kehilangan banyak mukosal (resection,infarction)

– penyebaran penyakit mukosal (penyakit celiac,
enteropati autoimun, sariawan tropical, crohn’s
disease, infeksi, obat-obatan)
– kerusakan enterosit
– microvillus inclusion disease
– tufting enteropaty
– brush border hidrolase deficiency
– kerusakan transpor(malabsorpsi glukosa-laktosa,
hartnup’s disease)
- proses epitelial (abetalipoproteinemia)
kerusakan fase transpor

– vaskuler (vaskulitis)
– limfatik (whipple’s disease, intestinal
limphngiectasia, radition enteritis, tumor
invasion)
MALABSORPSI LEMAK
• dapat mempengaruhi absorpsi dari obat yg larut
lemak
• mekanisme pencernakan lemak dan absorpsinya :
mkn yg mengandung trigleserida diperkecil
ukurannya oleh lipase pankreas mjd monogliserida
dan asam lemak.
Garam empedu di lumen jejunum berfungsi membtk
micel, & melarutkan monogliserida & asam lemak,
shg dpt melewati mukosa usus.
Trigliserida disintesis ulang di mukosa, kmdn dlm btk
siklomikron dibawa ke limfatik usus & kmdn ke dlm
sirkulasi umum
- Gangguan pd fase partikuler dr degradasi lemak,
pelarutan dan penghantaran ke sirkulasi sistemik dpt
menyebabkan malabsorpsi lemak & steatorrhea (feses
yg berlemak)
- Kerusakan produksi/aktivitas lipase pankreas
(insufisiensi eksokrin pankreas), gangguan metabolisme
asam empedu ( obstruksi jaundice, malabsorpsi asam
empedu, pertumbuhan bakteri berlebihan), penurunan
luas permukaan absorpsi (resection, inflamasi, atrofi)
atau abnormalitas pd laju limfatik di usus adalah
beberapa penyebab potensial tjdnya malabsorpsi
lemak.
- Steatorrhea : kehilangan lemak > 7 g/hr > kekurangan
lemak > kekurangan vitamin yg larut lemak, kalsium,
peningkatan absorpsi oksalat (enterik hiperoksaluria)
- Gangguan metabolisme asam empedu > steatorrhea
& malabsorpsi> gangguan pd fase miselar digesti lemak
di usus halus. Berkurangnya asam empedu > diare
berair> gangguan reabsorpsi air di kolon
- Pertumbuhan bakteri berlebihan> perubahan
morfologi usus (diverticula, fistulas, strictures, stenosis)
juga krn gangguan motilitas (diabetes gastroenteropati,
skleroderma)
- Dekonjugasi dan hidroksilasi asam empedu
oleh bakteri di usus > efek toksik pd mukosa
kolon
- Asam empedu terkonjugasi meningkat krn
aktifitas bakteri> tjd malabsorpsi lemak dan
vitamin yg larut lemak
- Tjdnya fermentasi karbohidrat di lumen usus
MALABSORPSI KARBOHIDRAT
• Sukrosa, laktosa> karbohidrat yg plg banyak di
cerna di usus
• Kekurangan alfa amilase pankreas
mempengaruhi aktifitas disakaridase di
epitelium usus halus> gangguan absorpsi
karbohidrat
• Malabsorpsi karbohidrat primer> hilangnya
karier laktosa, sukrosa, galaktosa, tanpa
perubahan morfologi
• Malabsorpsi sekunder> tjdnya pengurangan luas
permukaan absorpsi usus > gangguan kapasitas
pencernaan & absorpsi (atropi villus pd celiac
disease)
• Karbohidrat yg tdk dicerna & diabsorpsi di usus >
didegradasi bakteri di kolon
• Fase terminal degradasi karbohidrat oleh bakteri :
fermentasi > pembtkan rantai pendek asam
lemak(butirat, propionat, asetat, laktat), CO2, H2 &
CH4
• Fermentasi karbohidrat oleh bakteri pd malabsorpsi
sekunder> pengambilan asam, distensi abdominal,
meteorism & flatulen
MALABSORPSI PROTEIN

• Tjd krn :
• Gangguan pd sekresi & aktivitas protease
(insufisiensi eksokrin pankreas)
• Kerusakan absorpsi ( mis : hartnup dissease)
• Reduksi umum dr luas permukaan absorpsi
usus
• Protein losing enteropaty : protein plasma
diekskresi ke lumen usus > peningkatan
hipoalbumenia & edema
MALDIGESTI
Konsekoensi kerusakan pencernakan nutrisi
diantara lumen usus/ bagian akhir membran
brush border sel epitel mukosa.
Maldigesti > penyakit bawaan>
penurunan/ketiadaan :
• aktivitas enzim pankreatik
• konsentrasi asam empedu
• enzim mukosal usus
Bila tidak kerusakan pencernaan > insufisiensi
pankreatik adalah penyebab yg paling mungkin,
yg disebabkan :

• pankreatik kronik
• pembedahan pankreas
• fibrosis kandung kemih
• kanker pankreas
• sindrom zolinger ellison
• defisiensi lipase kongenital
• postoperative postprandial pancreaticobiliary
asynchrony
Postoperative syndrome : reseksi lambung,
vagotomi, whipples operation > gangguan
motilitas & digesti > pengosongan lambung
yg cepat > menginduksi
kerusakan/penurunan stimulasi hormonal
dr eksokrin pankreas(postprandial
pancreaticobiliary asynchrony)
Maldigesti > konsentrasi misel dr asam empedu
mengalami insufisiensi dlm mendukung digesti
lemak/kerusakan intraluminal asam empedu di bawah
kondisi :

• kerusakan sekresi asam empedu ke lumen (

obstructive jaundice, kolestasis intrahepatik,
primary biliary cirrhosis
• hilangnya asam empedu yg banyak dr lumen,
lebih banyak dr kapasitas sintesis di liver
• asam empedu dikonjugasikan di lumen
intestinal krn sindrome pertumbuhan
bakteri yg berlebihan
Peningkatan hilangnya asam empedu tjd plg sering pd
Crohn’s disease dg melibatkan ileum atau pembedahan
reseksi dr ileum.
Ileum yg diambil kurang dr 1 m > kerusakan fungsional
> diare kologenik ( terapi efisien : kolesteramin,
kolestipol/penukar ion
Diare berair > efek laksantif dr asam empedu di mukosa
usus besar
Dekompensasi diare kologenik akan memburuk jika
diterapi dengan penukar ion resin > usus kehilangan
asam empedu melebihi kapasitas sintesis maksimal di
hati > maldigesti dan steatorrhea
Masuknya zat ttt dalam lambung ex :
pemanis buatan yg tdk dpt
diabsorpsi/sorbitol > diare osmotic
(chewing gum diarrhea)

• Sorbitol 5 g > simpton usus

• 10 g > meteorism, flatulen, diare
• > penambahan fruktosa
(absorpsinya buruk di usus) > simpton
tambah memburuk
PENYAKIT YANG DAPAT MENYEBABKAN TJDNYA
MALABSORPSI DAN MALDIGESTI
Maldigesti disebabkan oleh
defisiensi/inaktivasi enzim pankreas:
• pankreastitis kronik
• pembedahan reseksi pankreas
• kanker pankreas
• fibrosis kandung kemih
• sindrom zolinger-ellison
Maldigesti disebabkan oleh gangguan
konsentrasi asam empedu luminal :

• obstruktif jaundince
• kolestasis intrahepatik
• sirosis biliari
• kolangitis sklerosis primer
Pertumbuhan bakteri berlebihan di usus
halus (menyembunyikan sindrom loop,
fistula, striktur, diverkula, sindrom aferen
loop, gangguan motilitas pd skleroderma,
dan gastroenteropati diabetes) :

• reseksi ileal (dekompensasi hilangnya

asam empedu)
• Crohn’s disease ileum
Malabsorpsi primer : penyakit kongenital dg
kerusakan selektif dr fungsi tunggal sel epitelial
(gangguan pd membran brush border) :

• intoleransi laktosa
• intoleransi sukrosa-isomaltasa
• intoleransi trehalosa
• defisiensi enterokinase
• intoleransi glukosa-galaktosa
• sistinuria
Malabsorpsi sekunder : penyakit usus halus
bawaan
• parasitosis (giardiasis,
• celiac disease strongiloidosis,
• sariawan tropical askaridasis,
• whipple’s disease ansilostomiasis)
• limfoma intestinal • enteropati HIV dengan
primer sindrom wasting
• defisiensi IgA • tuberkolosis
selektif • limfogranulomatosis
• gastroenteritis • kwashiorkor
eosinofilik • sindrom short bowel
• amiloidosis • iskemia intestinal
• radiotionenteritis
Gangguan thd digesti dan absorpsi :
• sindrom posgastrektomi
• sindrom posvagotomi
• gastroenteropati diabetik
• endokrinopati (hiper dan hipotirodisme,
hiper dan hipoparatiroidisme, penyakit
addison’s, kanker medular pd tiroid)
• glukagonoma, gastrinoma, VIPoma
• skleroderma
Malabsorpsi krn penggunaan obat-obatan :

• kolesteramin • asam paraamino

• laksantif salisilat
• kolkisin • biguanid
• antineoplastik • laktosa, sorbitol,
• neomisin sukrosa
• NSAID
• alkohol
CROHN’S DISEASE
• Etiologi belum diketahui, diduga banyak agen
penginfeksinya, sebab imunologik,
pengelompokkan familial > menunjang
pertumbuhannya.
• Penyakit pembekakan usus besar dalam waktu
lama yg belum diketahui penyebabnya dan sering
berpengaruh pd bagian bawah usus halus/ileum,
bagian utama kolon atau keduanya, bagian yg
sakit dapat dipisahkan dr bagian usus yg normal
(peradangan usus regional).
Diagnosa: diare, sakit perut yg parah, mual,
demam, menggigil, lemas, hilangnya berat
badan dan nafsu makan. Pd anak :
penurunan kecepatan pertumbuhan.
Diagnosis berdasarkan pada simpton,
pengamatan sinar X dan tes khusus
(endoskopi).
Diagnosis banding : kolitis ulseratif
(perlukaan pada kolon)
Terapi : obat-obat steroid, antibiotik untuk
mengontrol simptom.
Pasien rawat inap yg makannya kurang, hrs
diberi nutrisi lewat infus(TPN) untuk
mengistirahatkan usus besarnya
Manifestasi khas : penebalan dinding usus,
celah mukosal, fistula, banyak inflamasi,
penyempitan yg tidak berbahaya.
Klinis : diare, sakit di daerah abdominal,
demam, penurunan berat badan
Banyaknya ragam keadaan klinis > gangguan absorpsi
krn satu atau lebih mekanisme :
penebalan dinding usus besar > penyempitan >
motilitas usus
luka pada mukosa > perubahan permeabilitas intestinal
terlibatnya permukaan usus (ex : ileum terminal) >
malabsorpsi asam empedu dan maldigesti lemak
asam empedu tdk diabsorpsi di ileum > jumlah
meningkat > enzim lipase tdk bekerja optimal> lemak
dan obat larut lemak tdk diabsorpsi

Perhatian : penyesuaian dosis obat dan bentuk

sediaan
CELIAC DISEASE
• Celiac sprue, gluten-induced
enteropathy, nontropical sprue.
• Gangguan pd penghancuran makanan
secara kimia sejak lahir, tidak dapat
mencerna zat perekat (gluten) yang
terkandung dalam biji-bijian
• Berpengaruh pd dewasa dan anak : perut
mengembang, muntah, diare, otot lemah
dan kelelahan yang amat sangat.
Simptom : pucat, berak berbau busuk mengapung di
atas air krn kandungan lemak tinggi,

Tidak dpt mencerna laktosa, sebaiknya menghindari

semua produk susu, diet tinggi protein, tinggi kalori,
bebas zat gluten, pengganti gandum : nasi dan
jagung, tambahan multivitamin.

Ciri-ciri : atropi mukosa usus halus, gangguan

absorpsi thd semua nutrisi > hipersensivitas thd
protein dalam gandum.
ENTEROPATI
• Diare dan sindrom pembuangan umum, tjd sbg
bagian dr sindrom imunodefisiensi (AIDS).
• Virus AIDS dpt merusak mukosa usus, pasien
penderita enteropati AIDS mengalami :

* abnormalitas absorpsi karbohidrat

* pertumbuhan bakteri berlebihan di usus
* defisiensi beberapa disakarida
* malabsorpsi asam empedu
* steatorrhea
# Permeabilitas usus pd pasien enteropati AIDS
meningkat.
# Duodenum pd pasien terinfeksi HIV dg diare
menunjukkan kerusakan fungsi barier epitelial, yg
diduga menyebabkan diare dg mekanisme leak-flux.
# Beberapa inhibitor protease digunakan pd perawatan
pasien AIDS, spt : saquinafir memiliki karakteristik profil
kinetik absorpsi yg rendah dan first pass effect yg tinggi
(bioavailabilitas buruk), pemberian bersama makanan >
meningkatkan absorpsi saquinavir.
# Faktor patofisiologi yg lebih jauh, spt aklorhidria,
malabsorpsi dan disfungsi hepatik mempengaruhi
bioavailabilitas dr inhibitor protease pd pasien AIDS
 KETERLIBATAN USUS HALUS PADA PENYAKIT-
PENYAKIT SISTEMIK

Penyakit-penyakit sistemik (gangguan

sistem organ selain saluran GI) dpt
menghasilkan gangguan fungsi usus
halus dan malabsorpsi
Pasien DM :
• mengalami perkembangan diabetes
neuropati yg melibatkan saraf otonom
di usus
• penundaan pengosongan lambung >
kecepatan absorpsi turun, gangguan
motilitas usus halus/diperlambat ,
pertumbuhan bakteri berlebihan >
gangguan absorpsi dan steatorrhea>
obat larut lemak absorpsinya berkurang
Pasien Hipotirodisme :

• Diare, steatorrhea dan dismotiliti

• mukosa usus halus dg morfologi
normal
• perawatan penyakit meningkatkan
simptom GI
Pasien amiloidosis, skleroderma,
dermatomiositis :

• sindrom malabsorpsi
• gangguan motilitas > pertumbuhan
bakteri berlebih.
• Dismotilitas > tdk dpt mengurangi
jumlah obat di usus krn gerakan
kurang> yg diabsorpsi hanya yg di dekat
usus saja
Pasien vaskulitis (peradangan vaskulum)
sistemik di usus halus :

• gangguan motilitas atau kerusakan

mukosal
• peradangan dan perubahan vaskular di
duodenum (pd sindrom Behcet’s) krn
penurunan absorpsi dr diazepam,
fenitoin dan asetaminofen
Pasien Pankreastitis kronik
• insufisiensi eksokrin pankreatik> lipase > utk
memotong kloramphenikol dari bentuk esternya :
• menyebabkan malabsorpsi
• sekresi karbonat menurun > pH duodenum rendah>
duodenum rusak> tukak duodenum
• Garam empedu dlm salura GI tdk aktif sbg
surfaktan/tidak terbentuk micel
• pankreas membesar/atropi dan saluran dipenuhi
cairan kental kaya protein> tjd penyumbatan >
produk pankreas sukar dikeluarkan ke usus halus
 Penyumbatan oleh protein pd saluran yg lebih
kecil dan mengeras> penyumbatan> inflamasi>
tjd fibrosis (jaringan pengikat yg tumbuh).
Hasil : produk pankreas tidak diproduksi/ hilang>
lingkaran tjdnya kekambuhan

Hasil akhir :
^ eksokrin pankreas yg kelelahan
^ penghentian sekresi pd bagian cairan pankreas
yg kaya proteolitik dan enzim lipolitik
^ maldigesti
~ Insufisiensi eksokrin pankreas
memperlihatkan penurunan sekresi bikarbonat
pankreas, pH duodenal menurun setelah makan
dan inaktivasi enzim eksogen peroral dan
penurunan kelarutan garam empedu

~ Perawatan insufisiensi pankreatik : terapi

penggantian enzim dosis tinggi dg atau tanpa
asam lambung > dpt mengurangi simptom klinik
dan memperparah malabsorpsi
OBAT DAN FAKTOR LAIN YANG
MENGINDUKSI MALABSORPSI
Kolesteramin

– DOC utk terapi diare kologenik(diare krn

banyaknya garam empedu di GI) - adsorpsi air-
jumlah air banyak - diare
– Mempunyai kapasitas pengikatan asam
empedu tinggi
– Mengikat & mengurangi keberadaan asam
empedu di usus - mengurangi absorpsi obat yg
larut lemak- pencernaan lemak berkurang
– mengganggu fase miselar dr digesti lemak
– menginduksi malabsorpsi
Neomisin dan Kanamisin

– pengurangan absorpsi lemak,

protein, karoten, vitamin B12 dan
glukosa
– neomisin menginduksi defisiensi
laktase yg khas - jika minum sediaan
yg ada laktosa - tdk dimetabolisme –
tekanan osmose usus naik –menarik
air-diare- absorpsi turun
Biguanid dan obat DM

• Malabsorpsi karbohidrat, asam

amino, asam empedu dan vitamin
B12
Pseudotetrasakarida akarbose

– inhibitor kompetitif dr α-glukosidase

di mukosa intestinal
– malabsorpsi karbohidrat(meteorism,
flatulen, diare), jika mengalami tukak
usus tdk diterapi antasida yg
mengandung bikarbonat - timbul gas.
Asam Paraamino salisilat (PAS)

– menyebabkan stetorrhea
– gangguan absorpsi vit. B12, asam
folat dan besi
Radioterapi

• Tjd enterik radiasi

• Pelekatan di daerah ilosekal, setelah terapi
radiasi maligna ginekologik -diare
PENUAAN
• Proses penuaan menyebabkan kejadian klinis
malnutrisi- hampir semua penyakit pd lansia
menyebabkan tjdnya malabsorpsi
• Malnutrisi menyebabkan CHF merupakan hal
umum pd lansia
• Gangguan absorpsi lemak dihubungkan dg
parahnya gagal jantung
• Dapat disebabkan : hipoklorhidria lambung -
pertumbuhan bakteri berlebihan di usus
besar, dismotilitas GI krn hipotirodisme
subklinikal
• Malabsorpsi kalsium
SMALL BOWEL RESECTION
• Sindrom short bowel : kejadian metabolik
dan nutrisional yg serius dan
berkembang setelah reseksi usus yg
ekstensif
• Pemotongan ad 50% dr usus halus masih
dpt ditolerir, krn sisa usus yg ada
beradaptasi thd peningkatan kebutuhan
utk mengabsorpsi nutrisi
• Adaptasi usus tjd hanya saat ada makanan masuk,
digunakan utk menstimulasi epitelial usus utk
hiperproliferasi secara :

• langsung (krn efek dr nutrisi itu sendiri)

• secara tidak langsung dengan
menstimulasi sekresi pankreasikobiliari
dan mekanisme hormonal
• reseksi 70-80% dr usus halus
menghasilkan keadaan malabsorpsi parah
Faktor-faktor reseksi usus halus yg berefek thd
malabsorpsi :

• reduksi yg bermakna dari permukaan

absorpsi
• hipersekresi asam lambung - inaktivasi
lipase pankreas dan maldigesti lemak
• reduksi kumpulan asam empedu
sehingga jumlahnya lebih kecil dr yg
dibutuhkan utk konsentrasi micel kritis
Pada fase awal post operatif, tjd diare berair yg parah
dg malabsorpsi global.

Selama fase intermediat setelah pembedahan - tjd

stetorrhea, dengan kejadian :
1. turunnya berat badan
2. malabsorpsi vitamin yg larut lemak, asam lemak yg
dibutuhkan dan senyawa logam.

Pada fase postoperatif akhir, mekanisme adaptasi usus

secara utuh tjd, dan jika usus halus yg tertinggal cukup,
maka simptom yg ada secara gradual akan normal
Efek klinis dr reseksi Smal Bowel
tergantung :
• tingkat reseksi
• panjang sisa small bowel
• kesehatan dari usus yg tersisa
• tempat reseksi
• ada tidaknya kolon
• waktu setelah reseksi
Adaptasi usus terjadi:

• tjd beberapa minggu setelah

pembedahan
• melibatkan perubahan struktur
smal-bowel
• sitokinetik
• fungsi digesti absorpsi