GANGGUAN PENCERNAAN DAN PENYERAPAN BAHAN GIZI DARI MAKANAN

( MAL-DIGESTION & MAL-ABSORBTION OF NUTRITION)

DR Dr. Juwita Sembiring, SpPD-KGEH

DIVISI GASTROENTERO-HEPATOLOGI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK. USU/RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

FUNGSI SALURAN CERNA :

1. AKOMODASI ( LAMBUNG )

2. PENCERNAAN
3. ABSORBSI 4. EKSKRESI ( BAB / DEFEKASI )

FUNGSI SALURAN CERNA DAN LOLOSNYA BAHAN2 GIZI KE TINJA SERTA PENYEBABNYA. PENYAKIT SISTEM SALURAN CERNA

GANGGUAN FUNGSI SALURAN CERNA (KACAU)

GANGGUAN FUNGSI PENCERNAAN GANGGUAN FUNGSI ABSORBSI

LOLOS BAHAN GIZI KE TINJA (SINDROMA MALABSORBSI)

KELOMPOK PENDERITA (KLINIS) SINDROMA MALABSORBSI)

1. KEL DENGAN GEJALA MAL-ABSORBSI YANG MENONJOL (DIARE DAN STEATORHOE) (PROBLEMA KLINIS)

2. KEL DENGAN PROBLEMA KLINIS YANG RINGAN

3. KEL DENGAN HANYA BERUPA KELAINAN LABORATORIUM PENCERNAAN : PROSES PEMECAHAN MAKANAN (S/D < 1 MM) (BREAK DOWN) PROSES HIDROLISA BAHAN2 GIZI (HIDROLISIS) BAHAN GIZI SIAP DIABSORBSI

FAKTOR ANATOMI DAN FISIOLOGI PENCERNAAN :

Area permukaan yang panjang & luas (12 jt /2 x 108 cm persegi) - Mulut : gigi & lidah, amilase (hidrosisa) - Lambung: - menggiling, mencampur, dan mendorong (<1mm) - asam Hidrolisa - pepsin - Hati dan saluran empedu : cairan empedu (hidrolisa) - Pankreas : - amilase - lipase Hidrolisa - tripsin - Usus halus : - motilitas : - gross motiliti (besar) Hidrolisa & absorbsi - Motilitas villi

HASIL PENCERNAAN : KH PROTEIN LEMAK MONOSACHARIDA DISACHARIDA PEPTIDA ASAM AMINO MONOGLISERIDA ASAM LEMAK

PENYERAPAN (ABSORBSI ) PENCERNAAN YANG BAIK PENYERAPAN PEMINDAHAN DAN PENGIRIMAN - CAPILLER DAN SISTEM PORTA ( ALIRAN DARAH ) - LACTIAR DAN SISTEM LIMPATIK (ALIRAN LIMPH )

FAKTOR 2 PENDUKUNG ABSORBSI : LUAS PERMUKAAN USUS - p : > 12 JT - l : 2 X 108 CM PERSEGI KELARUTAN MOTILITAS USUS - MOTILITAS KASAR ( BESAR ) - MOTILITAS VILLI ( HALUS ) PELEPASAN ZAT DARI IKATANNYA KOORDINASI EKSKRESI, ABSORBSI, MOTILITAS SENSORI (MENDETEKSI TIBANYA BAHAN GIZI DAN WAKTU ABSORBSI ) PEMULUH : - DARAH - LIMPH

LOKASI DAN BAHAN GIZI YANG DIABSORBSI : Usus Kecil - proksimal (duodenum & yeyenum ) - Fe++, Ca++, vit larut air, lemak & gula - Tengah - gula, asam amino, vit ADEK - Distal (Terminal Ileum) - asam amino, empedu, vit B12 Usus besar - air ( kolon ) - elektrolit - bahan 2 gizi - vitamin

Kompensasi bila mal absorbsi (+)

GANGGUAN PENCERNAAN (MAL DIGESTION) : Berkurangnya proses memecahkan makanan ( break down )

Berkurangnya proses hidrolisa bahan 2 gizi (hidrolisis )

Diare Steatorrhoe

Penyulit (anemia, kemunduran tulang dll )

PENYEBAB GANGGUAN PENCERNAAN : Kelainan lambung : - Reseksi lambung - Gastritis atrofi (HCl ) - Gastritis autoimmune (pernicious anemia ) (intrinsic F ) Kelainan pankreas - susufisiensi pankreas - cystic fibrosis - Zollinger Ellison Syndrome (enzim pankreas inaktif) Defisiensi asam empedu konyugasi - Peny. Parenkim hati - Peny. Obstruksi saluran empedu (tumor, sklerosing) - pertumbuhan bakteri berlebihan pada usus halus Berkurangnya pencernaan mukosal : - Peny. Mukosa yang luas (celiac sprue, Crohns D) Konsumsi bahan2 gizi dalam lumen usus - Pertumbuhan bakteri berlebihan pada usus halus - infeksi cacing (Helmintic)

GANGGUAN PENYERAPAN : Gangguan Pencernaan Gangguan Penyerapan Diare Steatorrhoe Penyulit 2

Patofisiologi malabsorbsi ( mekanisme ) 1. Mekanisme penyebab pre-mukosal ( faktor luminal ) 2. Mekanisme penyebab mukosal ( faktor mukosal ) 3. Mekanisme penyebab post-mukosal ( faktor vaskular dan limpatik )

KELAINAN2 YG DIHUBUNGKAN DENGAN MALABSORBSI

1. Pencernaan yang tidak adekuat - Peny hati, - Peny. Saluran empedu, - Reseksi lambung(Billroth II) 2. Permukaan absorbsi berkurang (mukosal) : - reseksi usus halus 3. Pertumbuhan bakteri berlebihan (luminal) 4. Sumbatan Limfatik (post mukosal) : - Peny. Whipple 5. Sumbatan / bendungan aliran darah (post mukosal) : - peny.Kardiovaskular 6. Penyakit radang atau infiltrat pd mukosal usus (mukosal) - Regional enteritis, - Amiloidosis, - Enteritis eosinofil - Dermatitis (psoriasis, ecxematoid, herpetiform) - kelainan biokimia atau genetik (non-tropikal sprue) 7. Kelainan endokrin dan metabolik - Hypoparatirodi, Insufisiensi Adrenal - Hipotiroidi, Tumor Ulserogenik dari pankreas (Zolinger Ellison Syndrome) - Carcinoid syndrome (sindroma karsinoid) 8. Induksi obat2an (drug induce) - antasid, - Neomycin, - Sulfasalazine, - Tetracyclin

GEJALA DAN TANDA MALABSORBSI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Malnutrisi dan BB Diare Nocturia Anemia Glossitis Edema Amenorrhea, libido , Sakit tulang 9. Buta malam 10. Perdarahan 11. Tetani, parastesia 12. Flatulensi yg busuk 13. Alergi 14. Asites 15. Distensi abdomen, Tinja busuk

TEST DIAGNOSTIK DARI MALABSORBSI

1. Haematologi test 2. Tes biokimia : - Trigliserida - besi - Kolesterol - kalsium, fosfor, magnesium - albumin - PT, asam folat 3. Tes tinja - lemak tinja (<7 gram/hr dgn diet 100 gr lemak/hr = N) - pH (pH<5,5 = malabsorbsi KH) - kultur isi usus halus untuk pertumbuhan bakteri 4. Tes pernafasan : - untuk malabsorbsi lemak, untuk pH, - pertumbuhan bakteri yang berlebihan 5. Penjajakkan anatomi : - endoskopi, biopsi dan aspirasi - radiologi, CT abdomen

ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIK MALABSORBSI

1. Riwayat : - radiasi abdomen atau transplantasi - operasi saluran cerna, - keluarga dengan penyakit Celiac - Alkoholis, Pankreatitis kronis - Obat2an akhir2 ini 2. Klinis - Tirotoksikosis, Peny.Addison,Peny. Whipple - Peny. Hepatobilier, Neuropati diabetik 3. Resiko tinggi infeksi HIV PENANGANAN UMUM 1. Pengobatan penyakit penyebab 2. Koreksi kekurangan bahan bahan gizi 3. Malabsorbsi dengan kolon yang intake - hindari dehidrasi untuk mencegah batu ginjal oleh karena hiperoxaluria

Anatomi Saluran Cerna :

Fungsi Saluran Cerna : Pencernaan - Menerima

Mulut
Esofagus Lambung

- Menyimpan
- Mendorong Sterilisasi

Usus Halus
- Duodenum - Yeyunum

Absorbsi

Evaluasi Kolon (Usus besar = bowel) - Ascenden

- Ileum

- Transversum
- Descenden - Sigmoid

- Rektum

I. PENCERNAAN ( Pengubahan ) Pengubahan Proses fisikal (memecah (break down)) menjadi yang lebih kecil - Mulut - Lambung Proses kimia (hydrolisa)

- Mulut
- Lambung - Usus halus

Absorpsi (Absorptio n)

- Usus besar

II. PENYERAPAN ( Absorption )

Penyerapan dan pemindahan hasil pencernaan

Mono dan disaccharides (KH) Peptides dan asam amino Monoglycerides dan asam lemak ( lunak)

dari mukosa / sel usus halus ke aliran darah porta dan limfatik usus (kapiler dan lacteal) sampai ke sirkulasi. Penting sistemik untuk diketahui perbedaannya ok lepasnya / lolosnya bahan makanan dalam tinja merupakan refleksi dari terganggunya masing-masing atau salah satu dari proses ini (pencernaan dan absorbsi)

Kontributor untuk proses diatas : Anatomi - Mulut (gizi) - lambung : asam lambung, pepsin - pankreas : lipase, amilase, tripsine Mekanis motilias usus (gross motility dari usus dan villi) - memecah bahan amakan (ukuran) mulut, lambung - mencampur bahan makan dengan enzym2 - mendorong bahan makanan - membuat kontak yg sangat baik dekat dan lama) dari bahan gizi dengan sel sel usus dan cenel2 absorpsi Kedua proses diatas sering menjadi berantakan + 200 keadaan yg dihubungkan dgn kelainan dlm proses ini mengakibatkan ggn yg substantial

Maldigestion (Gangguan Pencernaan)

- Gangguan proses memperkecil ukuran makanan yang dimakan dalam lumen usus
- Gangguan proses hidrolisa dalam lumen usus

Malabsorption (Gangguan Absorpsi) - Gangguan transport bahan gizi melalui mukosa usus halus dan besar, atau - Hasil akhir dari salah satu ggn proses pencernaan dan abropsi

Panmalabroption - Gangguan absorpsi bahan gizi yg sangat luas

Spesifik Malabsorption - Ggn absorpsi dari bahan gizi tertentu saja

Klasifikasi secara patofisiologi dari malabsorpsi :

1. Gangguan hidrolisa dalam lumen usus (pencernaan)

2. Gangguan fungsi mukos usus (hidrolisa, pengambilan dan pengemasan) (pencernaan dan absorpsi)

3. Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa (absorpsi)

Hal hal yang penting untuk diagnosa

- Steatorrhea (ban busuk, tinja berminyak atau diare seperti air

- Peningkatan flatus
- BB dan tanda2 defisiensi vitamin dan mineral (anemia, mudah beradrah, titani dan osteoporosis )

Temuan klinis : A. Gejala dan tanda - perubahan tinja :

- pucat, berminyak, besar sekali - diare air (jarang) osmotic - Tinja mengapung - Produksi gas terbanyak dalam usus - distensi abdomen, sakit (jarang) - Borborygmi ; flatus - BB otot lemah (Pan-malabsorption) - defisiensi vit dan mineral - anemia (Besi ,microcytic (perdarahan),macrocytic (folat/B12) - Radang bibir - Radang lidah - Radang kulit - Neuropati / parastesia - Rabun senja (vit A ) - Osteomalasia (vit D ) - Titani (Ca++ ) - Echymosis (Vit K ) - Lekas capek dan lemah - edema (late / lanjut)

B. Tes Laboratorium
- Darah rutin
- Kadar beberapa zat dalam darah - Tes Absorpsi lemak - Tes Absorpsi protein - Tes Absorpsi KH - Pengukuran absorpsi vit B12 - Evaluasi malabsorpsi asam empedu - Tes Pertumbuhan dari bakteri usus halus - Tes insufisiensi eksokrin pankreas C. Tes Laboratorium - Ro - CT Scan D. Patologi - Biopsi usus

ETIOLOGI
Penyakit sistemik - Penyakit endokrine : DM,Hyper & Hypothyroid,Peny. Addison, Hypoparatiroid

- Peny. Collagen Pembuluh Darah : - Scleroderma - Vas kulitis - Amiloidosis - AIDS DD : 1. Kelainan mukosa usus 2. Penyakit Infeksi usus. 3. Problem luminal usus 4. Post oguratif usus

5. Peny. yg menyebabkan malabsorpsi makanan tertentu saja 6. Malabsorpso pada setting khusus

Ad 1 : Kelainan mukosa usus

- Caeliac sprue - collagmous sprue - Non granulomatous urcerasi - Eosinophilic granulomatous - Systemic mastocytosis - Peny. Bunmimo proliferatif usus halus (IBSID) - Lymphoma - Lymphangiectasia - Crohns disease - Ischemia mesenteric kronis

Ad 2 : Penyakit infeksi usus

- Pertumbuhan bakteri usus halus - Tropical sprue - Whipples disease - Penyakit / infeksi parasit

Ad 3 : Problema Luminal
- Insufisiensi kel. Eksokrin pankreas - Defisiensi asam empedu - Zollinger Ellison Syndrome

Ad 4 : Post Operative Usus :

- Post operasi lambung - Post reseksi usus halus

Ad 5 : Peny.2 yg menyebabkan malabsorpsi zat gizi tertentu

- Defisiensi disakarida - Kelaianan trasport dari brust border - Abitalipoproteinnemia

Ad 6 : Malabsorpsi pada setting khusus

- malabsorpsi pada anak-anak (balita) - malabsorpsi pada Usia lanjut - malabsorpsi oleh karena penyakit sistemik : - DM (enzym pankreas , bakteri usus halus ,; KGD ) - Penyakit kollagen pembuluh darah

PATOFISIOLOGI MALABSORPTION
I. Pencernaan yang tidak adequat (ggn hidrolisa dlm lumen usus) post gastrectomy Peny. Pankreas (lipase )

empedu padaq susu

- penyakit hati, penyakit saluran empedu, proliferasi bakteri pada usus halus - ggn sirkulasi entero hepatik

- obat-obatan (neomycin)
II. Gangguan fungsi mukosa usus - Peny. Radang dan infiltrasi / . bisa keganasan - Berkurangnya permukaan absorpsi - reseksi usus III. Gangguan pembersihan / pelepasan bahan gizi dari mukosa atau pengangkutannya Obstruktif sal. Limph Obstruktif jantung dan aliran darah

DIARE

1. Diare sekresi 2. Diare osmotik 3. Diare motilitas gangguan pencernaan & absorpsi