NASKAH CSL PEMFIS

Assalamualaikum ibu, silahkan duduk ibu, adik. perkenalkan saya dr fitri yg sedang berjaga di
klinik muhammadiyah pada hari ini. jadi saat ini saya akan melakukan pemeriksaan fisik pada
anak ibu ya bu. Supaya saya bisa menegakkan diagnosis lebih lanjut setelah dilakukannya
wawancara tadi yabu. Ibu & anaknya memiliki hak untuk menerima/menolak pemeriksaan pada
kali ini yabu, untuk pemeriksaan ibu tenang saja karena kerahasiaan pemeriksaan ini akan
dijaga 100% sesuai dengan etika kedokteran. Apakah ibu & adik setuju?
Baik ibu sebelum pemeriksaan saya izin cuci tangan terlebih dahulu ya bu, untuk adiknya
silahkan duduk dulu disebelah sini.
Penilaian status pasien : dapat dilihat bahwa pasien sakit ringan, karena masih bisa berbicara
dan merespon dengan baik.
Status gizi pasien :

 Bb :
 Tb :
 Tingkat kesadaran : compos mentis, dengan skala GCS 15 semuanya normal.
Tanda vital :

 Tekanan darah : 120/90

 Denyut nadi : 73
 Ada tanda renjatan/tanda dehidrasi atau tidak : tidak
Lokalisata :

 Kelainan mata/kelopak mata : bisa ikuti pergerakan jari saya dik? tdk ada eksoftalmus,
ataupun edema kelopak mata
 Gerakan mata :
 Rongga mulut : tidak ada ulkus ataupun tanda2 dehidrasi
Pemeriksaan kelenjar tiroid :
Baik adik sekarang saya akan memeriksa bagian kelenjar tiroid ya, silahkan duduk disini, boleh
ditunjukan ruas ibu jarinya adik?

 Melakukan oengamatan bagian depan

 Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid yg tampak nyata
 Adik bisa tolong untuk menggerakan kepalanya ke kanan/ke kiri, coba untuk menelan
 Tidak ada perbesaran kelenjar, tidak ada pemberton’s sign
Palpasi kelenjar : liat manual
Auskultasi : tidak terdengar adanya bruit.
Pemfis thorax :

 Inspeksi : tidak ditemukan tanda kelainan yg nyata

 Palpasi : thorax tampak normal tdk ada kelainan
 Perkusi : suara perkusi pada pasien normal, dengan ditemukannya suara sonor
 Auskultasi : tidak ada suara tambahan, seperti rongki, stridor, atau mengi.

Pemfis abdomen 4 ruang :

 Inpeksi : tidak ditemukan kelainan yg nyata.

 Palpasi : nomal tidak ada kelainan.
 Perkusi : suara abdomen normal, dengan suara timpani.
 Auskultasi :
Efloresensi kulit :

 Tidak ada efloresensi kulit di daerah lipatan,

Musculoskeletal :

 Raba telapak tangan, kering/lembab

 Hangat/dingin
 Berkeringat tangan/kaki
 Tremor (pake kertas)
Pemeriksaan sensoris :
-menginformasikan pemeriksaan ke keluarga : baik ibu pemeriksaan sudah selesai dilakukan,
Alhamdulillah tidak ada tanda2 yg mengarah pada pembesaran kelenjar tiroid,
Rencana diagnosis, tatalaksana selanjutnya, prognosis ??

 Sudah pernah berobat belum sebelumnya?

 Suka diudara dingin/panas ? di udara dingin
 Ada sesak nafas?
 Berat badan turun?
 Selera makannya gmn dek?
 Ada rasa gugup? Nggak
 Mudah berkeringat?
 Kelelahan?
Berdasarkan pemeriksaan, yg saya dapatkan skornya
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, tidak ditemukan adanya indeks bruit, atau suara aliran
darah yg terdengar karena adanya turbulensi.
Tidak ada gangguan mata yg melotot, atau eksoftalmus, tidak ada gangguan pada gangguan
kelopak mata, tidak ada tremor, tangannya lembab, denyut nadi cepat, tapi irama jantungnya
masih teratur.
Dari pemeriksaan yg belum mengarah ke suatu peningkatan kadar hormone tiroid, atau
hipertiroidisme. Untuk tindak lanjutnya dilakukan suatu pemeriksaan darah untuk memastikan
apakah memang kadar hormone tiroidnya meningkat atau tidak, n
anti akan dilakukan pemeriksaan penunjang. Yaitu berupa TSHS dan freet4 dan dilakukan juga
pemeriksaan untuk darah perifer yg rutin serta pemeriksaan fungsi hati.
Untuk mengatasi rasa berdebar2, saya akan memberikan resep yang diminum, sehari yaitu
propranolol 10 mg, sehari 2x satu tablet.
Nanti setelah dilakukan pemeriksaan darah, saat ada hasilnya langsung Kembali kontrol untuk
melihat pengobatan berikutnya.
Baik ibu pemeriksaan sudah selesai, semoga cepat sembuh & segera membaik ya adik.
Terimakasih dok, iya sama2 ibu.

RESUME