PENULISAN REKAM MEDIS TERMASUK

PENULISAN JIKA ADA PENANGANAN NYERI

(LOKASI NYERI)
000.9.3.1/ SOP/ 00?/ 13/
No. Dokumen :
PKM-D
No. Revisi : -
SOP
Tanggal Terbit : 0? Januari 2023
Halaman : 1/1
UPTD Puskesmas
RADIYANTO, SKM
Sayan NIP. 19760812 199703 1
Kabupaten Melawi 004

1. Pengertian Penulisan rekam medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri) adalah
pendokumentasian hasil kajian awal dari dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya
terkait dengan nyeri yang dialami oleh pasien kedalam rekam medis.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam penerapan langkah-langkah melakukan penulisan rekam
medis termasuk penulisan jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri).
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sayan Nomor SK/ 00?/ PKM-D tentang Pelayanan
Klinis Pengkajian, Rencana Asuhan, Pemberi Asuhan dan Pendidikan Pasien/Keluarga.
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis.
2. Pedoman Penyusunan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan

4. Referensi Kesehatan Tahun 2017.

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktek Klinis Bagi dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
5. Prosedur/ 1. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan ferivikasi ulang identitas
Langkah-
pasien.
langkah
2. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan kajian melalui anamnesa,
pemeriksaan fisik.
3. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan kajian yang meliputi status
fisik/neurologis/mental, riwayat alergi, assessment nyeri, assessment risiko jatuh,
assessment fungsional (gangguan fungsi tubuh), assessment risiko gizi, kebutuhan
edukasi dan rencana pemulangan.
4. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan kajian nyeri yang meliputi
P (Provocative), Q (Quality), R (Radiation), S (Severity), T (Time).
5. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan penanganan nyeri yang
dialami oleh pasien.
6. Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan pencatatan hasil kajian dan
penanganan nyeri kedalam rekam medis pengkajian awal klinis.
6. Unit Terkait Penanggung jawab UKP
 PENULISAN REKAM MEDIS TERMASUK PENULISAN
JIKA ADA PENANGANAN NYERI
(LOKASI NYERI)
No. Dokumen : 000.9.3.1/ SOP/ 00?/ 13/ PKM-D
No. Revisi :-
UPTD Puskesmas
Tanggal Terbit : 0? Januari 2023
Sayan
DAFTAR TILIK Halaman : 1/1
Kabupaten Melawi

No Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya
melakukan ferivikasi ulang identitas pasien ?
2 Apakah Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya
melakukan kajian melalui anamnesa, pemeriksaan fisik ?
3 Apakah Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya
melakukan kajian yang meliputi status
fisik/neurologis/mental, riwayat alergi, assessment nyeri,
assessment risiko jatuh, assessment fungsional
(gangguan fungsi tubuh), assessment risiko gizi,
kebutuhan edukasi dan rencana pemulangan ?
4 Apakah Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya
melakukan kajian nyeri yang meliputi P (Provocative), Q
(Quality), R (Radiation), S (Severity), T (Time) ?
5 Apakah Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya
melakukan penanganan nyeri yang dialami oleh pasien?
6 Apakah Dokter/dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya melakukan
pencatatan hasil kajian dan penanganan nyeri kedalam
rekam medis pengkajian awal klinis ?

Compliance Rate (CR) = …........................…%

Sayan,
Pelaksana

.................………..