Instrumen Supervisi Buku Kerja Guru 1,2,3 Dan 4 SMTR Genap Mts. Baiturrahim

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KOTA CIMAHI

KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH
(POKJAWAS MADRASAH)
Jln. Kamarung No. 17 A Telp. 022-86616404 Citereup Cimahi
-------------------------------------------------------------------------------------------------
LEMBAR SUPERVISI ADMINISTRASI GURU
SEMETER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020-2021
Nama Guru : ………………………………………………………………………

NIP/NUPTK : ………………………………………………………………………
Nama Madrasah : MTs. Baiturrahim Cimahi
Alamat Madrasah : Jl. Ibu Ganirah No. Cimahi Selatan
Petunjuk : Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tersedia sesuai dengan Supervisi Saudara :
Skor Perolehan
No Kode Aspek yang dinilai
Ada 4 3 2 1 Ket.
A. BUKU KERJA 1: 1. SKL,KI, dan KD
2. Silabus
3. RPP
4. KKM
B. BUKU KERJA 2 : 1. Kode Etik Guru
2. Ikrar Guru
3. Tata Tertib Guru
4. Pembiasaan Guru
5. Kalender Pendidikan
6. Alokasi Waktu
7. Program Tahunan
8. Program Semester
9. Jurnal Agenda guru
C. BUKU KERJA 3 : 1. Daftar hadir
2. Daftar Nilai
3. Penilaian Akhlak/Kepribadian
4. Analisis hasil Ulangan
5. Program
Pembelajaran,Perbaikan,Pengayaan
6. Daftar Buku Pegangan Guru/Siswa
7. Jadwal Mengajar
8. Daya Serap Siswa
9. Kumpulan Kisi-kisi Soal
10. Kumpulan Soal
11. Analisis Butir soal
12. Perbaikan Soal
D. BUKU KERJA 4 : 1. Daftar Evaluasi Diri Kerja Guru
2. Program Tindak lanjut
Jumlah
Catatan : ................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................
Cimahi , ..... Pebruari 2021
Kepala Madrasah, Guru yang disupervisi, Pengawas,
Hasan Azwar, S.Pd Dida Setiawan, S.Pd Dede Karya Zaenuddin,S.Ag, M.Pd
NIP : 197302052007101001 NPK. 1935750001067 NIP. 19650113 2000 03 1 001
KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KOTA CIMAHI
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH (POKJAWAS)
LEMBAR OBSERVASI AKTIVITAS GURU

DALAM KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
Nama Guru : ………………………………………………………………………

Materi Pokok : ………………………………………………………………………
Kelas / Semester : …………/ …………………….........................................................
Petunjuk : Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tersedia sesuai dengan keadaan sebenarnya :
Sekor Perolehan
4 3 2 1 0 Ket.
1 Pendahuluan
a. Memotivasi siswa
b. Menyampaikan tujuan pembelajaran
c. Menggali pengetahuan pada siswa
2 Kegiatan Inti
a. Memberi informasi tentang kegiatan
b. Membentuk kelompok
c. Membagi LKS dan memberi penjelasan
d. Membimbing siswa dalam kerja kelompok
e. Memberi kesempatan kelompok presentase
f. Membimbing siswa menarik kesimpulan
g. Memberi penegasan konsep-konsep esensial
3 Penutup
a. Membimbing siswa melakukan refleksi
b. Memberi kesempatan siswa untuk mencatat
c. Melakukan feedback atau tes
d. Memberi tugas
Jumlah
Kepala Madrasah, Pengawas,
............................................... Dede Karya Zaenuddin,S.Ag, M.PdN

NIP ........................................ NIP. 19650113 2000 031 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
INSTRUMEN
PENGAMATAN PROSES PEMBELAJARAN
Hari / tanggal :.............................................................................................................................

Nama Madrasah :.............................................................................................................................
Nama Guru :.............................................................................................................................
Kelas / Semester :.............................................................................................................................
Pokok Bahasan/Tema :.............................................................................................................................
Sub PB/Sub Tema :.............................................................................................................................
Waktu :.............................................................................................................................
Beri tanda silang (X) pada kolom sekor yang sesuai kenyataan :
Sekor
No Aspek yang dinilai
5 4 3 2 1
A Pendahuluan
a. Menyiapkan siswa secara fisik dan psikis untuk mengikuti proses
pembelajaran.
b. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang mengaitkan pengetahuan
sebelumnya dengan materi yang akan dipelajari.
c. Menjelaskan tujuan pembelajaran atau kompetensi dasar yang akan dicapai.
d. Menyampaikan cakupan materi dan penjelasan uraian kegiatan sesuai dengan
silabus.
B Kegiatan Inti :
1 Eksplorasi :
a. Melibatkan siswa mencari informasi yang luas dan dalam untuk materi yang
akan dipelajari.
b. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran, media pembelajaran, dan
sumber belajar.
c. Memfasilitasi terjadinya interaksi antar siswa serta antara siswa dengan guru,
lingkungan, dan sumber belajar lainnya
d. Melibatkan siswa secara aktif dalam setiap kegiatan pembelajaran.
e. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan yang dilakukan.
2 Elaborasi :
a. Membiasaan siswa membaca dan menulis yang beragam melalui tugas-tugas
tertentu yang bermakna.
b. Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi, dll., untuk
memunculkan gagasan baru baik lisan maupun tulisan,
c. Memberi kesempatan untuk berpikir, menganalisis, menyelesaikan masalah
dan bertindak tanpa rasa takut.
d. Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif dan kolaboratif.
e. Memfasilitasi siswa berkompetisi secara sehat untuk meningkatkan prestasi
belajar.
f. Memfasilitasi siswa untuk membuat laporan eksplorasi yang dilakukan baik
lisan maupun tulisan secara individual maupun kelompok.
g. Memfasilitasi siswa untuk menyajikan hasil kerja secara individual maupun
secara kelompok.
h. Memfasilitasi siswa malakukan pameran, turnamen, festival, serta produk
yang dihasilkan.
i. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan yang menumbuhkan kebanggaan dan
rasa percaya diri siswa.
3 Konfirmasi :
a. Memberikan umpan balik positif dan penguatan
b. Memberikan konfirmasi tentang hasil eksplorasi dan elaborasi siswa melalui
berbagai sumber.
c. Memfasilitasi siswa untuk melakukan refleksi untuk memperoleh pengalaman
belajar yang dilakukan.
d. Memfasilitasi siswa untuk memperoleh pengalaman yang bermakna dalam
mencapai kompetensi dasar.
Sekor
No Aspek yang dinilai
5 4 3 2 1
C Penutup
a. Bersama-sama siswa membuat rangkuman
b. Melakukan penilaian / refleksi terhadap kegiatan yang sudah dilaksanakan
secara konsisten dan terprogram.
c. Memberi umpan balik terhadap proses dan hasil pembelajaran.
d. Merencanakan kegiatan tindak lanjut dengan bentuk remidi, perbaikan,
pengayaan, konseling, atau tugas-tugas lain.
e. Menyampaikan rencana pembelajaran pada pertemuan berikutnya.
Keterangan :
Skor 5 = Sangat baik

Skor 4 = Baik
Skor 3 = Cukup
Skor 2 = Kurang
Skor 1 = Sangat kurang
Cimahi, ....................................
............................................... Dede Karya Zaenuddin,S.Ag, M.Pd

NIP ........................................ NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
LEMBAR OBSERVASI AKTIVITAS SISWA
DALAM KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
Nama Madrasah : ...........................................................................................................

Kelas : ...........................................................................................................
Nama Guru : ..........................................................................................................
Hari, tanggal : ..........................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Pendahuluan
a. Siswa secara fisik dan psikis siap untuk mengikuti proses
pembelajaran.
b. Siswa menjawab pertanyaan-pertanyaan guru yang
dikaitkan dengan pengetahuan sebelumnya dengan materi
yang akan dipelajari.
c. Siswa memperhatikan guru saat menjelaskan tujuan atau
kompetensi dasar yang akan dicapai.
2 Kegiatan Inti :
A Eksplorasi :
a. Siswa aktif terlibat mencari informasi yang luas dan
dalam untuk materi yang akan dipelajari.
b. Siswa memperhatikan guru saat menggunakan beragam
pendekatan pembelajaran, media pembelajaran, dan
sumber belajar.
c. Siswa berinteraksi antar siswa serta antara siswa dengan
guru, lingkungan, dan sumber belajar lainnya
d. Siswa aktif dalam setiap kegiatan pembelajaran.
e. Siswa melakukan percobaan yang dibimbing guru.
B Elaborasi :
a. Siswa bersemangat untuk membaca dan menulis melalui
tugas-tugas tertentu yang bermakna.
b. Siswa melalui pemberian tugas, diskusi, dll., muncul
gagasan baru baik lisan maupun tulisan,
c. Siswa bersemangat berpikir, menganalisis,
menyelesaikan masalah dan bertindak tanpa rasa takut.
d. Siswa aktif dalam pembelajaran kooperatif dan
kolaboratif.
e. Siswa berkompetisi secara sehat meningkatkan prestasi
belajar.
f. Siswa membuat laporan eksplorasi yang dilakukan baik
lisan maupun tulisan secara individual maupun
kelompok.
g. Siswa menyajikan hasil kerja secara individual atau
kelompok.
h. Siswa malakukan pameran, turnamen, festival, serta
produk yang dihasilkan.
i. Siswa melakukan kegiatan dengan kebanggaan dan rasa
percaya diri.
C Konfirmasi :
a. Siswa merasa dikuatkan
b. Siswa menyerahkan hasil eksplorasi dan elaborasi
c. Siswa mengikuti refleksi untuk memperoleh pengalaman
belajar yang dilakukan.
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
3 Penutup
a. Siswa aktif bersama guru membuat rangkuman
b. Siswa aktif menerima umpan balik terhadap proses dan
hasil pembelajaran.
c. Siswa aktif mengikuti kegiatan tindak lanjut dengan
bentuk remidi, perbaikan, pengayaan, konseling, atau
tugas-tugas lain.
d. Siswa memperhatikan guru menyampaikan rencana
pembelajaran pada pertemuan berikutnya.
Jumlah
Keterangan :

Skor 4 = Baik
Skor 3 = Cukup
Skor 2 = Kurang
Skor 1 = Sangat kurang
Cimahi, ..................................

NIP ........................................ NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
INSTRUMEN
PENGAMATAN PROSES PEMBELAJARAN
Hari / tanggal :.............................................................................................................................

Nama Sekolah :.............................................................................................................................
Nama Guru :.............................................................................................................................
Kelas / Semester :.............................................................................................................................
Pokok Bahasan/Tema :.............................................................................................................................
Sub PB/Sub Tema :.............................................................................................................................
Waktu :.............................................................................................................................
Beri tanda silang (X) pada kolom sekor yang sesuai kenyataan :
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
Pembukaan
a. Menyiapkan siswa secara fisik dan psikis untuk
mengikuti proses pembelajaran.
b. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang mengaitkan
pengetahuan sebelumnya dengan materi yang akan
dipelajari.
c. Menjelaskan tujuan pembelajaran atau kompetensi dasar
yang akan dicapai.
d. Menyampaikan cakupan materi dan penjelasan uraian
kegiatan sesuai dengan silabus.
Kegiatan Eksplorasi :
Inti :
a. Melibatkan siswa mencari informasi yang luas dan dalam
untuk materi yang akan dipelajari.
b. Menggunakan beragam pendekatan pembelajaran, media
pembelajaran, dan sumber belajar.
c. Memfasilitasi terjadinya interaksi antar siswa serta antara
siswa dengan guru, lingkungan, dan sumber belajar
lainnya
d. Melibatkan siswa secara aktif dalam setiap kegiatan
pembelajaran.
e. Memfasilitasi siswa melakukan percobaan yang
dilakukan.
Elaborasi :
a. Membiasaan siswa membaca dan menulis yang beragam
melalui tugas-tugas tertentu yang bermakna.
b. Memfasilitasi siswa melalui pemberian tugas, diskusi,
dll., untuk memunculkan gagasan baru baik lisan maupun
tulisan,
c. Memberi kesempatan untuk berpikir, menganalisis,
menyelesaikan masalah dan bertindak tanpa rasa takut.
d. Memfasilitasi siswa dalam pembelajaran kooperatif dan
kolaboratif.
e. Memfasilitasi siswa berkompetisi secara sehat untuk
meningkatkan prestasi belajar.
f. Memfasilitasi siswa untuk membuat laporan eksplorasi
yang dilakukan baik lisan maupun tulisan secara
individual maupun kelompok.
g. Memfasilitasi siswa untuk menyajikan hasil kerja secara
individual maupun secara kelompok.
h. Memfasilitasi siswa malakukan pameran, turnamen,
festival, serta produk yang dihasilkan.
i. Memfasilitasi siswa melakukan kegiatan yang
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri siswa.
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
Konfirmasi :
j. Memberikan umpan balik positif dan penguatan
k. Memberikan konfirmasi tentang hasil eksplorasi dan
elaborasi siswa melalui berbagai sumber.
l. Memfasilitasi siswa untuk melakukan refleksi untuk
memperoleh pengalaman belajar yang dilakukan.
m. Memfasilitasi siswa untuk memperoleh pengalaman yang
bermakna dalam mencapai kompetensi dasar.
Penutup
a. Bersama-sama siswa membuat rangkuman
b. Melakukan penilaian / refleksi terhadap kegiatan yang
sudah dilaksanakan secara konsisten dan terprogram.
c. Memberi umpan balik terhadap proses dan hasil
pembelajaran.
b. Merencanakan kegiatan tindak lanjut dengan bentuk
remidi, perbaikan, pengayaan, konseling, atau tugas-
tugas lain.
c. Menyampaikan rencana pembelajaran pada pertemuan
berikutnya.
Jumlah
Keterangan :

Skor 4 = Baik
Skor 3 = Cukup
Skor 2 = Kurang
Skor 1 = Sangat Kurang
Catatan : ..............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pengawas, Guru Mata Pelajran,

Dede Karya Zaenuddin,S.Ag, M.Pd.. ......................................................
NIP . 19650113 2000 03 1 001. NIP. .............................................
KANTOR KOTA CIMAHI
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH (POPKJAWAS)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP-01
SUPERVISI ADMINISTRASI KEPALA MADRASAH
1. Nama Madrasah :
2. Alamat Madrasah :
3. Kecamatan :
4. Kota :
5. Hari / tanggal :
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 PK 1 Jadwal pelajaran madrasah
2 PPK 1 Jadwal kegiatan ekstrakurikuler
3 PPK 2 Kalender pendidkan
4 POK 3 Program kegiatan ekstrakurikuler
5 PPK 4 Buku catatan kegiatan keluar
6 PPK 5 Buku agenda kelas / jurnal pembelajaran
7 PK 2 Daftar pembagian tugas mengajar
8 PK 3 Datar pemeriksaan RPP
9 PK 4 Daftar penyelesian kasus di madrasah
10 PK 5 Daftar hasil ujian madrasah / nasional
11 PK 6 Rekap kenaikan kelas / lulusan
12 PK 7 Daftar penyerahan ijasah STL
13 PK 8 Rekap pelaksanaan supervisi kelas
14 PPK 6 Catatan tindak lanjut hasil supervise
15 PPK 7 Pelaksanaan supervisi kegiatan ekstrakurikuler, perpustakaan,
ulangan umum, dan ujian
16 PPK 8 Rencana program supervisi
17 PK 9 Hubungan masyarakat
18 PK 10 Laporan hasil belajar (buku rapor)
19 PK 11 Program tahunan madrasah
20 PK 12 Ijasah dan tanda lulus (copy arsip)
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

NIP ........................................ NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP - 02
SUPERVISI ADMINISTRASI SURAT MENYURAT
Nama Madrasah :.............................................................................................................................
Alamat Alamat :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Agenda surat keluar / masuk teratur
2 Buku ekspedisi teratur
3 File untuk arsip dipisah-pisah dalam kelompok hal
4 Buku tamu umum
5 Buku tamu pembinaan
6 Notulen rapat
7 Tempat khusus : semua berkas dimasukkan dalam map dan
disimpan dalam lemari
8 Buku induk pegawai
9 Daftar hadir
10 Kartu cuti pegawai
11 Uraian tugas pegawai
12 Data statistik pegawai
13 Catatan kenaikan pangkat pegawai
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................

............................ Dede Karyaaenuddin,S.Ag,M.Pd.
NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADARASH (POKJAWAS)
----------------------------------------------------------------------------------------------
--- IP - 03
SUPERVISI ADMINISTRASI SURAT MENYURAT
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 PEG-1 Rencana Kebutuhan Guru / karyawan
2 PEG-3B Daftar Riwayat Hidup
3 PEG-5 DUPAK/Kenaikan pangkat guru
4 P.PEG-5a Buku catatan kenaikan pangkat
5 PEG-6 Buku catatan penilaian kinerja PNS
6 P.PEG-6a Buku tata tertib guru / karyawan
7 P.PEG-6b Buku pembinaan khusus
8 PEG-7 Daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan
9 PEG-8 Daftar urut kepangkatan/DUK PNS
10 PEG-9 Buku cuti guru / karyawan
11 PEG-10 Buku permintaan berhenti dari PNS dengan hak pensiun
12 PEG-11a Daftar permintaan pensiun PNS
13 PEG-11b Daftar susunan keluarga
14 PEG-17 Daftar hadir guru/karyawan
15 PEG-17b Buku rangkuman hadir guru / karyawan
16 PEG-17c Buku rangkuman tidak hadir guru / karyawan
17 PEG-18 Data kepegawaian / file pegawai
18 - Pembagian tugas sesuai kemampuan dan rincian tugasnya
19 - Kesesuaian latar belakang pendidikan dengan tugas
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................ Dede Karya Zaenuddin,S.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 031 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP - 04
SUPERVISI ADMINISTRASI PERLENGKAPAN/PERALATAN
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 PERL-1 Buku pemeriksaan perlengkapan /barang
2 PERL-2 Kartu Inventaris ruangan
3 PERL-3A Kartu Inventaris Barang (tanah)
4 PERL-3B Kartu Inventaris Barang (gedung)
5 PERL-3C Kartu Inventaris Barang (kendaraan)
6 PERL-3D Kartu Inventaris Barang (invent/lain)
7 PERL-4 Buku inventaris perlengkapan / barang
8 P.PUST Buku inventaris perpustakaan
9 PERL-5 Kepemilikan tanah / gedung
10 PERL-6 Buku pembelian barang
11 PERL-7 Buku penerimaan barang
12 PERL-8 Kartu stok barang lengkap
13 PERL-9 Kartu pemeliharaan
14 PERL-10 Penghapusan barang
15 PERL-11 Nomor inventaris
16 Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Kepala Madarasah, Pengawas,

................................... Dede Karya Zaenuddin, S.Ag,M.Pd.
NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADARASAH (POKJAWAS)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP - 05
SUPERVISI ADMINISTRASI KEUANGAN
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 RAPBM dan Perlengkapannya
a. Rencana pemasukan
b. Rencana pengeluaran
2 Buku kas / pembukuan keuangan :
Keuangan rutin, BOS, BBPP, DAK, Block grand, dan lain-
lain.
3 Pemeriksaan kas setiap bulan
4 Surat pertanggung jawaban (SPJ) bukti-bukti sah
5 Brand kas terjaga keamanannya
6 Buku bank digunakan dengan baik
7 Penerimaan uang Madrasah :
8 Surat tugas untuk penerimaan uang madrasah
9 Buku harian penerimaan
10 Bukti setoran uang madrasah
11 Buku rekap bulanan penerimaan dan setoran uang madrasah
12 Buku kontrol pembayaran uang madrasah
16 Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Kepala Madrasah Pengawas,

............................ Dede Karya Zaenuddin,S.Ag,M.Pd.
NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
P. 03
SUPERVISI ADMINISTRASI KESISWAAN
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Administrasi Kesiswaan
Buku induk siswa diisi lengkap
Buku klapper diisi lengkap dan benar
Buku mutasi siswa diisi dengan benar
Persetujuan mutasi
Dokumen penyerahan STTB / Ijazah
Tata tertib siswa
Daftar nama siswa (kelas 7 s/d 9)
Buku kelas/leger
Beasiswa
2 Kegiatan Ekstrakurikuler
a. Pramuka, PMRl, PKS,Paskibra, dll
b. Seni budaya : tari, musik, dll
c. Jadwal kegiatan
d. Jurnal pelaksanaan kegiatan
3 Prestasi tertinggi yang dicapai tahun ini :
a. Tk. Nasional juara ke ........
b. Tk. Provinsi juara ke .........
c. Tk. Kota juara ke ..........
d. Tk. Kecamatan juara ke .......

Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................
Dede Karya Zaenuddin, S.Ag, M.Pd.
NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
SUPERVISI ADMINISTRASI PENGAJARAN
1. Nama Madrasah :.............................................................................................................................

2. Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
3. Kecamatan :.............................................................................................................................
4. Kota :.............................................................................................................................
5. Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Pembagian tugas guru
2 Jadwal pelajaran
3 Kalender pendidikan
4 Jadwal kegiatan semester / tahunan
5 Kurikulum KTSP/Kurikulum 2013
6 Silabus semua guru
7 Prota semua guru
8 Promes semua guru
9 Rencana pelaksanaan pembelajaran
10 Daftar nilai siswa (semua guru)
11 Perhitungan kehadiran guru (%)
12 Analisis Ulangan Harian (semua guru)
13 Program tindak lanjut (semua guru)
14 Analisis ulangan umum (semua guru)
15 Daftar nama siswa tiap kelas
16 Daftar nama wali kelas
17 Buku absen siswa tiap kelas
18 Perhitungan kehadiran siswa (%)
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................... Dede Karya Zaenuddin, S.Ag, M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 08
SUPERVISI ADMINISTRASI KURIKULUM
Nama Madrasah :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 a. Buku I Kurikulum/KTSP/Kurikulum 2013
b. Buku II Silabus dan RPP
2 Penyusunan program persiapan pengajaran :
3 Rekapitulasi guru yang telah membuat kurikulum, prota,
promes, silabus, RPP
4 Program perbaikan dan pengayaan
5 Jadwal pelajaran
6 Program ekstrakurikuler
7 Pelaksanaan pengajaran :
8 Buku piket dan jadwal piket
9 Catatan perbaikan dan pengayaan
10 Catatan kegiatan pendalaman materi
11 Catatan kegiatan ekstrakurikuler
12 Penilaian hasil belajar siswa :
12 Nilai ulangan harian
14 Nilai tugas (pekerjaan rumah)
15 Nilai ulangan umum
16 Analisis hasil penilaian :
17 Analisis ulangan harian
18 Prosentase pencapaian daya serap siswa
19 Pencapaian ketuntasan belajar siswa
20 Kumpulan soal :
Soal ulangan harian
Soal ulangan umum
Soal ujian akhir
21 Data nilai Ujian Akhir madrasah (UAS) minimal 3 tahun
terakhir :
Rata-rata nilai UAS
Rata-rata 5 mata pelajaran
Grafik rata-rata NU/UAS tiap MP
Data peringkat perolehan NU AS di Kecamatan / kota /
provinsi
Pencapaian target NU/UAS
22 Daftar buku wajib pelengkap dan referensi
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
.................................... Dede Karya Zaenuddin, S.Ag, M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 09
SUPERVISI ADMINISTRASI KELEMBAGAAN
Nama Madrasah :.............................................................................................................................
Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Status lembaga penyelenggara Madrasah
2 Struktur organisasi dan uraian tugasnya
3 Tugas dan tanggung jawab penyelenggara Madrasah :
Pengangkatan dengan surat keputusan yayasan
Perjanjian tertulis dan rinci
Mengusahakan rencana kerja Madrasah
Pembagian tugas yang jelas antara penyelenggara dan
pengelola Madrasah
Mengesahkan RAPBM
4 Program kerja lembaga penyelenggara :
a. Program jangka panjang : peningkatan mutu,
penambahan sarana, peningkatan SDM dan kesejahteraan
b. Program jangka sedang : peningkatan mutu, perbaikan
sarana, peningkatan SDM, kesejahteraan
c. Program jangka pendek : peningkatan SDM, peningkatan
mutu, penambahan sarana
d. Kemantapan pelaksanaan program seluruhnya sesuai
dengan program
5 Fungsi sosial lembaga penyelenggara
6 Loyalitas lembaga penyelenggara madrasah terhadap
kebijakan :
a. Melaksanakan semua kewajiban
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................

................................... Dede Karya Zaenuddin, S.Ag, M.Pd.
NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 10
SUPERVISI ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
Nama Madrasah :.............................................................................................................................
Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Ruang perpustakaan memadai
2 Pengelolaan, profesional
3 Tata tertib, pelaksanaan baik
4 Program dan jadwal kegiatan
5 Buku induk
6 Klasifikasi buku, kartu buku katalog
7 Kartu peminjam
8 Dafar peminjam
9 Daftar pengunjung
10 Almari, rak buku
11 Penempatan buku sesuai klasifikasi
12 Meja baca dan kursi memadai
13 Penerangan
14 Sirkulasi udara
15 Kebersihan
16 Pengadaan koleksi
a. Buku pelajaran dan pelengkap
b. Buku fiksi dan non fiksi
c. Referensi
d. Majalah dan koran
e. Karya siswa : karya tulis dan kliping
17 Pemeliharaan buku
18 Penghapusan buku yang tidak dimanfaatkan
19 Pemberdayaan perpustakaan
Rerata pengunjung (%) tiap bulan (pembelajaran)
Rerata peminjam (%) perbulan
20 Penambahan buku (%) pertahun
21 Penerimaan buku paket dengan berita acara
22 Daftar jumlah buku paket, lengkap
a. Berita acara penerimaan
b. dibukukan di buku induk
23 Daftar peminjam buku paket kepada siswa (sistematik)
24 Daftar buku paket untuk bacaan di perpustakaan
25 Laporan kegiatan perpustakaan
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
.................................... Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 11
SUPERVISI ADMINISTRASI
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Jumlah ruang kelas
2 Rasio rata-rata peserta didik tiap kelas
3 Perkiraan kelas VII/X yang tidak naik
4 Daya tampung kelas VII/X
5 Panitia PPD dan uraian tugasnya
6 Jadwal kegiatan PPD
7 Seleksi penerimaan
8 Daftar peserta didik yang diterima
9 Daftar peserta didik cadangan
10 Pendanaan pendaftaran
11 Uang sumbangan peserta didik baru
12 Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

................................... Dede Karya Zaenuddin S.Ag,M.Pd.
NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 02 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 12
SUPERVISI HUBUNGAN DENGAN MASYARAKAT
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Komite Madrasah
Susunan pengurus dan uraian tugasnya
Program kerja
Pelaksanaannya
Administrasi keuangan
Laporan kegiatan
2 Kegiatan Masyarakat
Hubungan dengan lingkungan madrasah seperti : RT, RW
Hubungan dengan bidang ketertiban (kepolisian / Muspika)
Hubungan dengan instansi terkait
3 Hubungan dengan madarsah lain dan partisipasi kegiatan
KKG/KKKS
4 Mendapat piagam/penghargaan dalam lomba madrasah sehat
antar madrasah tk. Kecamatan, tk. Kota dan tk. provinsi
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

..................................... Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.
NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 13
INSTRUMEN PENGAMATAN PROSES PEMBELAJARAN
Hari / tanggal :.............................................................................................................................

Nama Guru :.............................................................................................................................
Nama Madrasah :.............................................................................................................................
Kelas / Semester :.............................................................................................................................
Pokok Bahasan :.............................................................................................................................
Sub PB :.............................................................................................................................
Waktu :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Kurikulum KTSP
Program tahunan, program semester
Silabus
Rencana Pembelajaran
Perumusan tujuan pembelajaran
Penjabaran materi
Alat / bahan pelajaran
Langkah-langkah proses pembelajaran
Penilaian
2 Kegiatan pembelajaran
A Pendahuluan
a. Penampilan guru
b. Apresiasi / motivasi
c. Meyampaikan tujuan pembelajaran
d. Memeriksa kehadiran siswa
B Pengembangan
a. Menguasai materi
b. Menyajikan materi secara sistematis
c. Menggunakan metode / pendekatan
d. Menggunakan alat bantu
e. Partisipasi siswa
f. Teknik bertanya
g. Interaksi guru dam siswa
h. Penggunaan B.I. yang baik dan benar
i. Tulisan guru di papan tulis mudah dibaca
j. Mengelola waktu dengan efektif
C Penerangan
a. Mengajukan pertanyaan
b. Berkeliling memberi bimbingan
c. Evaluasi proses
D Penutup
a. Memberi rangkuman
b. Memberi tugas (PR)
c. Mengakhiri pelajaran dengan baik
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
Pengawas, Guru Mata Pelajaran,
Dede Karya Zaenuddin, S.Ag, M.Pd. ...............................................

NIP. 19650113 2000 03 1 001 NIP. .......................................
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPERVISI 7K
1. Nama Madrasah :.............................................................................................................................
2. Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
3. Kecamatan :.............................................................................................................................
4. Kota :.............................................................................................................................
5. Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Keamanan
2 Lingkungan Madrasah
3 Lingkungan masyarakat
4 Ketertiban
a. Tata Tertib madrasah
b. Ketaatan siswa
c. Ketaatan guru
d. Ketaatan orang tua/masyarakat
5 Kebersihan
a. Diri sendiri
b. Alat dan perlengkapan
c. Gedung Madrasah
d. Halaman Madrasah
e. Sumber / saluran air / WC
f. WC / toilet
6 Keindahan
a. Halaman Madrasah
b. Ruang belajar
c. Ruang Kepala TK/Guru
d. Ruang serba guna
e. Ruang perpustakaan
7 Kerindangan / penghijauan
a. Halaman madrasah
b. Teras madrasah
8 Kesehatan
a. Kepala Madrasah/Guru/Karyawan
b. Siswa
9 Kekeluargaan
a. Keharmonisan hubungan KS dengan guru
b. Guru dengan guru
c. Guru dengan siswa
d. Siswa dengan siswa
Jumlah
Kesimpulan : .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 15
SUPERVISI BIMBINGAN KONSELING
1. Nama Madrasah : ......................................................................................................
2. Alamat Madrasah :...................................................................................................................................:
3. Kecamatan : .................................................................................................................................:
4. Kota : ..................................................................................................................................:
5. Hari / tanggal : .................................................................................................................................:
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
A. Sarana Prasarana
1 Ruang BK, baik
2 Program BK lengkap (prota, prosem, bulanan, jadwal
kegiatan)
3 Evaluasi lengkap
4 Analisis lengkap
5 Tindak lanjut
6 Laporan akhir tahun
B. Personil
7 Guru pembimbing berlatar belakang BK
8 Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan
C. Kegiatan Layanan
9 Layanan informasi, direncanakan
10 Layanan pembelajaran
11 Layanan bimbingan kelompok
12 Layanan konseling kelompok
13 Layanan konseling individu
14 Penyelesaian kasus baik
D. Kegiatan Pendukung
15 Konferensi kasus
16 Kunjungan rumah
17 Alih tangan kasus
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
PROFIL AWAL MADRASAH
Tahun Pelajaran : ............../.................
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Data pada akhir tahun pelajaran sebelumnya
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Kurikulum
Memiliki dokumen kurikulum (KTSP) lengkap
Setiap guru memiliki KTSP mata pelajaran
yang diajarkan
Jumlah jam mengajar efektif  24 jam sesuai
kurikulum yang berlaku
Satu jam pelajaran = 40/45 menit
Kegiatan pembelajaran sesuai dengan program
Pencapaian target kurikulum setiap mata
pelajaran  75%
2 Peserta didik
Jumlah pendaftar kelas I lebih banyak dari yang
diterima
Jumlah siswa dalam satu kelas  36 orang
(sesuai ketentuan)
Angka putus sekolah  5%
Kelangsungan siswa yang belajar  95%
3 Ketenagaan
a. Kepala madrasah
Kepala madrasah berpendidikan  SI
Kepala madrasah berpengalaman mengajar  5
tahun
b. Guru
Minimal 60% guru berpendidikan  D 4
Minimal 60% guru berlatar belakang sesuai
dengan mata pelajaran yang diajarkan
Guru mengajar  min 24 jam pelajaran perminggu
Rasio guru mata pelajaran dengan siswa =1:36
c. Karyawan
Memiliki tenaga TU
Memiliki tenaga Perpustakaan
Memiliki tenga kebersihan
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
4 Sarana prasarana
a. Ada ruang perpustakaan
Rasio buku pelajaran dengan siswa minimal 1:1
Ada penambahan koleksi buku pelajaran / tahun
Ada perhitungan dan rekapitulasi proses
pengunjung tiap bulan
Ada perhitungan dan rekap peminjam / bulan
Ada catatan buku referensi pegangan guru
Ada rekapitulasi pemberdayaan lab.(IPA & Bhs),
rerata penggunaan alat / kelas / bulan.
5 Kehadiran dan supervisi proses pembelajaran
Ada rekapitulasi kehadiran guru tiap bulan
Ada rekapitulasi kehadiran siswa tiap bulan
Ada rekapitulasi kehadiran karyawan tiap bulan
Ada rekapitulasi supervisi kelas tiap semester
dan tiap tahun
6 Kualitas Akademik
Ada catatan siswa yang masuk SLTP tiap tahun
Ada rekapitulasi daya serap siswa tiap semester,
per mata pelajaran per kelas dan paralel
Ada perkembangan daya serap siswa dari
semester ke semester
Ada catatan rerata nilai NUAS lulusan tiap
tahun
Ada catatan peringkat NUAS per
kota/kabupaten dan per propinsi
Mendapat kejuaraan dalam lomba mata
pelajaran, tingkat
7 Kualitas Non Akademik

Mendapat kejuaraan dalam lomba kebersihan (7)
Mendapat kejuaraan dalam lomba olah raga
Mendapat kejuaraan dalam lomba ekstra
kurikuler (pramuka / dokter kecil, dll)
Mendapat kejuaraan dalam lomba kesenian
8 Peran serta Masyarakat
Ada program madrasah untuk menggalang peran
serta masyarakat
Ada catatan dukungan masyarakat (Komite
madrasah)
Ada catatan perhatian orang tua dalam
pendidikan
Ada catatan peran serta tokoh masyarakat
Ada catatan peran serta dunia usaha
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH(POKJAWAS)
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
SUPERVISI UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL (UAMBN)
TAHUN PELAJARAN 2016-2017
1. Nama Madrasah : MTsN Kota Cimahi
2. Alamat Madrasah : Jl. Tsanawiyah No. 1 Cibeber
3.Kecamatan/Kota : Cimahi Selatan Kota Cimahi.
4. Hari / tanggal : Rabu, 19 April 2017.
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Program Pelaksanaan UAMBN
2 Kelengkapan :
a. Kartu legitimasi, album foto
b. Denah ruang
c. Nomor daftar peserta di meja
d. Daftar hadir peserta
e. Daftar hadir pengawas ruang
f. Berita acara pelaksanaan UAMBN
g. Tata tertib peserta
h. Tata tertib pengawas ruangan
i. Jadwal pelaksanaan UAMBN
3 Naskah soal : Semua Mata Pelajaran
4 Kisi-kisi, naskah utama, susulan & cadangan
5 Pengamanan naskah dan kerahasiaan
6 Panitia penyelenggara dan uraian tugasnya,struktur Panitia
7 Pengawas UAMBN
8 Pemeriksa hasil UAMBN
9 Pelaksanaan UAMBN:
a. Jumlah Peserta Lk2 :..... orang, Pr : .... Orang Jml :.............
b. Hadir : Lk 2 :...... 0rang ,Pr : ...... orang, Jml : ..........orang
10 Biaya penyelenggaraan sesuai ketentuan UAMBN
11 Sekretariat Panitia
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasah,
Drs. Rudaya, M.M.Pd. Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah : MTs. Nurul Falah Kota Cimahi.
2. Alamat Madrasah :Jl. Maharmartanrgara No. 130 A.
3.Kecamatan/Kota : Cimahi Tengah Kota Cimahi.
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
j. Daftar hadir pengawas ruang
k. Berita acara pelaksanaan UAMBN
l. Tata tertib peserta
m. Tata tertib pengawas ruangan
n. Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
H. Dede Ridwan,SH. Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah : MTs. Darussalam Kota Cimahi.
2. Alamat Madrasah :Jl. Sukasahi Melong.
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
o. Daftar hadir pengawas ruang
p. Berita acara pelaksanaan UAMBN
q. Tata tertib peserta
r. Tata tertib pengawas ruangan
s. Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
Hj.Lilis Sumiati,M.M.Pd. Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah : MTs. Nurul Iman Kota Cimahi.
2. Alamat Madrasah :Jl. Cipageran
3.Kecamatan/Kota : Cimahi Utara Kota Cimahi.
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
t. Daftar hadir pengawas ruang
u. Berita acara pelaksanaan UAMBN
v. Tata tertib peserta
w. Tata tertib pengawas ruangan
x. Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
Drs.H.E.Kosawih.Uwes. Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah : MTs. Fatahillah Kota Cimahi.
2. Alamat Madrasah :Jl. Cigugur Tengah No. 45.
3.Kecamatan/Kota : Cimahi Tengah Kota Cimahi.
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
y. Daftar hadir pengawas ruang
z. Berita acara pelaksanaan UAMBN
aa. Tata tertib peserta
bb. Tata tertib pengawas ruangan
cc. Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
Dtrs. Tedy Hermawan. Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah : MTs. Baiturahim Kota Cimahi.
2. Alamat Madrasah :Jl. Ibu Ganirah
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
dd. Daftar hadir pengawas ruang
ee. Berita acara pelaksanaan UAMBN
ff. Tata tertib peserta
gg. Tata tertib pengawas ruangan
hh. Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
Dedi Setiadi,S.Pd. Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah : MTs. Sadaramanah Kota Cimahi
2. Alamat Madrasah : Jl. Sadarmanah.
3.Kecamatan/Kota : Kecamatan Cimahi Selatan Kota Cimahi.
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
ii. Daftar hadir pengawas ruang
jj. Berita acara pelaksanaan UAMBN
kk. Tata tertib peserta
ll. Tata tertib pengawas ruangan
mm. Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
Ahmada Syarif T.,S.Ag Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah :MTs. Ar Riyadl Kota Cimahi
2. Alamat Madrasah :Jln. Rancabentang
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
nn. Daftar hadir pengawas ruang
oo. Berita acara pelaksanaan UAMBN
pp. Tata tertib peserta
qq. Tata tertib pengawas ruangan
rr. Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
Adan Hamdani,S.Pd.I Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah : MTs. Misbahunnur
2. Alamat Madrasah :Jl. Kolmas KM 3 Cipageran.
3.Kecamatan/Kota : Cimahi Utara Kota Cimahi.
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
ss. Daftar hadir pengawas ruang
tt. Berita acara pelaksanaan UAMBN
uu. Tata tertib peserta
vv. Tata tertib pengawas ruangan
ww. Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
H. Abdul Aziz,S,Ag,SQ Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah : MTs. Moh. Toha
2. Alamat Madrasah : Jl. Cibodas Nanjung.
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
xx. Daftar hadir pengawas ruang
yy. Berita acara pelaksanaan UAMBN
zz. Tata tertib peserta
aaa. Tata tertib pengawas ruangan
bbb.Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................... Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah :....................................................................................................................................
2. Alamat Madrasah :....................................................................................................................................
3.Kecamatan/Kota : ..................................................................................................................................
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
ccc. Daftar hadir pengawas ruang
ddd.Berita acara pelaksanaan UAMBN
eee. Tata tertib peserta
fff. Tata tertib pengawas ruangan
ggg.Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
Kepala Madrasah, Pengawas Madrasa,

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
1. Nama Madrasah :....................................................................................................................................
2. Alamat Madrasah :....................................................................................................................................
3.Kecamatan/Kota : ..................................................................................................................................
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
hhh. Daftar hadir pengawas ruang
iii. Berita acara pelaksanaan UAMBN
jjj. Tata tertib peserta
kkk.Tata tertib pengawas ruangan
lll. Jadwal pelaksanaan UAMBN
7 Pengawas UAMBN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
.................................. ----------------------------------
NIP. ........................... NIP.
KANTOR KOTA CIMAHI
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
SUPERVISI UJIAN NASIONAL (UN) TINGKAT MADRASAH TSANAWIYAH
1. Nama Madrasah :....................................................................................................................................
2. Alamat Madrasah :....................................................................................................................................
3.Kecamatan/Kota : ..................................................................................................................................
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Program Pelaksanaan Ujian Nasional
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
mmm. Daftar hadir pengawas ruang
nnn.Berita acara pelaksanaan
ooo.Tata tertib peserta
ppp.Tata tertib pengawas ruangan
qqq.Jadwal pelaksanaan ujian Nasional
7 Pengawas ujian Nasional
8 Pemeriksa hasil ujian Nasional
9 Pelaksanaan Ujian Nasional:
10 Biaya penyelenggaraan sesuai ketentuan UN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
KELOMPOK KERJA PENGAWAS PENGAWAS (POKJAWAS)
------------------------------------------------------------------------------------------------- IS.17
SUPERVISI UJIAN NASIONAL (UN) TINGKAT MADRASAH TSANAWIYAH
1. Nama Madrasah :....................................................................................................................................
2. Alamat Madrasah :....................................................................................................................................
3.Kecamatan/Kota : ..................................................................................................................................
4. Hari / tanggal :...................................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Program Pelaksanaan Ujian Nasional
2 Kelengkapan :
b. Denah ruang
rrr. Daftar hadir pengawas ruang
sss. Berita acara pelaksanaan
ttt. Tata tertib peserta
uuu.Tata tertib pengawas ruangan
vvv.Jadwal pelaksanaan ujian Nasional
7 Pengawas ujian Nasional
8 Pemeriksa hasil ujian Nasional
9 Pelaksanaan Ujian Nasional:
10 Biaya penyelenggaraan sesuai ketentuan UN
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
------------------------------------------ --------------------------------------
NIP. ........................... NIP. -
KANTOR KOTA CIMAHI
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRSAH(POKJAWAS)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 19
SUPERVISI ADMINISTRASI KKKRA
Nama RA :.............................................................................................................................
Alamat RA :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Data statistik RA yang terdapat di Kecamatan
2 Struktur organisasi KKKRA
3 Daftar nama pengurus KKGRA setiap Kelurahan dan uraian
tugasnya
4 Program kerja sanggar KKKRA/KKGRA
5 Jadwal kegiatan KKKRA/KKGRA
6 Daftar nama guru setiap kelas / mata pelajaran PAI
7 Buku kegiatan KKKRA diisi lengkap
8 Buku kegiatan KKGRA diisi lengkap
9 Buku tamu diisi sesuai dengan yang datang
10 Pembiayaan : sumber dana, penggunaan dana dan buku kas
diisi sesuai
11 Laporan berkelanjutan, laporan akhir tahun, lengkap
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Ketua KKKRA, Pengawas,

................................... Dede Karya Zaenuddin,S.Ag,M.Pd.
NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPERVISI KETRAMPILAN DAN MUATAN LOKAL
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
Ruang khusus ketrampilan memadai
Tersedia guru ketrampilan, sesuai latar belakang
pendidikannya
Jadwal penggunaan ruang
Tata tertib
Daftar alat praktek ketrampilan
Daftar penggunaan alat lengkap
Pemeliharaan ruang praktek, bersih
Hasil kerja siswa, dipamerkan
Laporan hasil praktik, lengkap dan teratur
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 19
SUPERVISI ADMINISTRASI KKM MTs/MA
Nama Madrasah :.............................................................................................................................
Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Data statistik madrasah yang terdapat
2 Struktur organisasi KKM MTs/ MA
3 Daftar nama pengurus KKM MTs/MA MGMP setiap mata
pelajaran dan uraian tugasnya
4 Program kerja sanggar KKM MTs / MA MGMP /
5 Jadwal kegiatan KKMMTs/MA/MGMP
6 Daftar nama guru setiap kelas / mata pelajaran
7 Buku kegiatan KKM MTs/MA/MGMP diisi lengkap
8 Buku kegiatan KKM MTs/MA diisi lengkap
9 Buku tamu diisi sesuai
10 Pembiayaan : sumber dana, penggunaan dana dan buku kas
diisi sesuai
11 Laporan berkelanjutan, laporan akhir tahun, lengkap
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Ketua KKM, Pengawas,

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
Jln. Kamarung No. 17 A Telp. 022-70812624 Cimahi
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 20
SUPERVISI PENDIDIKAN JASMANI DAN KESEHATAN
1. Nama Madrasah :.............................................................................................................................
2. Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
3. Kecamatan :.............................................................................................................................
4. Kota :
5. Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Lapangan olah raga memadai
2 Guru pendidikan jasmani, cukup dan kesehatan sesuai dengan
latar belakang pendidikannya
3 Daftar alat olah raga dan daftar penggunaannya
4 Pemeliharaan lapangan terawat/bersih
5 Ruang UKS / madrasah, terawat dan bersih
6 Penghargaan piala prestasi olah raga
a. Juara Tk. Nasional
b. Juara Tk. Provinsi
c. Juara Tk. Kota
d. Juara Tk. Kecamatan
7 Laporan kegiatan hasil praktik olah raga, lengkap dan teratur
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 196501132000031001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Instrumen Supervisi Pemahaman Kepala Madrasah terhadap
Perangkat Kurikulum dan Pemanfaatannya
Nama Madrasah :.............................................................................................................................
Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Apakah perangkat kurikulum lengkap ?
2 Tujuan pembelajaran umum terdapat dalam Silabus
3 Tujuan khusus pembelajaran terdapat dalam Silabus
4 RPP oleh guru mengacu pada Silabus dan suplemennya
5 Prota oleh guru mengacu pada Silabus dan kalender
pendidikan
6 Prosem oleh guru mengacu pada prota
7 PSP oleh guru mengacu pada prosem
8 RRP mengacu pada prosem
9 Penilaian harus berpedoman juklak penilaian kurikulum yang
berlaku
10 Guru pembimbing hanya menangani BK
11 Alat yang dibutuhkan siswa lengkap
12 Kepala Madrasah melengkapi kekurangan alat pelajaran
13 Pemanfaatan alat pelajaran hanya sebatas alat yang ada
14 Pembagian tugas guru sesuai dengan vaknya
15 Kepala Madrasah melakukan supervisi tiap guru tiap semester
16 Kepala Madrasah menilai guru meliputi persiapan,
pelaksanaan dan hasil belajar siswa
17 Kepala Madrasah menguasai berbagai metode belajar
18 Ulangan harian diatur oleh kepala Madrasah
19 Kasek mengatur proses kerja sama guru pembimbing dan para
guru
20 Kepala Madrasah membimbing guru mengatasi masalah
dalam proses pembelajaran
Jumlah
Kesimpulan : .................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KeMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPERVISI ADMINISTRASI GURU KELAS

Nama Madrasah :.............................................................................................................................
Nama Guru :.............................................................................................................................
Mengajar Kelas :.............................................................................................................................
Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari/Tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Kalender Pendidikan dan Penjabarannya
2 KTSP/Silabus
3 Program pengajaran semester
4 Rencana pelaksanaan pembelajaran
5 Jadwal pelajaran
6 Analisis hasil evaluasi
7 Program perbaikan dan pengayaan
8 Pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan
9 Program bimbingan dan konseling
10 Pelaksanaan program bimbingan dan konseling
11 Grafik pencapaian target kurikulum
12 Grafik pencapaian daya serap
13 Buku nilai harian
14 Daftar kenaikan kelas
15 Buku tamu pemeriksaan / supervisi
16 Buku tamu
17 Daftar pengembalian raport
18 Daftar hadir siswa
19 Daftar kelas
20 Daftar inventaris buku
21 Daftar inventaris barang / sarana
22 Leger
23 Denah kelas / peta kelas
24 Daftar regu piket
25 Buku ekstrakurikuler
26 Buku notulen rapat
27 Atribut kesetiaan negara
28 Struktur organisasi kelas
29 Papan absen
30 Buku pribadi siswa
31 Buku penunjang
32 Buku penghubung
33 Bank soal
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................ Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
IP – 23
SUPERVISI PELAKSANAAN UPACARA BENDERA
Nama Madrasah : MTsN Kota Cimahi

Alamat Madrasah : Jl. Tsanawiyah No. 1 Cibeber
Kecamatan :Cimahi Selatan
Kota : Cimahi
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Peserta upacara
a. Kepala Madrasah
b. Guru (........... orang)
c. Siswa kelas I s/d VI
2 Kelengkapan
a. Tiang bendera
b. Bendera merah putih
c. Teks pembukaan UUD 45
d. Teks Pancasila
e. Naskah Doa
3 Atribut
KS & Guru : seragam lengkap
Pelaksana : seragam lengkap
Peserta/siswa : seragam lengkap
4 Organisasi Pelaksana
a. Pembina Upacara
b. Pemimpin Upacara
c. Pembawa Acara
d. Pengibar Bendera
e. Pemimpin lagu
f. Pembaca Doa
5 Tata tertib pelaksanaan
Ketepatan pengibar bendera dengan lagu Indonesia Raya
Lagu wajib
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
Drs. Rudaya,M.M.Pd. Dede Karya Zaenuddin,S.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPERVISI PELAKSANAAN PAS
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
TINGKAT MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)
Nama Madrasah : MTsS. Al Musyahadah Kota Cimahi

Alamat Madrasah :Jl. Amir Mahmud Blk. Cilember
Kecamatan :Cimahi Tengah
Kota :Cimahi
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
No Peserta Kls. 7 Kls. 7 Kls. 8 Kls. 8 Kls. 9 Kls.9 Jumlah Ket
Laki 2 Pr. Laki 2 Pr. Laki 2 Pr.
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Tata tertib pelaksanaan
Ruang sekretariat panitia
Kartu peserta
Daftar dan jadwal pengawas ruang
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB PAS
2 Pelaksanaan
Panitia dan uraian tugas/ sekretariat ada di tempat
Jumlah pengawas tiap ruang
Daftar hadir peserta
Daftar hadir pengawas
Pengaturan tempat duduk
Keamanan dan ketertiban
Kebersihan lingkungan
Kerahasiaan naskah
3 Pemeriksaan lembar jawaban
4 Jadwal pemeriksaan
5 Diperiksa oleh guru / madrasah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
H. Asep Dadan,SH. Dede Karya Zaenuddin, S.Ag,M.Pd.

NIP. - NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Madrasah : MTs. Nurul Falah Sukasari

Alamat Madrasah : Jl. Mahar Martanegara No. 130 A
Kecamatan : Cimahi Tengah
Kota : Cimahi
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB PAS
2 Pelaksanaan
Panitia dan Uraian tugas/ sekretariat ada di tempat
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
H. Deden Ridwan, SH. Dede Karya Zaenuddin, S.Ag,M.Pd.

NIP. ....................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Madrasah : MTs. Fatahillah Cimahi

Alamat Madrasah : Jl. Cigugur Tengah No. 46
Kecamatan : Cimahi Tengah
Kota : Cimahi
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB PAS
2 Pelaksanaan
Panita dan Uraian tugas /sekretariat ada di tempat
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Drs. Tedy Hermawan. Dede Karya Zaenuddin, S.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Madrasah : MTs. Darussalam Cimahi

Alamat Madrasah : Jl. Melong No.
Kecamatan : Cimahi Selatan
Kota : Cimahi
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB PAS
2 Pelaksanaan
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Hj. Lilis Sumiatai, S.Ag.,M.M.Pd. Dede Karya Zaenuddin, S.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRSAH(POKJAWAS)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Madrasah : MTss. Sadarmanah Cimahi

Alamat Madrasah : Jl. Sadarmanah Leuwigajah
Kota : Cimahi
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB PAS
2 Pelaksanaan
Panitai dan Uraian tugas/ sekretariat ada di tempat
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Ahmad Syarif Tarmidzi. Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Madrasah : MTs. Nurul Iman Cimahi

Alamat Madrasah : Jl. Cipageran
Kecamatan : Cimahi Utara
Kota : Cimahi
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB PAS
2 Pelaksanaan
Panitia dan Uraian tugas /sekretariat ada di tempat
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Drs.H.E. Kosasih Uwes. Dede Karya Zaenuddin, S.Ag,M.Pd.

NIP. 195611121978011001 NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Madrasah : MTs. Misbahunnur Cimahi

Alamat Madrasah : Jl. Kolmas KM. 3 Cipageran
Kecamatan : Cimahi Utara
Kota : Cimahi
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB PAS
2 Pelaksanaan
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
H. Abdul Aziz,S.Ag.,SQ. Dede Karya Zaenuddin, S.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Madrasah : MTsS. Baiturrahin

Alamat Madrasah : Jl. Ibu Ganirah Cibeber
Kota : Cimahi
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB PAS
2 Pelaksanaan
Panitia dan uraian tugas/sekretariat ada di tempat
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Dedi Seiadi,S.Pd. Dede Karya Zaenuddin,S.Ag.,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 19650113 200003 1001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota : Cimahi
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB PAS
2 Pelaksanaan
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
-------------------------------- ----------------------------------------
NIP. ........................... NIP.
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA CIMAHI
KELOMPOK KERJA PENGAWAS (POKJAWAS)
-------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPERVISI PELAKSANAAN UKK
MADRASAH TSANAWIYAH (MTs)
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota : Cimahi.................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB UAS
2 Pelaksanaan
Petugas sekretariat ada di tempat
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPERVISI PELAKSANAAN UAS
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota : Cimahi.................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB UAS
2 Pelaksanaan
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPERVISI PELAKSANAAN UAS
Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota : Cimahi.................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
Jumlah
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Persiapan
Jadwal Pelaksanaan
Kartu peserta
Kesiapan naskah
Pengamanan naskah
Denah ruang
RAB UAS
2 Pelaksanaan
Kerahasiaan naskah
Jumlah
Kesimpulan : .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Saran : ....................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 19650113 2000 03 1 001
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPERVISI PELAKSANAAN TEST KEMAMPUAN DASAR
Nama Madrasah :.............................................................................................................................
Alamat Madrasah :.............................................................................................................................
Kecamatan :.............................................................................................................................
Kota :.............................................................................................................................
Hari / tanggal :.............................................................................................................................
1. Data Siswa
No Peserta Kls VII Ket
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Daftar hadir peserta
2 Daftar hadir pengawas
3 Pengaturan tempat duduk
4 Keamanan dan kebersihan
5 Kerahasiaan naskah
7 Pemeriksaan naskah oleh guru
8 Nilai rata-rata
a. Membaca
b. Menulis
c. Berhitung
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................

NIP. ........................... NIP. 196501132000031001
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPERVISI PELAKSANAAN TEST PENGENDALIAN MUTU
1. Nama Madrasah :
3. Kecamatan :
4. Kota :
5. Hari / tanggal :
1. Data Siswa
No Peserta Kls VII Ket
1 Terdaftar
2 Hadir
3 Tidak hadir
2. Proses
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Daftar hadir peserta
2 Daftar hadir pengawas
3 Pengaturan tempat duduk
4 Keamanan dan kebersihan
5 Kerahasiaan naskah
7 Pemeriksaan naskah oleh guru
8 Nilai rata-rata
a. PPKn
b. Bahasa Indonesia
c. Matematika
d. IPA
e. IPS
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
...................................... Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 196501132000031001
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KOTA CIMAHI
-------------------------------------------------------------------------------------------------
SUPERVISI PENGENDALIAN MUTU SARANA

1. Nama Madrasah :
3. Kecamatan :
4. Kota :
5. Hari / tanggal :
Sekor Perolehan
5 4 3 2 1 Ket.
1 Ruang Laboratorium
a. Memadai : ukuran (8m x 15 m)
b. Penerangan, ventilasi baik
c. Air bersih cukup
d. Ruang persiapan dan gudang
Perabot alat dan bahan :
Meja demonstrasi, meja dan kursi siswa, meja dan kursi guru,
papan tulis, wastafel, lemari tempat alat, dan tempat bahan
Alat pemadam kebakaran masih berfungsi
Kotak PPPK (P3K) dan obat-obatan memadai
2 Pengelola laboratorium :
a. Laboran
b. Tenaga kebersihan
3 Jadwal penggunaan laboratorium
4 Tata tertib dan informasi penting terpasang di laboratorium
5 Penyimpanan alat dan bahan, tertata rapi, tertutup dan aman
6 Administrasi laboratorium :
a. Struktur organisasi, program kerja dan uraian tugasnya
b. Buku inventaris alat dan bahan
c. Kartu stok, format permintaan / peminjaman alat
d. Format perbaikan / perawatan alat
e. Buku jurnal kegiatan
f. Lembar kerja siswa
7 Frekuensi pendayagunaan lab :
a. Rekapitulasi kegiatan bulanan
b. Hasil kegiatan praktek siswa / LKS yang diisi oleh siswa
c. Rerata penggunaan lab per kelas  2 kali
d. Rerata topik kegiatan yang memperdayakan alat IPA per
kelas  2 kali
Jumlah
Kesimpulan : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Saran : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................................... Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

NIP. ........................... NIP. 196501132000031001

Instrumen Supervisi Buku Kerja Guru 1,2,3 Dan 4 SMTR Genap Mts. Baiturrahim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Supervisi Buku Kerja Guru 1,2,3 Dan 4 SMTR Genap Mts. Baiturrahim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KOTA CIMAHI

Nama Guru : ………………………………………………………………………

Cimahi , ..... Pebruari 2021

Kepala Madrasah, Guru yang disupervisi, Pengawas,

LEMBAR OBSERVASI AKTIVITAS GURU

Nama Guru : ………………………………………………………………………

Kepala Madrasah, Pengawas,

............................................... Dede Karya Zaenuddin,S.Ag, M.PdN

Hari / tanggal :.............................................................................................................................

Skor 5 = Sangat baik

Kepala Madrasah, Pengawas,

............................................... Dede Karya Zaenuddin,S.Ag, M.Pd

Nama Madrasah : ...........................................................................................................

Skor 5 = Sangat baik

Kepala Madrasah, Pengawas,

............................................... Dede Karya Zaenuddin,S.Ag, M.Pd

Hari / tanggal :.............................................................................................................................

Skor 5 = Sangat baik

Pengawas, Guru Mata Pelajran,

SUPERVISI ADMINISTRASI KEPALA MADRASAH

Kepala Madrasah, Pengawas,

............................................... Dede Karya Zaenuddin,S.Ag, M.Pd

Kepala Madrasah, Pengawas,

Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

............................ Dede Karya Zaenuddin,S.Ag,M.Pd.

Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Kepala Madarasah, Pengawas,

Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Kepala Madrasah Pengawas,

Nama Madrasah :.............................................................................................................................

b. Tk. Provinsi juara ke .........

c. Tk. Kota juara ke ..........

d. Tk. Kecamatan juara ke .......

Kepala Madrasah, Pengawas,

SUPERVISI ADMINISTRASI PENGAJARAN

1. Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

.................................... Dede Karya Zaenuddin, S.Ag, M.Pd.

Kepala Madrasah, Pengawas,

.................................... Dede Karya Zaenuddin, S.Ag, M.Pd.

Kepala Madrasah, Pengawas,

Kepala Madrasah, Pengawas,

.................................... Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

Hari / tanggal :.............................................................................................................................

Pengawas, Guru Mata Pelajaran,

Dede Karya Zaenuddin, S.Ag, M.Pd. ...............................................

Kepala Madrasah, Pengawas,

.................................... Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

Kepala Madrasah, Pengawas,

.................................... Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

Nama Madrasah :.............................................................................................................................

Data pada akhir tahun pelajaran sebelumnya

7 Kualitas Non Akademik

Kepala Madrasah, Pengawas,

.................................... Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

Drs. Rudaya, M.M.Pd. Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.

H. Dede Ridwan,SH. Dede Karya ZaenuddinS.Ag,M.Pd.