SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ............................ (Nama Pimpinan)
Jabatan : Kepala TPQ ...................... (Nama Lembaga)

bersama ini mengajukan permohonan pencairan dana bantuan :

Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Selatan
Judul Bantuan : Bantuan Operasional Pendidikan Lembaga Pendidikan Al Qur’an (LPQ)

dengan data penerima bantuan sebagai berikut :

Nomor Statistik :
Jenis Lembaga : Lembaga Pendidikan Al Qur’an
Nama Lembaga : TPQ ....................
Alamat Lembaga :
NPWP :

Nama Bank Nama Rekening Nomor Rekening

Bersama permohonan ini terlampir kelengkapan administrasi pencairan Bantuan yang telah
dilengkapi dan di tandatangani oleh penerima bantuan meliputi :

1. Perjanjian antara PPK dan Penerima Bantuan;

2. Kuitansi Bukti Penerimaan Uang; dan
3. Surat Pernyataan Penerima Bantuan Pemerintah.

Palembang, Mei 2023

Kepala TPQ....................

(TTD Stempel)

.................................