LAPORAN PENDAHULUAN

CKD
DIRUANG IGD RSUD TUGU REJO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
LIA SEPTIANI
G3A02187

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
A. Konsep Dasar Medis CKD (Gagal Ginjal kronik)
1. Definisi
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan tidak dapat
pulih kembali, dimana tubuh tidak mampu memelihara metabolisme dan gagal memelihara
keseimbangan cairan dan elektrolit yang berakibat pada peningkatan ureum. Pada pasien
gagal ginjal kronis mempunyai karakteristik bersifat menetap, tidak bisa disembuhkan dan
memerlukan pengobatan berupa, trensplantasi ginjal, dialysis peritoneal, hemodialysis dan
rawat jalan dalam waktu yang lama (Desfrimadona, 2016).
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel dan progresif dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit sehingga menyebabkan uremia (Black & Hawk dalam Dwy Retno Sulystianingsih,
2018).
2. Etiologi
Pada dasarnya, penyebab gagal ginjal kronik adalah penurunan laju filtrasi
glomerulus atau yang disebut juga penurunan glomerulus filtration rate (GFR).
Penyebab gagal ginjal kronik menurut Andra & Yessie, 2013):
a. Gangguan pembuluh darah : berbagai jenis lesi vaskuler dapat menyebabkan
iskemik ginjal dan kematian jaringan ginajl. Lesi yang paling sering adalah
Aterosklerosis pada arteri renalis yang besar, dengan konstriksi skleratik
progresif pada pembuluh darah. Hyperplasia fibromaskular pada satu atau
lebih artieri besar yang juga menimbulkan sumbatan pembuluh darah.
Nefrosklerosis yaitu suatu kondisi yang disebabkan oleh hipertensi lama yang
tidak di obati, dikarakteristikkan oleh penebalan, hilangnya elastistisitas
system, perubahan darah ginjal mengakibatkan penurunan aliran darah dan
akhirnya gagal ginjal.
b. Gangguan imunologis : seperti glomerulonephritis
c. Infeksi : dapat dijelaskan oleh beberapa jenis bakteri terutama E.Coli yang
berasal dari kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri. Bakteri ini
mencapai ginjal melalui aliran darah atau yang lebih sering secara ascenden
dari traktus urinarius bagiab bawah lewat ureter ke ginjal sehingga dapat
menimbulkan kerusakan irreversible ginjal yang disebut pielonefritis.
 d. Gangguan metabolik : seperti DM yang menyebabkan mobilisasi lemak
meningkat sehingga terjadi penebalan membrane kapiler dan di ginjal dan
berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefropati amiloidosis
yang disebabkan oleh endapan zat-zat proteinemia abnormal pada dinding
pembuluh darah secara serius merusak membrane glomerulus.
e. Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksis akibat analgesik atau logam
berat.
f. Obstruksi traktus urinarius : oleh batu ginjal, hipertrofi prostat, dan kontstriksi
uretra
g. Kelainan kongenital dan herediter : penyakit polikistik sama dengan kondisi
keturunan yang dikarakteristik oleh terjadinya kista atau kantong berisi cairan
didalam ginjal dan organ lain, serta tidak adanya jaringan ginjal yang bersifat
konginetal (hypoplasia renalis) serta adanya asidosis
3. Patofisiologi
Gagal ginjal kronik disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti gangguan metabolic
(DM), infeksi (Pielonefritis), Obstruksi Traktus Urinarius, Gangguan Imunologis,
Hipertensi, Gangguan tubulus primer (nefrotoksin) dan Gangguan kongenital yang
menyebabkan GFR menurun.
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagai nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-
nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai
reabsorbsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR/daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron rusak. Beban
bahanyang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa di reabsorbsi
berakibat dieresis osmotic disertai poliuri dan haus.
Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak timbul disertai
retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih
jelas dan muncul gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-
gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada
tingkat ini fungsi renal yang demikian lebih rendah itu. (Barbara C Long).
 Fungsi renal menurun, produk akhir metabolism protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka
gejala akan semakin berat (Smeltzer dan Bare, 2011)
4. Pathway

\
5. Manifestasi Klinis
Menurut perjalanan klinisnya (Corwin, E (2009):
a. Menurunnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR dapat menurun
hingga 25% dari normal.
b. Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami polyuria dan nokturia,
GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar kreatinin serum dan BUN sedikit
meningkat diatas normal.
c. Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sindrom uremik (lemah, letargi,
anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati perifer,
pruritus, uremic frost, pericarditis, kejang-kejang sampai koma), yang ditandai
dengan GFR kurang dari 5-10 ml/menit, kadar serum kreatinin dan BUN
meningkat tajam, dan terjadi perubahan biokimia dan gejala yang komplek.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada klien CKD, yaitu:
a. Pemeriksaan pada urine yang meliputi:
1. Volume urine pada orang normal yaitu 500-3000 ml/24 jam atau 1.200 ml
selama siang hari sedangkan pada orang CKD produksi urine kurang dari
400 ml/24 jam atau sama sekali tidak ada produksi urine (anuria) (Debora,
2017).
2. Berat jenis untuk urine normal yaitu 1.010-1.025 dan jika <1.010
menunjukan kerusakan ginjal berat (Nuari & Widayati, 2017).
3. Klirens kreatinin kemungkinan menurun dan untuk nilai normalnya
menurut Verdiansah (2016), yaitu: a) Laki-laki : 97 mL/menit – 137
mL/menit per 1,73 m2 b) Perempuan : 88 mL/menit – 128 mL/menit per
1,73 m2 5) Protein: derajat tinggi proteinuria (3-4+) menunjukkan
kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen ada. Normalnnya pada urine
tidak ditemukan kandungan protein :
a) BUN meningkat dari keadaan normal 10.0-20.0 mg/dL,
b) kreatinin meningkat dari nilai normal < 7-8 gr/dl 3)
c) SDM menurun dari nilai normal 4.00-5.00, defisiensi eritopoetin
 d) BGA menunjukkan asidosis metabolik, pH <7,2
e) Natrium serum rendah dari nilai normal 136-145 mmol/L
f) Kalium meningkat dari nilai normal 3,5-5 mEq/L atau 3,5-5 mmol/L
g) Magnesium meningkat dari nilai normal 1,8-2,2 mg/dL 8)
h) Kalsium menurun dari nilai normal 8,8-10,4 mg/dL 9)
i) Protein (albumin) menurun dari nilai normal 3,5-4,5 mg/dL
b. Pielografi intravena bisa menunjukkan adanya abnormalitas pelvis ginjal dan
ureter. Pielografi retrograde dilakukan bila muncul kecurigaan adanya
obstruksi yang reversibel. Arteriogram ginjal digunakan untuk mengkaji
sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular massa (Haryono, 2013).
c. Ultrasono ginjal digunakan untuk menentukan ukuran ginjal serta ada atau
tidaknya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas (Nuari
& Widayati, 2017)
d. Biopsi ginjal dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan
untuk diagnosis histologis (Haryono, 2013).
7. Pentalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan elektrolit dan
mencegah komplikasi, yaitu sebagai berikut (Muttaqin, 2011) :
a. Dialisis
Dialisis dapat dilakukan dengan mencegah komplikasi gagal ginjal yang
serius, seperti hyperkalemia, pericarditis, dan kejang. Dialisis memperbaiki
abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein dan natrium dapat
dikonsumsi secara bebas, menghilangkan kecenderungan perdarahan dan
membantu penyembuhan luka.
Dialisis atau dikenal dengan nama cuci darah adalah suatu metode terpi
yang bertujuan untuk menggantikan fungsi/kerja ginjal yaitu membuang zat-
zat sisa dan kelebihan cairan dari tubuh. Terapi ini dilakukan apabila fungsi
kerja ginjal sudah sangat menurun (lebih dari 90%) sehingga tidak lagi
mampu untuk menjaga kelangsungan hidup individu, maka perlu dilakukan
terapi. Selama ini dikenal ada 2 jenis dialisis :
1) Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser)
Hemodialisis atau HD adalah jenis dialisis dengan
menggunakan mesin dialiser yang berfungsi sebagai ginjal buatan.
Pada proses ini, darah dipompa keluar dari tubuh, masuk kedalam
mesin dialiser. Didalam mesin dialiser, darah dibersihkan dari zat-
zat racun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh dialisat (suatu
cairan khusus untuk dialisis), lalu setelah darah selesai di
bersihkan, darah dialirkan kembali kedalam tubuh. Proses ini
dilakukan 1-3 kali seminggu di rumah salit dan setiap kalinya
membutuhkan waktu sekitar 2-4 jam.
2) Dialisis peritoneal (cuci darah melalui perut)
Terapi kedua adalah dialisis peritoneal untuk metode cuci
darah dengan bantuan membrane peritoneum (selaput rongga
perut). Jadi, darah tidak perlu dikeluarkan dari tubuh untuk
dibersihkan dan disaring oleh mesin dialysis.
3) Koreksi anemia
Usaha pertama harus ditujukan untuk mengatasi factor
defisiensi, kemudian mencari apakah ada perdarahan yang
mungkin dapat diatasi. Pengendalian gagal ginjal pada keseluruhan
akan dapat meninggikan Hb. Tranfusi darah hanya dapat diberikan
bila ada indikasi yang kuat, misalnya ada infusiensi coroner.
4) Koreksi asidosis
Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus
dihindari. Natrium Bikarbonat dapat diberikan peroral atau
parenteral. Pada permulaan 100 mEq natrium bikarbonat diberi
intravena perlahan-lahan, jika diperlukan dapat diulang.
Hemodialisis dan dialisis peritoneal dapat juga mengatasi asidosis.
5) Pengendalian hipertensi
Pemberian obat beta bloker, alpa metildopa dan
vasodilatator dilakukan. Mengurangi intake garam dalam
 mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena tidak semua gagal
ginjal disertai retensi natrium
6) Transplantasi ginjal
Dengan pencakokkan ginjal yang sehat ke pasien gagal
ginjal kronik, maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang
baru.
B. Konsep Asuhan Keperwtaan Pada Klien CKD
1. Pengkajian Keperawatan Primer
a. Airway
1) Sumbatan atau penumpukan
2) Wheezing atau krekles
b. Breathing
1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
3) Ronkhi, krekles
4) Ekspensi dada tidak penuh
5) Penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
1) Nadi lemah, tidak teratur
2) Takikardi
3) TD meningkat /meurun
4) Edema
5) Gelisah
6) Akral dingin
7) Kulit pucat, sianosis
8) Output urine menurun
2. Pengkajian Keperawatan Sekunder
Pengkajian merupakan dasar utama proses perawatan yang akan membantu dalam
penentuan status kesehatan dan pola pertahanan pasien, mengidentifikasi kekuatan
dan kebutuhan pasien serta merumuskan diagnose keperawatan (Smeltezer and Bare,
2011 : Kinta, 2012).
a. Identitas pasien
Meliputi nama lengkat, tempat tinggal, umur, tempat lahir, asal suku
bangsa, nama orang tua, pekerjaan orang tua.
b. Keluhan utama
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur, takikardi/takipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.
c. Riwayat kesehatan pasien dan pengobatan sebelumnya Berapa lama
pasien sakit, bagaimana penanganannya, mendapat terapi apa, bagaimana
cara minum obatnya apakan teratur atau tidak, apasaja yang dilakukan
pasien untuk menaggulangi penyakitnya.

d. Aktifitas/Istirahat
Kelemahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur
(insomnia/gelisah atau samnolen), kelemahan otot, kehilangan tonus,
penurunan rentang gerak
e. Sirkulasi
Adanya riwayat hipertensi lama atau berat, palpatasi, nyeri dada
(angina), hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada
kaki, telapak tangan, nadi lemah, hipotensi ortostatik menunjukkan
hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir, pucat, kulit coklat
kehijauan, kuning, kecenderungan perdarahan.
f. Integritas ego
Faktor stress, perasaan tak berdaya, taka da harapan, taka da kekuatan,
menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian
g. Eliminasi
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (pada gagal ginjal tahap
lanjut), abdomen kembung, diare, atau konstipasi, perubahan warna
urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, oliguria.
h. Makanan/Cairan
Peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan berat badan
(malnutrisi), anoreksia, nyeriulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak
sedap pada mulut (pernapasan ammonia), penggunaan diuretic,
distensi abdomen/asietes,pembesaran hati (tahap akhir), perubahan
turgor kulit/kelembaban, ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah
i. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, syndrome “kaki
gelisah”, rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan dan kelemahan,
khususnya ekstremitas bawah, gangguan status mental, contoh
 penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor,
kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang, rambut tipis, kuku rapuh dan
tipis.
j. Nyeri/kenyamanan
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki dan perilaku berhati-
hati/distraksi, gelisah
k. Pernapasan
Napas pendek, dyspnea, batuk dengan/tanpa sputum kental dan
banyak, takipnea, dyspnea, peningkatan frekuensi/kedalaman dan
batuk dengan sputum encer (edema paru).
l. Keamanan
Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi, pruritus, demam (sepsis,
dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjadi peningkatan pada
pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal, petekie,
area ekimosis pada kulit, fraktur tulang, keterbatasan gerak sendi
m. Seksualitas
Penurunan libido, amenorea, infertilitas
n. Interaksi social
Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
o. Penyuluhan/Pembelajaran
Riwayat Diabetes Melitus (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit
polikistik, nefritis herediter, kalkulus urenaria, maliganansi, riwayat
terpejan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan
antibiotic nefrotoksik saat ini/berulang.
3. Diagnosa Keperawatan
Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan
tanda/gejala. Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala, hanya
memiliki faktor resiko.
Diagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar data pasien. Kemungkinan diagnosa
keperawatan dari orang dengan kegagalan ginjal kronis adalah sebagai berikut
(Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2016):

a. Bersihan jalan nfs tidak efektif bd sekresi yang terthan

b. D.0003 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi, perubahan membran alveolus- kapiler
c. D.0009 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hb
d. D.0019 Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan
e. D.0122 Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan,
kelebihan asupan natrium
f. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
g. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
h. Gangguan integritas kulit b.d kelebihan volume cairan, sindrom uremia
 4. Implementasi Dan Intervensi SLKI dan SIKI
Perencanaan asuhan keperawatan pada pasien Gagal Ginjal Kronik (sumber:
SIKI,SLKI 2018)

Tujuan &
No Diagnosa Kriteria Intervensi (SIKI)
. (SDKI) Hasil (SLKI)
1.Bersihan jalan L.01001 Manajemen jalan nafas
1 nafas tidak Bersihan jalan 1. Monitor pola
nafas( frekuensi,kedalaman,usaha nafas)
efektif bd nafas meningkat 2. Monitor bunyi nafas tambahan
Sekresi yang kriteri hasil 3. Monitor sputum
tertahan - Produksi 4. Posisikan semifowler atau fowler
sputum menurun 5. Lakukan penghisapan lendir kurang
-Sulit bicara dari 15 detik
6. Lakukn hiperoksigenasi sebelum
menurun penghisapan enditrakeal
-Frekuensi nfas 7. Berikan oksigen
membaik
-Pola nafas
membaik
-
-

D.0003 L.01003 I.01014 Pemantauan Respirasi

Observasi
2 Gangguan Pertukaran Gas - Monitor frekuensi, irama
pertukaran gas Ekspektasi: kedalaman dan upaya napas
berhubungan meningkat Kriteria - Monitor pola napas (seperti
dengan hasil bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
ketidakseimba - Tingkat Kussmaul, Cheyne- Stokes, Biot,
nga n ventilasi- kesadaran ataksik)
perfusi, meningkat - Monitor kemampuan batuk efektif
perubahan - Dispnea - Monitor adanya produksi sputum
membran menurun - Monitor adanya sumbatan jalan napas
alveolus-kapiler. - Bunyi - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
napas - Auskultasi bunyi napas
Gejala dan tambahan - Monitor saturasi oksigen
tanda mayor menurun
- Pusing menurun
Subjektif:
 1. Dispnea - Penglihatan
kabur
menurun
- Diaforesis
Objektif: menurun - Monitor nilai AGD
1. PCO2 - Gelisah menurun - Monitor hasil x-ray toraks
meningkat/me - Napas cuping Terapeutik
nurun hidung menurun - Atur interval pemantauan respirasi
2. PO2 menurun - PCO2 membaik sesuai kondisi pasien
3.
Takikardia - PO2 membaik - Dokumentasikan hasil pemantauan
4.
pH arteri - Takikardia Edukasi
meningkat/me membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
nurun - pH arteri - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5.
Bunyi napas membaik
tambahan - Sianosis membaik I.01026 Terapi Oksigen
Gejala dan tanda - Pola napas Observasi
minor membaik - Monitor kecepatan aliran oksigen
Subjektif: - Warna kulit - Monitor posisi alat terapi oksigen
1. Pusing membaik - Monitor aliran oksigen secara periodik dan
2. Penglihatan pastikan fraksi yang diberikan cukup
kabur - Monitor kemampuan melepaskan
Objektif: oksigen saat makan
1. Sianosis - Monitor tanda-tanda hipoventilasi
2. Diaforesis - Monitor tanda dan gejala toksikasi
3. Gelisah oksigen dan atelaktasis
4. Napas cuping - Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
hidung oksigen
5. Pola napas - Monitor integritas mukosa hidung akibat
abnormal pemasangan oksigen
(cepat/lambat, Terapeutik
reguler/iregule - Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
r, trakea, jika perlu
dalam/dangkal - Pertahankan kepatenan jalan napas
)
- Siapkan dan atur peralatan pemberian
6. Warna kulit oksigen
abnormal - Berikan oksigen tambahan, jika perlu
(mis. pucat,
- Tetap berikan oksigen saat pasien
kebiruan)
ditransportasi
7. Kesadaran
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
menurun
dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
3 D.0009 Perfusi L.02011 Perfusi I.02079 Perawatan Sirkulasi
perifer tidak Perifer Observasi
efektif Ekspektasi: meningkat - Periksa sirkulasi periver (mis. Nadi perifer,
berhubungan Kriteria hasil: edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle
dengan penurunan - Denyut nadi brachial index)
konsentrasi perifer meningkat - Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
 hemoglobin. - Penyembuhan ( mis. Diabetes, perokok, orang tua
luka meningkat hipertensi dan kadar kolestrol tinggi)

Tujuan & Kriteria

No. Diagnosa (SDKI) Intervensi (SIKI)
Hasil (SLKI)
 Gejala dan tanda - Sensasi - Monitor panans, kemerahan, nyeri atau
mayor meningkat bengkak pada ekstermitas
Subjektif: - Warna kulit pucat Teraupetik
(tidak tersedia) menurun - Hindari pemasangan infus atau pengambilan
Objektif: - Edema perifer darah di daerah keterbatasan perfusi
1. Pengisian menurun - Hindari pengukuran tekanan darah pada
kapiler >3 - Nyeri ekstremitas ekstermitas dengan keterbatasan perfusi
detik menurun - Hindari penekanan dan pemasangan
2. Nadi perifer - Parastesia tourniquet pada area yang cidera
menurun atau menurun - Lakukan pencegahan infeksi
tidak teraba - Kelemahan otot - Lakukan perawatan kaki dan kuku
3. Akral teraba menurun Edukasi
dingin - Anjurkan berhenti merokok
- Kram otot
4. Warna kulit - Anjurkan berolah raga rutin
menurun
pucat - Anjurkan mengecek air mandi untuk
- Bruit femoralis
5. Turgor kulit menghindari kulit terbakar
menurun
menurun - Anjurkan minum obat pengontrol tekanan
- Nekrosis menurun darah, antikoagulan,dan penurun kolestrol,
- Pengisian kapiler jika perlu
Gejala dan tanda membaik
minor - Anjurkan minum obat pengontrl tekanan
- Akral membaik darah secara teratur
Subjektif: - Turgor kulit - Anjurkan menggunakan obat penyekat beta
1. Parastesia membaik - Ajarkan program diet untuk memperbaiki
2. Nyeri - Tekanan darah sirkulasi ( mis. Rendah lemak jenuh, minyak
ekstremitas sistolik membaik ikam omega 3)
(klaudikasi - Tekanan darah - Informasikan tanda dan gejala darurat yang
intermiten) diastolik membaik harus dilaporkan (mis. Raasa sakit yang tidak
Objektif:
- Tekanan arteri hilang saat istirahat, luka tidak sembuh,
1. Edema rata-rata membaik hilangnya rasa)
2. Penyembuhan - Indeks ankle-
luka lambat brachial membaik I.06195 Manajemen Sensasi Perifer
3. Indeks ankle- Observasi
brachial<0,90 - Identifikasi penyebab perubahan sensasi
4. Bruit - Identifikasi penggunaan alat pengikat,
femoralis prosthesis, sepatu, dan pakaian
- Periksa perbedaan sensasi tajam dan tumpul
- Periksa perbedaan sensasi panas dan dingin
- Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi
dan tekstur benda
- Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboflebitis dan
tromboemboli vena
Teraupetik
- Hindari pemakaian benda-benda yang
berlebihan suhunya (terlalu panas atau
dingin)
Edukasi
- Anjurkan penggunaan thermometer untuk
menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan termal
saat memasak
- Anjurkan memakai sepatu lembut dan
Tujuan & Kriteria
No. Diagnosa (SDKI) Intervensi (SIKI)
Hasil (SLKI)
 bertumit rendah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika
perlu
4 D.0019 Defisit I.03030 Status Nutrisi I.03119 Manajemen Nutrisi
nutrisi Ekspektasi: membaik Observasi
berhubungan Kriteria hasil: - Identifikasi status nutrisi
dengan kurangnya - Porsi makanan yang - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
asupan makanan. dihabiskan - Identifikasi makanan yang disukai
meningkat - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
Gejala dan tanda - Kekuatan otot nutrient
mayor pengunyah - Monitor asupan makanan
Subjektif: meningkat - Monitor berat badan
(tidak tersedia) - Kekuatan otot - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Objektif: menelan meningkat Teraupetik
1. Berat badan - Serum albumin - Lakukaoral hygiene sebelum makan, jika
menurun meningkat perlu
minimal 10% - Verbalisasi - Fasilitasi menentukan pedooman diet (mis.
di bawah keinginan untuk Piramida makanan)
rentang ideal meningkatkan nutrisi - Sajikan makanan secara menarik dan suhu
meningkat yang sesuai
Gejala dan tanda - Pengetahuan tentang - Berikan makanantinggi serat untuk
minor pilihan makanan mencegah konstipasi
Subjektif: yang sehat - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
1. Cepat kenyang meningkat protein
setelah makan - Pengetahuan tentang - Berikan makanan rendah protein
2. Kram/nyeri pilihan minuman Edukasi
abdomen yang sehat - Anjurkan posisi dusuk, jika mampu
- Anjurkan diet yang diprogramkan
3. Nafsu makan meningkat
Kolaborasi
menurun - Pengetahuan tentang
Objektif: - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
standar asupan
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika
1. Bising usus nutrisi yang tepat
perlu
hiperaktif meningkat
- Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan
2. Otot - Penyiapan dan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
pengunyah penyimpanan dibutuhkan, jika perlu
lemah makanan yang aman
3. Otot menelan meningkat I03136 Promosi Berat Badan
lemah - Penyiapan dan Observasi
4. Membran penyimpanan - Identifikasi kemungkinan penyebab BB
mukosa pucat minuman yang aman kurang
5. Sariawan meningkat - Monitor adanya mual muntah
6. Serum - Sikap terhadap - Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi
albumin turun makanan/minuman sehari-hari
7. Rambut sesuai dengan tujuan - Monitor berat badan
rontok kesehatan meningkat - Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit
berlebihan - Perasaan cepat serum
8. Diare kenyang menurun Teraupetik
- Nyeri abdomen - Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
menurun makan, jika perlu
- Sariawan menurun - Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
- Rambut rontok pasien (mis. Makanan dengan tekstur halus,
Tujuan & Kriteria
No. Diagnosa (SDKI) Intervensi (SIKI)
Hasil (SLKI)
 menurun makanan yang diblender, makanan cair yang
- Diare menurun diberikan melalui NGT atau gastrostomy,
- Berat badan total parenteral nutrition sesuai indikasi)
membaik - Hidangkan makanan secara menarik
- Indeks Massa - Berikan suplemen, jika perlu
Tubuh (IMT) - Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk
membaik peningkatan yang dicapai
- Frekuensi makan Edukasi
membaik - Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
- Nafsu makan namun tetap terjangkau
membaik - Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
- Bising usus dibutuhkan
membaik
- Tebal lipatan kulit
trisep membaik
- Membran
mukosa membaik
5 D.0022 L.03020 I.03114 Manajemen Hipervolemia
Hipervolemia Keseimbangan Observasi
berhubungan Cairan - Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
dengan gangguan Ekspektasi: meningkat Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
mekanisme Kriteria hasil: meningkat, refleks hepatojugular positif,
regulasi, kelebihan - Asupan cairan suara npas tambahan)
asupan cairan, meningkat - Identifikasi penyebab hipervolemia
kelebihan asupan - Haluaran urin - Monitor status hemodinamik (mis. frekuensi
natrium. meningkat jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
- Kelembaban PCWP, CO, CI), jika tersedia
Gejala dan tanda membran mukosa - Monitor intake dan output cairan
mayor meningkat - Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar
Subjektif: - Asupan makanan natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
1. Ortopnea meningkat - Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
2. Dispnea - Edema menurun plasma (mis. kadar protein dan albumin
3. Paroxysmal - Dehidrasi menurun meningkat)
nocturnal - Asites menurun - Monitor keceptan infus secara ketat
dyspnea - Konfusi menurun - Monitor efek samping diuretik (mis.
(PND) - Tekanan darah Hipotensi ortostatik, hipovolemia,
Objektif: membaik hipokalemia, hiponatremia)
1. Edema - Denyut nadi radial Terapeutik
anasarka membaik - Timbang berat badan setiap hari pada waktu
dan/atau - Tekanan arteri rata- yang sama
edema perifer rata membaik - Batasi asupan cairan dan garam
2. Berat badan - Membran - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
meningkat mukosa membaik Edukasi
dalam waktu - Mata cekung - Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5
singkat membaik mL/kg/jam dalam 6 jam
3. Jugular - Turgor kulit - Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg
Venous membaik dalam sehari
Pressure -
- Berat badan Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan
(JVP) dan/atau dan haluaran cairan
membaik
Central - Ajarkan cara membatasi cairan
Venous
Kolaborasi
Pressure
(CVP) - Kolaborasi pemberian diuretik
Tujuan & Kriteria
No. Diagnosa (SDKI) Intervensi (SIKI)
Hasil (SLKI)
 meningkat - Kolaborasi penggantian kehilangan
4. Refleks kalium akibat diuretik
hepatojugular - Kolaborasi pemberian continous renal
positif replacement therapy (CRRT), jika perlu

Gejala dan tanda I.03121 Pemantauan Cairan

minor Observasi
Subjektif: - Monitor frekuensi dan kekuatas nadi
(tidak tersedia) - Monitor frekuensi napas
Objektif: - Monitor tekanan darah
1. Distensi vena - Monitor berat badan
jugularis - Monitor waktu pengisian kapiler
2. Terdengar - Monitor elastisitas atau turgor kulit
suara napas
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
tambahan
- Monitor kadar albumin dan protein total
3. Hepatomegali
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
4. Kadar Hb/Ht
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
turun
kalium, BUN)
5. Oliguria
- Monitor intake dan output cairan
6. Intake lebih
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
banyak dari
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
output (balans
tekanan darah menurun, tekanan nadi
cairan positif)
menyempit, turgor kulit menurun, membran
7. Kongesti paru mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis.
dispnea, edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
6 D.0056 Intoleransi L.05047 Toleransi I.05178 Manajemen Energi
aktivitas Aktivitas Observasi
berhubungan Ekspektasi: meningkat - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
dengan Kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan
ketidakseimbanga - Frekuensi nadi - Monitor kelelahan fisik dan emosional
n antara suplai meningkat - Monitor pola dan jam tidur
dan kebutuhan
Tujuan & Kriteria
No. Diagnosa (SDKI) Intervensi (SIKI)
Hasil (SLKI)
 oksigen. - Saturasi oksigen - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
meningkat selama melakukan aktivitas
Gejala dan tanda - Kemudahan Terapeutik
mayor dalam melakukan - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Subjektif: aktivitas sehari- stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
1. Mengeluh hari meningkat - Lakukan latihan rentang gerak pasin
lelah - Kecepatan dan/atau aktif
Objektif: berjalan - Berikan aktivitas distraksi yang
1. Frekuensi meningkat menenangkan
jantung - Jarak berjalan - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
meningkat meningkat tidak dapat berpindah atau berjalan
>20% dari - Kekuatan tubuh Edukasi
kondisi bagian atas - Anjurkan tirah baring
istirahat meningkat - Anjurkan melakukkan aktivitas secara
- Kekuatan tubuh bertahap
Gejala dan tanda bagian bawah - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
minor meningkat dan gejala kelelahan tidak berkurang
Subjektif: - Toleransi dalam - Ajarkan strategi koping untuk
1. Dispnea menaiki tangga mengurangi kelelahan
saat/setelah meningkat Kolaborasi
aktivitas - Keluhan lelah - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
2. Merasa tidak - Dipsnea saat meningkatkan asupan makanan
nyaman aktivitas menurun
setelah - Dipsnea setelah I.05186 Terapi Aktivitas
beraktivitas aktivitas menurun Observasi
3. Merasa lemah - Perasaan lemah - Identifikasi defisit tingkat aktivitas
Objektif: menurun - Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
1. Tekanan darah - Aritmia saat aktivitas tertentu
berubah >20% beraktivitas
- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas
dari kondisi menurun
yang diinginkan
istirahat - Aritmia setelah
beraktivitas
- Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi
2. Gambaran dalam aktivitas
EKG menurun
- Sianosis menurun - Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.
menunjukkan bekerja) dan waktu luang
aritmia - Warna kulit
membaik - Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan
saat/setelah
- Tekanan darah spiritual terhadap aktivitas
aktivitas
membaik Terapeutik
3. Gambaran
- Frekuensi napas - Fasilitasi fokus pada kemampuan, buka
EKG
membaik defisit yang dialami
menunjukkan
iskemia - EKG Iskemia - Sepakati komitmen untuk meningkatkan
membaik frekuensi dan rentang aktivitas
4. Sianosis
- Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
- Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai
usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk menghadiri
aktivitas, jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan untuk
Tujuan & Kriteria
No. Diagnosa (SDKI) Intervensi (SIKI)
Hasil (SLKI)
 mengakomodasi aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulasi,
mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
- Fasilitasi ativitas pengganti saat mengalami
keterbatasan waktu, energi, atau gerak
- Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk
pasien hiperaktif
- Tingkatan aktivitas fisik untuk memelihara
berat badan, jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komonen memori
implisit dan emosional (mis. kegiatan
keagamaan khusus) untuk pasien demensia
- Libatkan dalam permainan kelompok yang
tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas
rekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan
kecemasan (mis. vocal group, bola voli,
tenis meja, jogging, berenang, tugas
sederhana, permainan sederhana, tugas
rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri,
dan
teka-teki dan kartu)
- Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan
penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktvitas dalam rutinitas sehari-
hari
- Berikan penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari,
jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
atau terapi, jika sesuai
- Anjutkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
Tujuan & Kriteria
No. Diagnosa (SDKI) Intervensi (SIKI)
 Hasil (SLKI)
7 D.0077 Nyeri akut L.08066 Tingkat I.08238 Manajemen Nyeri
berhubungan Nyeri Observasi
dengan agen Ekspektasi: menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pencedera Kriteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisiologis. - Kemampuan - Identifikasi skala nyeri
menuntaskan - Identifikasi respons nyeri non verbal
Gejala dan tanda aktifitas - Identifikasi faktor yang memperberat dan
mayor meningkat memperingan nyeri
Subjektif: - Keluhan nyeri - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
1. Mengeluh menurun tentang nyeri
nyeri - Meringis menurun - Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Objektif: - Sikap protektif respon nyeri
1. Tampak menurun - Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
meringis - Gelisah menurun hidup
2. Bersikap - Kesulitan tidur
- Monitor keberhasilan terapi
protektif menurun
komplementer yang sudah diberikan
(misal - Menarik diri
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
waspada, menurun
Terapeutik
posisi - Berfokus pada diri
sendiri menurun - Berikan teknik nonfarmakologis yntuk
menghindari mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis,
nyeri) - Diaforesis
menurun akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
3. Gelisah pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
4. Frekuensi nadi - Perasaan depresi
(tertekan) terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
meningkat bermain)
menurun
5. Sulit tidur - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
- Perasaan takut
mengalami cidera nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
Gejala dan tanda kebisingan)
tulang menurun
minor - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Anoreksia
Subjektif: - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
menurun
(tidak tersedia) pemilihan strategi meredakan nyeri
- Perineum terasa
Objektif: Edukasi
tertekan menurun
1. Tekanan darah - Uterus teraba - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
meningkat membulat nyeri
2. Pola napas menurun - Jelaskan strategi meredakan nyeri
berubah - Ketegangan otot - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Nafsu makan menurun - Anjurkan menggunakan analgetik
berubah - Pupil dilatasi secara tepat
4. Proses menurun - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
berpikir - Muntah menurun mengurangi rasa nyeri
terganggu - Mual menurun Kolaborasi
5. Menarik diri - Frekuensi nadi - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
6. Berfokus pada membaik
diri sendiri - Pola napas I.08243 Pemberian Analgesik
7. Diaforesis membaik Observasi
- Tekanan darah - Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
membaik pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
- Proses berpikir intensitas, frekuensi, durasi)
membaik - Identifikasi riwayat alergi obat
- Fokus membaik
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis.
- Fungsi berkemih
narkotika, non-narkotik, atau NSAID)
membaik
dengan tingkat keparahan nyeri
- Perilaku membaik
Tujuan & Kriteria
No. Diagnosa (SDKI) Intervensi (SIKI)
 Hasil (SLKI)
- Nafsu makan - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
membaik sesudah pemberian analgesik
- Pola tidur - Monitor efektifitas analgesik
membaik Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesik optimal, jika perlu
- Perimbangkan penggunaan infus kontinu,
atau bolus opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas untuk
mengoptimalkan respons pasien
- Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgetik, sesuai indikasi
8 D.0129 Gangguan L.14125 Integritas I.11353 Perawatan Integritas Kulit
integritas kulit Kulit dan Jaringan Observasi
berhubungan Ekspektasi: meningkat - Identifikasi penyebab gangguan integritas
dengan kelebihan Kriteria hasil: kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan
volume cairan, - Elastisitas status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
sindrom uremia. meningkat lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
- Hidrasi meningkat Terapeutik
Gejala dan tanda - Perfusi jaringan - Ubah posisis tiap 2 jam jika tirah baring
mayor meningkat - Lakukan pemijatan pada area penonjolan
Subjektif: - Kerusakan tulang, jika perlu
(tidak tersedia) jaringan menurun - Bersihkan perineal dengan air
Objektif: - Kerusakan lapisan hangat, terutama selama periode
1. Kerusakan kulit menurun diare
jaringan - Nyeri menurun - Gunakan produk berbahan petrolium atau
dan/atau - Perdarahan minyak pada kulit kering
lapisan kulit menurun - Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
Gejala dan tanda - Kemerahan hipoalergik pada kulit sensitif
minor menurun - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
Subjektif: - Hematoma kulit kering
(tidak tersedia) menurun Edukasi
Objektif: - Pigmentasi - Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
1. Nyeri abnormal lotion, serum)
2. Perdarahan menurun - Anjurkan minum air yang cukup
3. Kemerahan - Jaringan
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Hematoma parut
menurun
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
- Nekrosis menurun
- Abrasi kornea - Anjurkan menghindari terpapar suhu
menurun ekstrem
- Suhu kulit - Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
membaik minimal 30 saat berada di luar rumah
- Sensasi membaik - Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
- Tekstur membaik secukupnya
- Pertumbuhan
rambut membaik
 Tujuan & Kriteria
No. Diagnosa (SDKI) Intervensi (SIKI)
Hasil (SLKI)
I.4564 Perawatan Luka
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis.
drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlakah
- Cukur rambut di sekitar daerah luka,
jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai kulit/lesi, jika
perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-
1,5g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis.
vitamin A, vitami C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi sarap
transkutaneus), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis.
enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
5. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan bertujuan untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria
hasil sesuai dengan harapan yang dilakukan oleh perawat (Potter & Perry, 2006). Perawat
harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal dan keterampilan dalam melakukan tindakan untuk kesuksesan pelaksanaan
implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktorfaktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi (Potter & Perry, 2006).
6. Evaluasi
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan
yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan (Nanda, 2017). Menurut Potter & Perry (2006)
evaluasi didefenisikan sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar
tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan

Tindakan Keprawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI

Smeltzer & Bare. (2011). Textbook of Medical Surgical Nursing volume 1).
Philladelphia: Lippincott Williams 7 Wilkins

Muttaqin, Arif, Kumala, Sari. (2011). Askep Gangguan Sistem Perkemihan.

Jakarta: Salemba Medika

Kinta, (2012). Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada pasien

dengan Gagal Ginjal Kronik. Scribd. Diakses pada 30 November 2018