LEMBAR IDENTITAS
A. IDETITAS GURU YANG DISUPERVISI
1. Nama lengkap dan Gelar :
2. Status PNS /Non PNS :
3. NIP :
4. Pangkat/Gol. /Ruang/TMT :
5. Jabatan Fungsional :
6. NUPTK :
7. Mata Pelajaran yang diampu :
8. Mengajar di kelas :
B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMAN 17 Jakarta
2. NPSN : 20101624
3. Status : Negeri
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : Jalan Mangga Besar IV/I No.27
b. Desa/Kelurahan : Tamansari
c. Kecamatan : Tamansari
d. Kotamadya : Jakarta Barat
e. Provinsi : DKI Jakarta
f. Kode Pos : 11180
g. Telephone : (021) 6392046
h. Faksimile : (021) 6492322
i. E-mail : sma17.jakarta@gmail.com
j. Website : www.sman17jkt.sch.id
INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
PERANGKAT
PERENCANAAN PEMBELAJARAN
Skor
No. Deskripsi Aspek/Butir Penilaian
4 3 2 1 Ketr.
A. Identitas
Identitas memuat :
[ ](1) institusi
[ ](2) Identitas penyusun
[ ](3) mata pelajaran
[ ](4) Memuat kelas/Fase
1
[ ](5) Memuat materi Pelajaran
[ ](6) Memuat alokasi waktu
Kesimpulan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saran
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jakarta, ……………..2023
Guru yang di Supervisi Supervisor
…............................
……………………………………….
NIP
NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
SMA NEGERI 17 JAKARTA
Tahun Pelajaran : ....................................
................................ .............................
NIP. NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
LEMBAR OBSERVASI / PENGAMATAN
PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
Petunjuk :
Berikut ini disajikan poin-poin berkenaan dengan kegiatan pelaksanaan pembelajaran, berilah tanda cek list ( ) dengan
jujur dan benar sesuai dengan yang saudara rasakan dan saudara laksanakan pada kolom pilihan dibawah ini, kemudian
hitung menggunakan rumus perhitungan yang sudah disediakan.
Ketentuan Skor :
Skor
No. Deskripsi Aspek/Butir Penilaian Ketr.
4 3 2 1
A. Kegiatan Pendahuluan
Persiapan fisik dan psikis peserta didik dalam pembelajaran
[ ](1)salam dan sapa,
[ ](2)doa,
[ ](3)presensi,
[ ](4)pengamatan kondisi kelas/murid
1
B Kegiatan Inti
1. Pembelajaran Berdeferensiasi
Melakanakan Pembelajaran sesuai kebutuhan murid
[ ](1) Memiliki data asesmen awal non kognitif
[ ](2) Memiliki data asesmen awal kognitif
[ ](3) Guru memahami perbedaan karakteristik belajar murid
[ ](4) Guru memahami perbedaan kompetensi awal murid
4
[ ](5) Guru melaksanakan pembelajaran sesuai karakteristik murid
skor 4 Jika 5-6 komponen terpenuhi, Skor 3 Jika 4 komponen terpenuhi, Skor
2 Jika 3 komponen terpenuhi, Skor 1 Jika 2 komponen atau kurang yang
memenuhi
Mengembangkan Kompetensi guru
[ ](1) Menguasai materi yang diajarkan
[ ](2) Menggunakan model/pendekatan yang tepat
[ ](3) Mampu menyelesaikan permasalahan dikelas
[ ](4) Menunjukan kemaampuan berfikir kritis
[ ](5) Menunjukan kemaampuan berfikir kreatif
[ ](6) Menunjukan kompetensi lainnya
4. Melaksanakan Asesmen
Melaksanakan Asesmen Formatif
[ ](1)Asesmen Sikap
[ ](2)Asesmen Pengetahuan
[ ](3)Asesmen keterampilan
[ ](4)Asesmen berkelanjutan
Kesimpulan :
Saran :
Jakarta, ……………..2023
Guru yang di Supervisi Supervisor
…............................
……………………………………….
NIP
NIP.
INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
SMA NEGERI 17 JAKARTA
Tahun Pelajaran : ....................................
WAWANCARA
1. Satuan Pendidikan : ……………………………………………………
2. Nama Guru : ……………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………
4. Kelas / Semester : ……………………………………………………
Lamanya wawancara : .............. menit
No Pertanyaan Catatan Pengamat
1 Bagaimana kesan Saudara setelah menyajikan
pelajaran ini? Apakah sudah sesuai dengan yang
Saudara rencanakan?
................................ .............................
NIP. NIP.