KOMITE NASIONAL

KESELAMATAN TRANSPORTASI
 SAFETY
DILUAR SABOTASE & SENGAJA

SEBELUM TERJADI SESUDAH TERJADI

PREVENTIVE
ACC REPRESSIVE
proaktif reaktif

* SEGALA UPAYA, KEGIATAN * SAR

* MENCEGAH CELAKA * SURVIVAL
* TUGAS POKOK SELAMAT
* INVESTIGASI
* MAINTENANCE
* KELAIKAN * RECOVERY-KOMPENS.
* MEETING -SURVEY -BRIEF.
* PUBLIKASI, dll * REWARD - PUNISHMENT
REKOMENDASI
MASUKAN
PENYEBAB KECELAKAAN

MANUSIA
MATERIAL / MACHINE
MEDIA

UNSAFE ACT
UNSAFE CONDITION

SIGNIFICANT FACTORS / FINDINGS

 18 Okt. 1915
Lt Ter Poorten – 2 Glenn Martin acfts.

6 Nov. 1915
Penerbangan Pertama di Batavia (Jakarta)

17 August 1945
Proklamasi Kemerdekaan Indonesia

10 Okt. 1945
Penerbangan Pertama – Pesawat Indonesia.

9 April 1946
Angkatan Udara R I – Hari Penerbangan Nasional
INDONESIAN ARCHIPELAGIC SHIPPING LANES

12
 INDONESIAN FERRY LANES

IMSA 2010: 10.000 ships > 54% 2005 BKI 2009: 12.436 ships 214 lanes – 192 vessel

13
 7 Des. 1944 – Konvensi Chicago – ICAO

27 April 1950 - Indonesia Anggota ICAO

Lebih Setengah Abad
15 TEMUAN ICAO AUDIT
DI KNKT
FEBRUARI 2007
 TEMUAN ICAO AUDIT

1. Belum punya sistem untuk mengamandemen

peraturan.

5. Belum punya Perundangan / Peraturan mengenai

investigasi.

3. Tidak ada Struktur organisasi yang detail dan

job description dari setiap investigator.

4. Tidak ada Ketentuan dukungan pendanaan untuk

investigasi kecelakaan yang besar (major accident).

5. Belum mempunyai tenaga investigasi yang

memenuhi standard nasional dan internasional
untuk melaksanakan investigasi, > 62 laporan acc ??
6. Tidak mempunyai program training.

3. Belum ada prosedur tetap untuk menghindari

konflik kepentingan dari para investigator.

8. Tidak mempunyai peralatan yang

memadai, agar tugas aman dan efektif.

• Tidak mempunyai alamat dan contact

information ke ICAO dan
ke badan-badan investigasi lainnya.

10. Tidak mempunyai prosedur untuk

notifikasi accident dan incident.
11. Belum mempunyai prosedur untuk
pemilihan tempat pembacaan Black Boxes.
4. Harus menggunakan prosedur dan ketentuan
sesuai dengan ICAO Annex 13.
7. Harus menentukan prosedur penyelesaian dan
release final report - proses pengiriman draft
final report kepada fihak terkait.
• Belum mempunyai prosedur pengiriman data
accident dan incident ke ICAO untuk pesawat
dengan berat maksimum 2250 kg dan 5700 kg.
15. Belum mempunyai sistim
pelaporan sukarela (voluntary reporting).
 KONDISI SAFETY TRANSPORTASI SAAT INI

• Penyebab kecelakaan yang terjadi, baik pada

moda laut, udara maupun KA & Jalan raya
melibatkan faktor manusia, alam, sarana -
prasarana, leadership & manajemen .

• Kecelakaan moda darat / jalan raya menduduki

peringkat pertama dalam total korban per
tahunnya dan didominasi oleh kecelakaan roda
dua (sepeda motor).
 KNKT ?
KNKT berdasarkan :
Keputusan Presiden nomor 105 tahun 1999

Bab I Psl 1 ayat (1)

• Lembaga non struktural di lingkungan Dephub

• Melakukan investigasi dan penelitian kec.

transportasi

• Berada di bawah dan bertanggung jawab kepada

Menhub
 TUGAS dan FUNGSI KNKT

a. melakukan investigasi dan penelitian yang

meliputi analisis dan evaluasi sebab-sebab
terjadinya kecelakaan transportasi;

b. memberikan rekomendasi bagi penyusunan

perumusan kebijaksaan keselamatan transportasi
dan upaya pencegahan kecelakaan transportasi;

c. melakukan kerjasama penelitian penyebab

kecelakaan transportasi dengan organisasi profesi
yang memiliki kemampuan meneliti penyebab
kecelakaan
 TUJUAN INVESTIGASI KNKT

Untuk mengetahui APA, BAGAIMANA dan MENGAPA

kecelakaan itu terjadi dengan mengindentifikasi
kelemahan sistem transportasi untuk mencegah
terjadinya kecelakaan serupa di kemudian hari.

TIDAK bertujuan untuk mencari kesalahan atau

melakukan tuntutan hukum atau menuntut ganti rugi
kepada individu atau institusi atas masalah atau
kelemahan apapun yang diketemukan dalam
investigasi.
KNKT mengidentifikasi adanya malfungsi
sistem keselamatan transportasi,
memberikan REKOMENDASI atas malfungsi
tersebut untuk diperbaiki dalam rangka
meningkatkan Safety transportasi

“ No Blame, No Judicial
and No Liability Investigation “
 Standard ICAO :
Investigasi harus ” NO BLAME “

Dalam Annex 13 paragraph 3.1 tertulis :

“The sole objective of the investigation of an accident

or incident shall be the prevention of accidents and
incidents. It is not the purpose of this activity to
apportion blame or liability.”
 BOLEHKAH ??
Judicial & Administratif –> Blame or Liability

Annex 13 – 5.4.1 >> Recommendation

Any judicial or administrative proceedings

to apportion blame or liability should be
separate from any investigation conducted under
the provisions of this Annex.

ICAO-AIG 2008 – 28 MAY 2009 >> Standard

Any investigation conducted under the

provisions of this Annex shall be separate
from any judicial or administrative
proceedings to apportion blame or liability.
 ORGANISASI K N K T

KEPPRES 105 TAHUN 1999

KETUA

SEKRETARIAT

KETUA SUB KETUA SUB KETUA SUB

KOMITE PKT. DARAT KOMITE PKT. UDARA KOMITE PKT. LAUT
 ORGANISASI KNKT

KM Nr: 7 TH 2003 TG 17 FEB 2003 Ketua

Wk Ketua

Sekretariat

Ketua Sub Ketua Sub Ketua Sub

Komite Penelitian Komite Penelitian Komite Penelitian
Kecelakaan Kecelakaan Kecelakaan
Transportasi Darat Transportasi Laut Transportasi Udara

Sub Sub Sub Sub

Komite Penelitian Komite Penelitian
Kecelakaan Kecelakaan
Transportasi Jalan Raya Transportasi Kereta Api
 PRINSIP INVESTIGASI

CEPAT
TEPAT
AKURAT
TRANSPARAN

“DO NOT JUMP TO CONCLUSION”

 KENDALA KNKT

1. Status Org. & Sekretariat

2. Staf Ahli & SDM Investigator

3. Fasilitas Pendukung & Peralatan

4. Protap & Aturan Pelibatan

5. Dukungan Anggaran
 LAB.
UNIV. TNI AU
PT

ACCREP TNI AL

PEMDA KNKT KERSAM TNI AD

POLRI
INTNL

REGNL DEPNIS
OPE
RATOR
 INVESTIGATOR K N K T :

Berasal dari berbagai Instansi pemerintah (Dephub),

TNI / Polri, Operator transportasi (Garuda Indonesia,
Merpati Nusantara, PT. Angkasa Pura I dan II, PELNI,
PTKAI), Perguruan tinggi (ITB,UI), dll

Jumlah investigator KNKT saat ini: 53 > 275

1. Investigator Udara : 29 orang

2. Investigator Kereta Api : 14 orang
3. Investigator Laut : 8 orang
4. Investigator Jalan Raya : 2 orang
 TIM INVESTIGATOR , TIM SPESIALIS,
TIM MONITOR REKOMENDASI
1. Investigator Udara : 29 orang > 88
-Ops. 26 / Maint. 30 / Radar, ATC. 32-
2. Investigator Kereta Api : 14 orang > 38
3. Investigator Laut : 8 orang > 34
4. Investigator Jalan Raya : 2 orang > 40

5. Specialist Multi moda : Metalurgi, HF, Bloodborne,

Fault tree, Lab BBox, Hukum,
Psy, dll > 29
6. Duk sus : PR, Int.relat, Eccairs > 7
7. Tim Monitor Rekomendasi > 39
 DASAR YURIDIS INVESTIGASI K N K T

KERETA JALAN
LAUT UDARA
API RAYA

UNDANG-UNDANG UNDANG – UNDANG UNDANG-UNDANG UNDANG – UNDANG

NO 23 TH 2007 UNDANG-UNDANG
NO 17 TAHUN 2008 NO 1 TH 2009 NO 22 TAHUN 2009
TENTANG UU No. TENTANG
23 TAHUN 2007 TENTANG
UU PERKERETAAPIAN Tentang
PELAYARAN
TENTANG
PENERBANGAN LALU LINTAS DAN
PERKERETAAPIAN ANGKUTAN JALAN

PERATURAN PEMERINTAH
(PP)
No.1 Tahun1998
PP Tentang
KAPAL

INTERNATIONAL RESOLUTION A.849(20)

STANDARDS AND Adopted on 27 Nov 1997
KONVENSI
RECOMMENDED
PRACTICES ANNEX 13
IMO ICAO IMO
KEPUTUSAN MENTERI
No. KSK.66/HK.60/PHB-99 . M 82 HUN 2000
KEPMEN Pembentukan Komisi
Penelitian Penyebab Kecelakaan Kereta Api
Kecelakaan Pesawat Udara

Keputusan Ditjen Darat

SKEP SK.266/AJ.404/DRJD/2002
DITJEN Teng
Tata Cara Penelitian dan
an Kec . Lintas
 UU 23 TH 2007 TENTANG PERKERETAAPIAN

BAB XIV PEMERIKSAAN DAN PENELITIAN KECELAKAAN K A

PSL 175

(1) Pemeriksaan dan Penelitian penyebab kecelakaan

kereta api dilakukan oleh Pemerintah

(11) Pelaksanaan P & P sebagaimana dimaksud ayat (1)

dilakukan oleh suatu badan yang dibentuk atau
ditugaskan oleh Pemerintah.

(3) Hasil P & P yang dibuat dalam bentuk rekomendasi

wajib ditindak lanjuti oleh Pemerintah, Penyelenggara
Prasarana Perkeretaapian, dan Penyelenggara Sarana
Perkeretaapian serta dapat diumumkan kepada publik.
 UU 17 TH 2008 TENTANG PELAYARAN

BAB XIII KECELAKAAN KAPAL SERTA PENCARIAN DAN

PERTOLONGAN

BAGIAN KEEMPAT INVESTIGASI KECELAKAAN KAPAL

PSL 256

(1) Investigasi kecelakaan kapal dilakukan oleh Komite Nasional

Keselamatan Transportasi untuk mencari fakta guna mencegah
terjadinya kecelakaan kapal dengan penyebab yang sama.

(2) Investigasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan terhadap

setiap kecelakaan kapal.

(3) Investigasi yang dilakukan oleh Komite Nasional Keselamatan

Transportasi Sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak untuk
menentuan kesalahan atau Kelalaian atas terjadinya kecelakaan kapal.
 UU 1 TAHUN 2009 TENTANG PENERBANGAN

BAB XVI
INVESTIGASI DAN PENYELIDIKAN LANJUTAN KECELAKAAN PESAWAT
UDARA
Bagian Pertama
Umum
Pasal 357
(1) Pemerintah melakukan investigasi dan penyelidikan
lanjutan mengenai penyebab setiap kecelakaan dan
kejadian serius pesawat udara sipil yang terjadi di
wilayah Republik Indonesia.
(2) Pelaksanaan Investigasi dan penyelidikan lanjutan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
komite nasional yang dibentuk dan bertanggung jawab
kepada Presiden.
 Pasal 359

(1) Hasil investigasi tidak dapat digunakan

sebagai alat bukti dalam proses
peradilan.

(2) Hasil investigasi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1), yang bukan digolongkan
sebagai informasi rahasia, dapat
diumumkan kepada masyarakat.
Penjelasan Pasal 359 Ayat (2)

Yang dimaksud dengan “informasi rahasia“ (non disclosure of records)

antara lain:

• pernyataan yang diperoleh dari orang-orang yang diperoleh dalam

proses;

(b) rekaman atau transkrip komunikasi antara orang-orang yang terlibat

didalam pengoperasian pesawat udara;

(c) informasi mengenai kesehatan atau informasi pribadi dari orang-orang

terlibat dalam kecelakaan atau kejadian;

(d) rekaman suara di ruang kemudi (cockpit voice recorder) dan catatan kata
demi kata (transkrip) dari rekaman suara tersebut;

(e) rekaman dan transkrip dari pembicara petugas pelayanan lalu lintas
penerbangan (air traffic service); dan

(f) pendapat yang disampaikan dalam analisis informasi termasuk rekaman

informasi penerbangan (flight data recorder)
UU 22 TH 2009 TENTANG LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN

BAB XIV
Bagian Kesatu
Pencegahan Kecelakaan Lalu Lintas

Pasal 226
(1) Untuk mencegah kecelakaan lalu lintas dilaksanakan melalui:
a. partisipasi para pemangku kepentingan;
b. pemberdayaan masyarakat;
c. penegakan hukum; dan
d. kemitraan lokal.

Pasal 230
Perkara kecelakaan lalu lintas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 229 ayat (2), ayat (3), dan ayat (4) diproses dengan acara
peradilan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
 TANTANGAN

UNSAFE ACTS & CONDITIONS

Belum terwujudnya budaya safety

Penegakan hukum dan peraturan yang kurang konsisten

Training yang kurang memadai

Kurangnya reward and punishment

Safety without Leadership is impossible

Leadership without Safety is impossible

 Regulasi yang perlu disesuaikan

Prasarana transportasi dan kelangkapannya

kurang dari tuntutan

Sarana transportasi yang tidak memenuhi

persyaratan teknis dan kelaikan

Kurangnya koordinasi antar instansi yang

bertanggung jawab di bidang safety
 UPAYA KONSOLIDASI K N K T

1. INVENTARISASI PERMASALAH POKOK KNKT

2. SEJAK 2007 - PEMBINAAN TOTAL KINERJA INTERNAL KNKT

3. SUSUN & SELESAIKAN SASARAN YANG PRIORITAS

> FINAL REPORT, REKOMENDASI SEGERA, PELAKSANAAN

REKOMENDASI, VOLUNTARY REPORT, REPORTING SYSTEM

4. MANFAATKAN KERJASAMA LN & BANTUAN TENAGA AKHLI

> KADERISASI PERSONIL KNKT

5. KOMUNIKASI > OUTWARD LOOKING

> ICAO - ASEAN - UE – ITSAP / ATSB – JICA / JTSB
ISASI – AsiaSASI – MAIFA -- ECCAIRS – FLSCAPE –
COSCAP / AIG
6. SELESAIKAN SASARAN PRIORITAS :

• Tim Monitor Rekomendasi KNKT

• Pembinaan Database KNKT

• Transparansi dan Informasi – Website – www.dephub.go.id/knkt

• Tidak “Mengucilkan Diri” – ISASI , AsiaSASI , MAIFA

• Regional Cooperation – ASEAN Investigation
• Menggunakan sistem pelaporan UE > ECCAIRS
• Pengadaan Lab. “Black Boxes” / FlightScape & Operator Lab.
• Sosialisasi Annex 13 – Media & Polri
• Voluntary Report , Pengaduan Publik - Responsif
• Dik. Investigator Tetap bergelar “ Dipl. TSI ” / ATSB - 6 orang
• Honor Investigator > Final Report ( Kepmen 33/2009 )
 SUARA PEMBARUAN DAILY

Mimpi, Indonesia Bisa Baca Kotak Hitam

Rabu (7/3). [AP /Tatan Syuflana]………

……..Benar, Jangankan bicara ingin membaca kotak hitam,

menyusun satu laporan akhir dari sejumlah data di luar kotak
hitam saja, tim investigator Komite Nasional Keselamatan
Transportasi (KNKT) butuh waktu berbulan-bulan. Lihat saja
kasus terbang "nyasar" pesawat Adam Air di Tambulaka,
Sulawesi Utara, Februari 2006 lalu. ……….
 KOMITMENT PADA BUDAYA SAFETY
KEKUATAN SDM PENERBANGAN
PERAWATAN.
MANAJEMEN PERBAIKAN
SUPERVISI
DATABASE
KAMPANYE
PELAPORAN

PELATIHAN & INFORMASI &

STANDARISASI KONDISI CUACA

PROSEDUR & FASILITAS &

CHECK LIST DUKUNGAN OPERASI

PERENCANAAN & KELAIKAN &

EVALUASI KELENGKAPAN
LINGKUNGAN TUGAS
CVR FDR
“Mencegah terjadinya kecelakaan serupa
di kemudian hari dan tidak bertujuan
untuk menimpakan kesalahan atau
tuntutan hukum kepada individu atau
sekumpulan individu”

No Blame ?
Judicial ?

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
JL. MERDEKA TIMUR EX BASARNAS LT 3,
JAKARTA PUSAT, INDONESIA, 10110
TELP. : 021 - 3517606, FAX. : 021 – 3517606
WEB : www.dephub.go.id/knkt
EMAIL : knkt@dephub.go.id