FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: KEL. 3

Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN LOW BACK PAIN (LBP)

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 03 Juni 2022
Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2022
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. L
b. Usia : 39 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No Rekam Medik : H7789
f. Diagnosa Medis : Low Back Pain
g. Pendidikan : Tamat SMA
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Alamat Rumah : Jln. Lohbener lama, Legok, Kec. Lohbener,
Kab. Indramayu
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. Y
b. Hubungan dg Klien : Suami
c. Usia : 42 Tahun
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

d. Agama : Islam
j. Alamat : Jln. Lohbener lama, Legok, Kec. Lohbener,
Kab. Indramayu
B. KELUHAN UTAMA
Ny. L mengeluh nyeri pada bagian punggung belakang menjalar sampai ke
kaki.
P: Ny. L mengatakan nyeri terasa pada saat digerakan
Q : Ny. L mengatakan nyeri seperti tertarik
R : Ny. L mengatakan nyeri dibagian punggung belakang menjalar sampai
ke kaki
S : Ny. L mengatakan skala nyeri 4 (Dari skala 10)
T : Ny. L mengatakan nyeri hilang timbul

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. L mengeluhkan nyeri bagian punggung belakang menjalar sampai ke
kaki dan terasa nyeri saat di gerakkan, dan mulai sulit digerakkan, nyeri
seperti tertarik, nyeri skala 4, nyeri hilang timbul.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. L mengatakan satu tahun yang lalu mengalami
kecelakaan sepeda motor.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

keturunan maupun penyakit menular.
4. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien
: garis pernikahan
: garis keturunan
: tinggal serumah

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Gambaran Diri Pasien seorang Perempuan Ibu Rumah Tangga yang
mengalami nyeri dibagian punggung belakang
menjalar sampai ke kaki, hingga sulit digerakkan
saat melakukan aktivitas.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Identitas Diri Pasien Bernama Ny. L dengan usia 39 Tahun lahir di

Indramayu pada tanggal 22 Agustus 1983.
Harga Diri Ny. L mengatakan merasa bersalah kepada keluarga,
karena tidak bisa melakukan kewajiban sebagai ibu
rumah tangga.
Ideal Diri Ny. L mengatakan ingin cepat sembuh dengan
berikhtiar dan terus berdoa kepada Allah
Peran Diri Seorang Ibu Rumah Tangga yang masih hidup lalu
menikah dengan suami dan mempunyai satu orang
anak perempuan.

Respon Psikologis:

E. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien mengatakan beragama Islam, klien selalu menjalankan sholat 5 waktu,
klien mengatakan selalu berdoa dan meminta kepada sang pencipta agar
diberikan kesembuhan.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- Pasien tampak meringis karena nyeri
2. Kesadaran
M :6
V :5
E :4
GSC 15 (E4M6V5)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

3. Tanda-tanda vital
TD : 140/70mmHg
Nadi : 87x/menit
RR : 20xmenit
Suhu : 370C
SpO2 : 97 %

4. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk normosephalic, tidak terdapat lesi dan simetris
Palpasi : Tidak terdapat penonjolan /pembengkakan
b. Telinga
Inspeksi : Simetris, ukuran sedang, serumen
Palpasi : Tidak ada nyaeri tekan
c. Mata
Inspeksi : Simetris, konjungtiva berwarna merah jambu, pupil isokor,
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan nyeri tekanan pada bola mata
d. Mulut dan gigi
Inspeksi : Bentuk simetris, gigi rata
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
e. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada sumbatan jalan napas
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Palpasi : tidak ada kelainan

f. Leher
Inspeksi : Bentuk simetris,tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada benjolan
g. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal chest simetris kanan kiri,
tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada bunyi sonor
Auskultasi : Suara napas bronkial dan bronkovesikular bersih,
serta tidak terdapat suara napas tambahan
2) Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Akral teraba hangat
Perkusi :-
Auskultasi : Terdengar bunyi S1 dan S2 reguler
h. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit abdomen merata, dan tidak terdapat lesi
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
Perkusi : Terdengar bunyi timpani di kuadran 4
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba massa
i. Genitalia
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Inspeksi : Tidak terpasang kateter, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

Tidak terdapat kemerahan, dan tidak ada lesi
Palpasi :-

j. Ekstremitas
Indikator Kanan Kiri
Movement Mandiri Mandiri
Akral Teraba hangat Teraba hangat
ATAS

Oedem Tidak ada edema Tidak ada edema

EKSTREMITAS

Nyeri Tidak teraba nyeri Tidak teraba nyeri

Capilary Refill Time <3 detik <3 detik
Kekuatan otot 5 5
Movement Mandiri Mandiri
Akral Teraba hangat Teraba hangat
BAWAH

Oedem Tidak ada edema Tidak ada edema

Nyeri Teraba nyeri Teraba nyeri
Capilary Refill Time <3 detik <3 detik
Kekuatan otot 4 4
Keluhan Nyeri di punggung belakang menjalar
hingga ke kaki

G. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Skrining Fungsional (Indeks Barthel)

No Faktor Tidak Membutuhkan Membutuhkan Membutuhkan Mandiri

Ketergantungan dapat bantuan penuh bantuan bantuan
melakukan sedang minimal
1 Personal hygiene/ 10
Kebersihan diri
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

2 Mandi 0
3 Makan 0
4 Toileting 15
5 Menaiki tangga 20
6 Memakai pakaian 0
7 Kontrol BAB 0
8 Kontrol BAK 0
9 Ambulasi 15
Kursi roda
10 Transfer kursi - 20
tempat tidur
Total 80
Kategori Ketergantungan:
Ketergantungan Total (0-24)
Ketergantungan Berat (25-49)
Ketergantungan Sedang (50-74)
Ketergantungan Ringan (75-90)
Ketergantungan Minimal (91-99)

Keterangan : Ketergantungan Ringan 80

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi 2x/hari 2x/hari (sibin)
Ganti baju 2x/hari 2x/hari
Rambut 2-3x/minggu 1x/minggu
Gosok gigi 3x/hari 2x/hari
Kulit lembab lembab
Gatal Tidak ada Tidak ada

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Parameter Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 8 jam 6 jam

Kualitas Nyenyak Tergangguu
Gangguan Tidak ada Nyeri pada punggung
Obat-obatan Tidak ada Gamapenthin,
Neurodex,Eprison Salep,
Mecobelamin, Infus RL

4. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi

Saat Pengkajian
A (Antropometri) BB : 55 kg.
TB : 150 cm.
IMT : 24,4 (IMT Normal)

B (Biokimia) - Hb : 11.4 g/dL

- Hematokrit : 33.6
- Eritrosit : 10^6/uL
- RDW :
- Gula darah sewaktu: mg/dL
-
C (Clinic) - Konjungtiva tidak anemis
- Mukosa bibir lembab
- Klien tampak lemah
- Klien tampak menahan nyeri
D (Diet) - Ny. L mendapatkan jenis makanan normal

Cairan/ 8jam
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Input Output

Makanan : 250cc Urine : 1000 cc

Minum : 2000 cc Diare : 200 cc
Syringe pump : - Muntah : -
Darah :- Drain : -
Terapi infus : 500 cc IWL : 825 cc
Total : 2750cc Total :1125 cc
Balance cairan = input-output
Keterangan: input-output
= 2750-1125
= 1.625 cc

5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit :
Ny.S dapat bernafas secara spontan tanpa alat bantu pernafasan
Setelah sakit :
Ny.S dapat bernafas secara spontan tanpa alat bantu pernafasan
Airway :-
Breathing :-
Circulation :-
6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAB

Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 1-2 x/Hari Sekali 2 hari sekali
Jumlah Sedang ±100 cc
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Konsistensi lunak lembek

Warna Kuning Kuning kecoklatan
Bau Khas BAB Khas BAB
Darah Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK

Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi 4-6x/hari 4-5x/hari
Jumlah Tidak terkaji 800-1000 cc/hari
Warna kuning kuning
Bau Khas urine Khas urine
Darah Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif
Persepsi Sensori
a. Penglihatan : Ny.L memiliki panca indera yang normal,
dapat melihat dengan jelas, dan Ny.L tidak menggunakan alat
bantu penglihatan.
b. Pendengaran : Ny.L dapat mendengar dengan jelas dan
baik.
c. Penciuman : Ny.L dapat mencium dengan baik bau
seperti bau makanan, dan dapat mencium aroma tidak sedap di
lingkungan sekitar.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

d. Pengecapan : Ny.L dapat merasakan manis nya teh dan

susu yang di dapatkan dari rumah sakit, serta dapat merasakan
rasa makanan yang dimakan setiap harinya
e. Perabaan : Ny.L dapat menyebutkan tajam, tumpul,
halus pada bagian tangan dan kaki menggunakan bolpen saat
diberikan sensasi.
Kognitif
Ny.L dapat menyebutkan dengan benar tempat dan orang disekitanya,
Orientasi dengan lingkungan sekitar baik. Daya ingat klien masih
berfungsi dengan baik dan kemampuan berbahasa Ny.L baik Klien
dapat menyebutkan nama, pekerjaan dan anggota keluarganya.
Kemampuan ingatan Ny.L masih baik, Klien dapat menjelaskan
kronologi terkait munculnya kondisi ynag dialami.
8. Kebutuhan Termoregulasi
Akral teraba hangat, suhu tubuh klien 370C
9. Kebutuhan Stress Koping
a. Sebelum sakit:
Ny. L tidak mengalami stress yang berlebih
b. Selama sakit:
Ny. L mengalami sedikit stress tetapi klien tetap berikhtiar dan
selalu berdoa
Pengkajian Skala HARS pada…..:
Jawaban
No Pertanyaan
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

1 Perasaan cemas: 
a. Kecemasan
b. Firasat buruk,
c. Takut akan pikiran sendiri,
d. Mudah tensinggung.
2 Ketegangan: 
a. Merasa tegang, lesu,
b. Tidak dapat istirahat tenang,
c. Mudah terkejut,
d. Gemetar
3 Ketakutan : 
a. Ketakutan pada gelap,
b. Ketakutan ditinggal sendiri,
c. Ketakutan pada orang asing,
d. Ketakutan pada binatang besar,
e. Ketakutan pada keramaian lalu lintas.
4 Gangguan tidur: 
a. Sukar untuk tidur,
b. Terbangun malam hari,
c. Tidur tidak nyenyak,
d. Bangun dengan lesu
e. Mimpi buruk.
5 Gangguan kecerdasan: 
a. Sukar konsentrasi,
b. Daya ingat buruk,
c. Daya ingat menurun.
6 Perasaan depresi: 
a. Kehilangan minat,
b. Sedih,
c. Bangun dini hari,
d. Kurangnya kesenangan pada hoby,
e. Perasaan berubah sepanjang hari.
7 Gejalasomatik: 
a. Nyeri pada otot,
b. Kaku,
c. Kedutan otot,
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

d. Gigi gemeretak,
e. Suara tidak stabil.
8 Gejala sensorik: 
a. Perasaan di tusuk-tusuk,
b. Penglihatan kabur,
c. Muka merah
d. Pucat
e. Merasa lemah.
9 Gejala kardiovaskuler: 
a. Takikardi,
b. Nyeri di dada,
c. Denyut nadi mengeras
d. Detak jantung hilang sekejap.
10 Gejala pernapasan: 
a. Rasa tertekan di dada,
b. Perasaan tercekik,
c. Sering menarik napas panjang
d. Merasa napas pendek.
11 Gejala gastrointestinal: 
a. Sulit menelan,
b. Mual,
c. Perut melilit,
d. Gangguan pencernaan,
e. Nyeri lambung sebelum dan sesudah makan.
12 Gejala urogenital: 
a. Sering kencing,
b. Tidak dapat menahan kencing,
c. Amenorrhoe,
d. Masa haid berkepanjangan atau pendek,
e. Haid beberapa kali dalam sebulan,
13 Gejala vegetatif : 
a. Mulut kering,
b. Mudah berkeringat,
c. Muka merah,
d. Bulu roma berdiri,
e. Pusing atau sakit kepala.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

14 Perilaku sewaktu wawancara: 

a. Gelisah,
b. Jari-jari gemetar,
c. Mengkerut kan dahi atau kening,
d. Muka tegang,
e. Tonus otot meningkat.
Jumlah skor 12
Keterangan: gejala kecemasan yang dialami dicetak tebal.
0: Tidak ada gejala sama sekali
1: Satu dari gejala yang ada
2: Separuh dari gejala yang ada
3: Lebih dari separuh gejala yang ada
4: Semua gejala ada
Keterangan jumlah point
Skor > 14 : tidak ada kecemasan
Skor 14-20 : kecemasan ringan
Skor 21-27 : kecemasan sedang
Skor 28-41 : kecemasan berat
Skor 42-56 : kecemasan berat sekali
Kesimpulan: klien Ny. L tidak ada kecemasan

10. Kebutuhan Seksual-Reproduksi

Sebelum sakit :
Ny.L mengatakan mendapatkan kasih sayang dari suami dan
keluarganya.
Selama sakit:
Ny. L mengatakan mendapatkan kasih saying dari suami dan keluarga.
11. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang kesehatan
Sebelum sakit :
Ny.L mengatakan blm mampu mengurangi rasa nyeri secara mandiri
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Setelah sakit :
Ny.L mengatakan blm mampu mengurangi rasa nyeri secara mandiri
12. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual
Sebelum sakit :
Ny. L mampu beribadah dengan baik
Setelah sakit :
Ny. L selalu berikhtiar dan berdoa kepada Allah agar cepat diberi
kesembuhan
13. Kebutuhan Aman Nyaman
Sebelum sakit :
Ny. L aman dan nyaman setiap beraktivitas dirumah
Setelah sakit :
Ny. L merasa kurang nyaman dalam beraktivitas karena takut akan
timbulnya rasa nyeri di bagian punggung
Pasien merasa nyeri : (  ) Ya ( ) Tidak
Onset : ( )Akut ( ) Kronis
Respon pasien : -

Tanggal 30 Juni 2023

P (Provoke)
Nyeri terasa pada saat digerakan

Q (Quality) Nyeri seperti tertarik

R (Region) Nyeri dibagian punggung belakang menjalar sampai ke kaki
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

S (Scale) Skala nyeri 4 (Dari skala 10)

T (Time) Nyeri hilang timbul

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan CT Scan

2. Pemeriksaan Rotgen
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

I. TERAPI MEDIS DAN KEPERAWATAN

Jenis Terapi Dosis Rute Waktu/ Indikasi/ Kontraindikasi Efek Samping

Tanggal
Pemberian
Gamapenthin 2x300 oral 30 Juni 2023 Sebagai obat Pereda nyeri Rasa kantuk, rasa kelelahan,
gr/PO rasa pusing
Neurodex 1x/PO oral 30 Juni 2023 Mengatasi kekurangan vitamin B1, B6,B12 Dapat menyebabkan syndrome
Kekurangan Vitamin B dapat menyebabkan neuropati
gangguan syaraf yang ditandai dengan sering
kesemutan, kebas, dan nyeri di tangan/kaki
Eprison 2x1 topikal 30 Juni 2023 Bekerja sebagai relaksan otot/melemaskan otot Lemah, pusing, insomnia,
rangka dan otot polos vascular yang mengantuk, rasa kebas, ruam
menghasilkan pengurangan myotonia, kulit
peningkatan sirkulasi dan penekan reflek rasa
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

sakit
Mecobelmin 3x500 oral 30 Juni 2022 Mengobati neuropati perifer dan anemia Mual, muntah, diare, sakit
mg/PO megaloblastic yang disebabkan oleh defisiensi perut, anoreksia, sakit kepala
vitamin B12.
RL 500 IV 30 Juni 2022 Mempertahankan hidrasi pada pasien rawat inap Nyeri dada, detak jantung
ml/8jam yang tidak dapat menahan cairan abnormal, penurunan tekanan
darah, kesulitan bernapas.

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. L
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

No. Rekam Medik : H7789

Ruang Rawat : R. Gedong Gincu

No Data Masalah Etiologi

1 DS: Ny. L mengeluh nyeri bagian punggung belakang hingga menjalar ke kaki Low Back Pain (LBP) Gangguan sistem
DO: Ny. L tampak meringis Muskuloskeletal

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. L
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

No. Rekam Medik : H7789

Ruang Rawat : R. Gedong Gincu

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (D.0077) 30 Juni 2022 2 Juli 2022
2. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri (D.0054) 30 Juni 2022 2 Juli 2022

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. L
No. Rekam Medik : H7789
Ruang Rawat : R. Gedong Gincu
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Tgl No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Ttd

Dx
30 D. SLKI: SIKI:
Juni 00 Setelah dilakukan tindakan keparawatan selama 3x24 jam maka tingkat nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
2022 menurun dengan kriteria hasil :
77 Observasi :
- Keluhan nyeri dari meningkat (4) menjadi cukup menurun (1) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Meringis dari meningkat (4) menjadi menurun (0) durasi, frekuensi, kualitas, intensitass
- Gelisah dari meningkat (2) menjadi menurun (0) nyeri.
- Kesulitan tidur dari meningkat (4) menjadi menurun (1) 2. Identifikasi skala nyeri.
Terapeutik :
1. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
2, Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi :
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
2, Anjurkan memonitor nyeri secara
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

mandiri.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetic
30 D. SLKI SIKI
Juni 00 Dukungan Mobilisasi (I.05173)
2022 54 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka mobilitas fisik Observasi :
1. Identifikassi adanya keluhan nyeri
meningkat dengan kriteria hasil : atau keluhan fisik lainnya.
- Pergerakan ekstremitas bawah dari menurun (1) menjadi meningkat (5) 2. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi.
- Kekuatan otot dari menurun (1) menjadi meningkat meningkat (5) Terapeutik :
- Rentang gerak (ROM) dari menurun (1) menjadi meningkat (5) 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu.
- Nyeri dari meningkat (4) menjadi menurun (1) 2. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Edukasi :
1. Beri penjelasan tentang tujuan dan
prosedur mobilisassi.
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. L
No. Rekam Medik : H7789
Ruang Rawat : R. Gedong Gincu
Tgl No. Dx Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil (Evaluasi Formatif) Paraf
30 D.0077 09.00 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif dan memeriksa TTV
Juni WIB Subjektif :
2022 P : Ny. L mengatakan nyeri terasa pada saat digerakan
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Q : Ny. L mengatakan nyeri seperti tertarik

R : Ny. L mengatakan nyeri dibagian punggung belakang menjalar sampai ke kaki
S : Ny. L mengatakan skala nyeri 4 (Dari skala 10)
T : Ny. L mengatakan nyeri hilang timbul
Objektif :
TD : 140/70 mmHg
Nadi : 87x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 97 %
09.30 Memberikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan menggunakan Teknik
WIB relaksasi nafas
Subjektif :
Ny. L mengatakan bersedia melakukan relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul
Objektif :
Ny. L terlihat melakukan relaksasi nafas dalam, tampak setelah 3 kali dilakukan Ny. L terlihat lebih rileks
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

10.00 Menjelaskan strategi meredakan nyeri

WIB Subjektif :
Ny. L mengatakan belum mengetahui cara meredakan nyeri
Objektif :
Ny. L dapat menjelaskan cara meredakan nyeri
11.30 Berkolaborasi dengan farmasi
WIB Memberikan obat analgetic
Subjektif :
Ny. L tampak mringis kesakitan
Objektif :
Setelah diberikan obat analgetic, Ny. L tampak membaik atau tidak mringis kesakitan
30 D.0054 13.00 Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
Juni WIB Subjektif :
2022 P : Ny. L mengatakan nyeri terasa pada saat digerakan
Q : Ny. L mengatakan nyeri seperti tertarik
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

R : Ny. L mengatakan nyeri dibagian punggung belakang menjalar sampai ke kaki

S : Ny. L mengatakan skala nyeri 4 (Dari skala 10)
T : Ny. L mengatakan nyeri hilang timbul
Objektif :
TD : 140/70 mmHg
Nadi : 87x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 97 %
13.30 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
WIB Subjektif :
Ny. L belum mendapatkan alat bantu untuk melakukan aktivitas mobilisasi
Objektif :
Ny. L mendapatkan fasilitas alat bantu untuk melakukan aktivitas mobilisasi
14.00 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
WIB Subjektif :
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Keluarga Ny. L mengatakan belum mengetahui bagaimana cara untuk meningkatkan pergerakan Ny. L
Objektif :
Keluarga pasien dapat membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
14.30 Memberikan penjelasan tentang tujuan dan prosedur mobilisasi
WIB Subjektif :
Ny. L mengatakan belum mengetahui tentang tujuan dan prosedur mobilisasi
Objektif :
Ny. L dapat mengetahui tentang tujuan dan prosedur mobilisasi

V. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama Klien : Ny. L
No Rekam Medik : H7789
Ruang Rawat : R. Gedong Gincu
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

Tgl Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi Sumatif/SOAP TTD

(D.0077) Nyeri Akut berhubungan S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian punggung belakang
dengan Agen Pencedera Fisik hingga menjalar ke kaki, nyeri yang dirasa seperti ditarik, dengan
sekala nyeri 4 dan nyeri hilang timbul

O:
30 Juni
09.00 - Wajah pasien terlihat meringis
2022
- Pasien menderita Low Back Pain (LBP)

A : Masalah nyeri teratasi sepenuhnya

P : Hentikan intervensi
30 Juni (D.0054) Gangguan Mobilitas 13.00 S : Pasien mengatakan sulit bergerak karena nyeri punggung
2022 WIB
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: KEL. 3
Imelia Putri Juliana
Indri aneta
Linda Ananda
Novri Dyah K.
Roychan Hazmy
Yuni Auliyah

fisik berhubungan dengan Nyeri

O:

- Pasien menderita Low Back Pain (LBP)

- Aktivitas pasien telihat dibantu oleh keluarga

A : Masalah gangguan mobilitas fisik sudah teratasi

P : Hentikan intervensi