DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak Tidak Tanggal 1. diangkat menurut:
(ak) / mandapat: meninggal a. putusan
Belum/ Bersekolah
Nomor (at) / Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai Pengadilan
Nama pernah / Kuliah
Urut (aa) / Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya Negeri.
kawin pada
2.Ikatan ayah/ibu b. hukum adopsi
Dinas bagi keturunan
1) 2) Tionghoa.

1. SUSISKAWATI Ak 25 – 11 - 1998 Belum KULIAH Tidak MITTO SUNARTIK

HASIBUAN

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak 1.diangkat
Tidak Tanggal
(ak) / menurut:
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah a. putusan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Pengadilan
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin pada Negeri.
2.Ikatan ayah/ibu
b. hukum adopsi
Dinas
1) bagi keturunan
2)
Tionghoa.

1. SUSI Ak 31 – 05 – 2006 BELUM SLTP TIDAK SUSANDHY AKHIRUNI

MASTULIANA
2. SALMAN AL Ak 17 – 12 -2015 BELUM BELUM SUSANDHY AKHIRUNI
FARIZY

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak 1.diangkat
Tidak Tanggal
(ak) / menurut:
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah a. putusan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Pengadilan
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin pada Negeri.
2.Ikatan ayah/ibu
b. hukum adopsi
Dinas
1) bagi keturunan
2)
Tionghoa.

1. MUTHI’AH NUR Ak 02-09-2005 BELUM SLTP TIDAK SYAHRUL SITI AMINAH

FADHILAH ANWAR Br.SIREGAR
2 JIHAN RAFIFAH AK 15-07-2011 BELUM SD TIDAK SYAHRUL SITI AMINAH
ANWAR Br.SIREGAR

II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas

1. Wildan Ar rayyan Ak 23 – 06 - 2016 Belum Belum

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak 1.diangkat
Tidak Tanggal
(ak) / menurut:
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah a. putusan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Pengadilan
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin pada Negeri.
2.Ikatan ayah/ibu
b. hukum adopsi
Dinas
1) bagi keturunan
2)
Tionghoa.

1. IBNU MAWALI Ak 30-07-2001 BELUM KULIAH TIDAK SUCIPTO NUMAIRI

2. AUFA Ak 17 – 02 - 2011 BELUM SD TIDAK SUCIPTO NUMAIRI

RIFDAHISYA

II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak 1. diangkat
Tidak Tanggal
(ak) / menurut:
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah a. putusan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Pengadilan
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin pada Negeri.
2.Ikatan ayah/ibu
b. hukum adopsi
Dinas
1) bagi keturunan
2)
Tionghoa.

1. SURIA SIDDIK Ak 09-01-2005 BELUM SLTA TIDAK SURIADI SURIANTI

PRATAMA

2. AYUF DZINUL Ak 12-08-2009 BELUM SD TIDAK SURIADI SURIANTI

AKBAR

II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas

1. Zulfahmi Alfarizi Ak 05 -08 – 2015 BELUM Belum

ADHAN AL
2. BASIR AK 02-09-2018 BELUM Belum

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk
dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak 1. diangkat
Tidak Tanggal
(ak) / menurut:
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah a. putusan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Pengadilan
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin pada Negeri.
2.Ikatan ayah/ibu
b. hukum adopsi
Dinas
1) bagi keturunan
2)
Tionghoa.

1. GUSRIONALDI Ak 13 – 17 - 1999 BELUM KULIAH TIDAK BASRION ERNAWATI

2. ZAKIRA Ak 23 – 03 - 2002 BELUM SMP TIDAK BASRION ERNAWATI

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas

1. ZAFIRA Ak 23 – 03 – 2002 BELUM SMP TIDAK

2. MUHAMMAD Ak 15 – 08 - 2008 BELUM SD TIDAK

NAUFAL

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak 1. diangkat
Tidak Tanggal
(ak) / menurut:
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah a. putusan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Pengadilan
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin pada Negeri.
2.Ikatan ayah/ibu
b. hukum adopsi
Dinas
1) bagi keturunan
2)
Tionghoa.

CARIN SUMIYANI
1 KHOIRUNNISA Ak 30-07-2001 BELUM SMA TIDAK SINUKABAN,
S.Pd.SD
2 HABIB Ak 12 – 08 - 2013 BELUM SD - CARIN SUMIYANI
HIDAYATULLAH SINUKABAN,
SINUKABAN S.Pd.SD

II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
anak Tidak
(ak) / mandapat:
Belum/ Bersekolah
Nomor (at) / Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut (aa) / Lahir /darmasiswa bekerja
kawin pada
2.Ikatan
Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak c. diangkat
Tidak Tanggal
(ak) / menurut:
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah a. putusan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Pengadilan
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin pada Negeri.
2.Ikatan ayah/ibu
b. hukum adopsi
Dinas
1) bagi keturunan
2)
Tionghoa.
SLTP IT
1 RATI AHRIANA Ak 05-12-2004 Belum IBADURRAHMAN Tidak RAMLI MUJIATI
BOORDING
SCHOOL -
DURI
2 BAGAS Ak 26-08-2010 Belum SD RAMLI MUJIATI
RAMADHANA
II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas

1 AZLAN SAKHI AK 24 – 08- 2019 Belum Belum - Tidak Bekerja

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak Tidak Tanggal d. diangkat menurut:
(ak) / mandapat: meninggal a. putusan
Belum/ Bersekolah
Nomor (at) / Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai Pengadilan
Nama pernah / Kuliah
Urut (aa) / Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya Negeri.
kawin pada
2.Ikatan ayah/ibu b. hukum adopsi
Dinas bagi keturunan
1) 2) Tionghoa.

1 NUR KHAIRIAH Ak 11-12-2005 BELUM SLTP TIDAK JONI MALAU UMI KALSUM

2 Ahmad Darma
Maulana Malau Ak 14 – 07 - 2016 Belum Belum - JONI MALAU UMI KALSUM

II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak Tidak Tanggal e. diangkat menurut:
(ak) / mandapat: meninggal a. putusan
Belum/ Bersekolah
Nomor (at) / Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai Pengadilan
Nama pernah / Kuliah
Urut (aa) / Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya Negeri.
kawin pada
2.Ikatan ayah/ibu b. hukum adopsi
Dinas bagi keturunan
1) 2) Tionghoa.

SITI ASIAH,
1 SOHIBUL ULUM Ak 07-10-2008 BELUM SD - KASTOLANI A.Ma

2 NASEHATUL Ak 25 – 11 - 2013 BELUM SD - KASTOLANI SITI ASIAH,

KHAIRIAH A.Ma

II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas

1 MUHAMMAD AK 11-12-2016
BELUM BELUM - -
HAFIDZ ARRIDHO

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak Tidak Tanggal f. diangkat menurut:
(ak) / mandapat: meninggal a. putusan
Belum/ Bersekolah
Nomor (at) / Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai Pengadilan
Nama pernah / Kuliah
Urut (aa) / Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya Negeri.
kawin pada
2.Ikatan ayah/ibu b. hukum adopsi
Dinas bagi keturunan
1) 2) Tionghoa.
GAGAH AK DIAN
1. PRATAMA 22-10-2005 BELUM SLTP TIDAK SUWINDY SAFITRI

2. LULU ANGGRAINI AK 02-12-2009 BELUM SD TIDAK DIAN SAFITRI

SUWINDY
II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas
GALYH ANGGARA 24-10-2015
Ak Belum Belum
1.
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak 1. diangkat menurut:
Tidak Tanggal
(ak) / a. putusan
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah Pengadilan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Negeri.
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin Pada b. hukum
2.Ikatan ayah/ibu
adopsi bagi
Dinas
1) keturunan
2)
Tionghoa.

1. ADEK NATASYA AK 25-12-2002 BELUM SMA IT Al- TIDAK PANDAPOTAN RASKEN

LUBIS Ihsan Boarding LUBIS
School
2. Pekanbaru
ANGGITA AZ- AK 11- 03-2012 BELUM SD TIDAK PANDAPOTAN RASKEN
ZAHRA LUBIS LUBIS

II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin Pada
2.Ikatan
Dinas

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak 1. diangkat menurut:
Tidak Tanggal
(ak) / c. putusan
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah Pengadilan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Negeri.
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin Pada d. hukum
2.Ikatan ayah/ibu
adopsi bagi
Dinas
1) keturunan
2)
Tionghoa.

1. FAIRUZ IRSYAD AK 20-11-2011 BELUM SD - ZAINAL ARIFIN YESI

ARIFIN
2. FARRAS Ak 19-11-2014 BELUM TK ZAINAL ARIFIN YESI
ZAYYAN ARIFIN

II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin Pada
2.Ikatan
Dinas
1 FAIQAH MUTHIA
ARIFAH AK 03-11-2018 BELUM - -
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak 1. diangkat menurut:
Tidak Tanggal
(ak) / e. putusan
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah Pengadilan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Negeri.
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin pada f. hukum
2.Ikatan ayah/ibu
adopsi bagi
Dinas
1) keturunan
2)
Tionghoa.
1. KEZIA GRACE Ak 28-12-1999 BELUM Kuliah MARETI LESMIDA
NDRAHA NDRAHA MANURUNG
2. ESTER Ak 28-04-2003 BELUM SLTA MARETI LESMIDA
VERONICA NDRAHA MANURUNG
NDRAHA

II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas
1 EDY NATHAN AK 25-08-2010 BELUM SD - -
NDRAHA

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji.
Status LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
anak 1. diangkat menurut:
Tidak Tanggal
(ak) / g. putusan
mandapat: meninggal
(at) / Belum/ Bersekolah Pengadilan
Nomor Tanggal 1.Beasiswa nya/dicerai
Nama (aa) / pernah / Kuliah Negeri.
Urut Lahir /darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu kannya
kawin pada h. hukum
2.Ikatan ayah/ibu
adopsi bagi
Dinas
1) keturunan
2)
Tionghoa.
ALFARIZI YENDRA
IKA FAJAR
1. KESUMA AK 22-10-2020 BELUM - - KESUMA -
RAHMADANI
SURBAKTI SURBAKTI

II.ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
Status
Tidak
anak
mandapat:
(ak) / Belum/ Bersekolah
Nomor Tanggal 1.Beasiswa Bekerja atau tidak
Nama (at) / pernah / Kuliah KETERANGAN
Urut Lahir /darmasiswa bekerja
(aa) / kawin pada
2.Ikatan
Dinas
- -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.