MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN SECARA ELEKTRONIK

Mata Kuliah : dokumentasi keperawatan

Dosen Pengampu :

Disusun Oleh :

1. Fareza Gensa Niko Saputra ( P1337420722023 )

CALISTA ROY
PRODI KEPERAWATAN MAGELANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

TAHUN AJARAN 2023/2024
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas karunia-Nya, kami dapat
menyelesaikan makalah yang berjudul “Makalah Dokumentasi Keperawatan Secara
Elektronik ”.

Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.
Di samping itu, kami juga berharap makalah ini mampu memberikan kontribusi dalam
menunjang pengetahuan berbagai pihak khususnya para mahasiswa.

Dengan terselesaikannya makalah ini, kami mengucapkan terima kasih kepada

berbagai pihak yang telah membantu. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu saran dan kritik kami harapkan demi kesempurnaan makalah
ini.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak. Amin Ya Rabbal
Alamin.

Magelang, 11 Oktober 2023

Penyusun
 DAFTAR ISI

COVER....................................................................................................................1
KATA PENGANTAR.......................................................................................................2
DAFTAR ISI......................................................................................................................3
BAB 1 PENDAHULUAN.................................................................................................4
1.1 LATAR BELAKANG...............................................................................4
1.2 RUMUSAN MASALAH..........................................................................4
TUJUAN...................................................................................................4
1.3
BAB 2 PEMBAHASAN....................................................................................................5
2.1 pengertian dokumentasi elektonik.............................................................5
2.2 Perkembangan dokumentasi elektronik.....................................................5
2.3 Aplikasi software asuhan keperawatan.....................................................7
2.4 Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi...........10
2.5 Kelebihan/Keuntungan Dan Kekurangan Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Komputer..................................................................................13
BAB 3 PENUTUP...........................................................................................................15
3.1 Kesimpulan..............................................................................................15
3.2 Saran........................................................................................................15
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................16
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang

Semua masyarakat baik di Indonesia maupun didunia menginginkan pelayanan

kesehatan yang terbaik dan cepat penanganannya. Kualitas dan efisiensi waktu
menjadi tolak ukur masyarakat untuk memilih tempat pelayanan kesehatan. Pelayanan
yang berkualitas, ramah, dan penanganan yang cepat adalah tujuan yang harus dicapai
oleh rumah sakit.

Tujuan tersebut harus diiringi dengan usaha rumah sakit untuk menjadi yang terbaik.
Pengembangan disegala bidang sedang dilakukan termasuk oleh bagian keperawatan.
Salah satu usaha keperawatan adalah mencari cara agar waktu bersama pasien dapat
berlangsung lebih lama dan juga pendokumentasian tetap berjalan dengan baik.

Usaha tersebut adalah dengan pembuatan system dokumentasi keperawatan secara

elektronik. Harapannya adalah dokumentasi dapat berjalan dengan cepat, sehingga
waktu untuk bersama pasien dapat lebih lama lagi. Banyak penelitian yang meneliti
dan mengkaji system dokumentasi keperawatan. Kelemahan satu system akan
diperbaiki dengan kelebihan yang ada di system lainnya. Salah satu system
dokumentasi yang digunakan adalah model International Clasification for nursing
practice (ICPN).

B. Rumusan masalah
1. Apa itu pengertian dokumentasi elektonik?
2. Apa itu Perkembangan dokumentasi elektronik?
3. Apa itu Aplikasi software asuhan keperawatan?
4. Apa itu Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi?
5. Apa itu Kelebihan/Keuntungan Dan Kekurangan Dokumentasi Keperawatan
Berbasis Komputer?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa itu pengertian dokumentasi elektonik
2. Untuk mengetahui Apa itu Perkembangan dokumentasi elektronik
3. Untuk mengetahui apa itu Aplikasi software asuhan keperawatan
4. Untuk mengetahui apa itu Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi
Komunikasi
5. Untuk mengetahui apa itu Kelebihan/Keuntungan Dan Kekurangan Dokumentasi
Keperawatan Berbasis Komputer
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian dokumentasi elektronik
Catatan keperawatan memainkan peran penting dalam pemberian layanan menyusui
dengan susu. Dokumentasi keperawatan merupakan sarana komunikasi nonverbal dan
berbagi informasi yang relevan di kalangan profesional kesehatan (Eriyani, 2020).
Dokumentasi dapat memfasilitasi transparansi dalam asuhan keperawatan yang diberikan
(Nakate dkk., 2015). Faktanya, peran penting dokumentasi keperawatan diidentifikasi
melalui terkait dengan kematian pasien (Collins et al., 2013), ketika dokumentasi mungkin
diperlukan menentukan perburukan klinis dan kesembuhan pasien (Schnock et al., 2021).
Melakukan Dokumentasi keperawatan yang tidak memenuhi standar mengurangi
komunikasi antar tim dan mempunyai dampak negatif terhadap kualitas pelayanan
keperawatan. Saat ini dunia sedang berada pada masa revolusi dampaknya terhadap
implementasi transformasi teknologi medis. Catatan keperawatan memainkan peran
penting dalam pemberian layanan menyusui dengan susu. Dokumentasi keperawatan
merupakan sarana komunikasi nonverbal dan berbagi informasi yang relevan di kalangan
profesional kesehatan (Eriyani,2020). Dokumentasi dapat memfasilitasi transparansi
dalam asuhan keperawatan yang diberikan (Nakate dkk.,2015). Faktanya, peran penting
dokumentasi keperawatan diidentifikasi melalui terkait dengan kematian pasien (Collins et
al., 2013), ketika dokumentasi mungkin diperlukan menentukan perburukan klinis dan
kesembuhan pasien (Schnock et al., 2021). (Vionita Bawuno et al., n.d.)

Melakukan Dokumentasi keperawatan yang tidak memenuhi standar mengurangi

komunikasi antar tim dan mempunyai dampak negatif terhadap kualitas pelayanan
keperawatan. Saat ini dunia sedang berada pada masa revolusi dampaknya terhadap
implementasi transformasi teknologi medis. Data mengenai penggunaan dokumen
elektronik telah dilaporkan di sejumlah jurnal sebelumnya telah menyoroti dampak
penggunaan catatan elektronik terhadap layanan kesehatan. Sebuah studi yang dilakukan
oleh Bowman (2013) menyoroti konsekuensi yang tidak diinginkan dari Gunakan catatan
kesehatan elektronik. Nguyen dkk. (2014), mengkaji manfaat dan permasalahan mengenai
penyelenggaraan pencatatan elektronik. Tinjauan lain melihat secara khusus bukti-
buktinya terkait dengan penggunaan dokumentasi keperawatan elektronik untuk
meningkatkan kualitas perawatan dan/atau keselamatan pasien (McCarthy et al., 2019).
Namun, penelitian tersedia Sebelumnya mereka belum membahas secara spesifik dampak
penggunaan dokumen elektronik. bermanfaat atau berbahaya bagi keselamatan pasien,
terutama untuk layanan keperawatan. Selain itu, penelitian yang disertakan terbatas
waktunya. lebih rendah dibandingkan tahun 2016, meskipun penggunaan arsip elektronik
masih tetap ada memicu perdebatan di kalangan pengguna. Oleh karena itu, diperlukan
pengujian lebih lanjut Gali lebih dalam dan jelajahi untuk mendapatkan gambaran dampak
yang lebih lengkap penggunaan dokumentasi keperawatan keselamatan pasien elektronik.
Objektif Penulisan evaluatif melibatkan penentuan dampak penggunaan dokumentasi
keperawatan Keselamatan pasien elektronik.
(Dokumentasi Keperawatan Berbasis Elektronik Meningk

B. Perkembangan dokumentasi elektronik

Di sebuah rumah sakit,telah dikembangkan aplikasi dokumentasi berbasis elektronik yaitu
menggunakan Sistem Informasi Keperawatan (SIMPRO) pada tahun 2016. Namun saat ini
masih dipakai dokumentasi berbasis kertas. Permasalahan yang ada adalah tidak
tersedianya sarana yang memadai, yaitu belum adanya server yang cukup menampung
aplikasi SIMPRO ini, adanya survey akreditasi yang membuat jajaran direksi keberatan
apabila model dokumentasi keperawatan dirubah dari berbasis kertas menjadi berbasis
elektronik. Selain itu belum dilakukannya tindak lanjut dari bidang keperawatan terhadap
pelaksanaan uji coba aplikasi SIMPRO ini. Berbagai masalah yang ada perlu dicari
penyelesaiannya agar metode SIMPRO yang sudah ada di RS bisa segera dipakai sebagai
bentuk dokumentasi keperawatan.
Bozak (2003) mengidentifikasi kekuatan pendorong yang berkaitan dengan penerapan
dokumentasi elektronik meliputi: keinginan untuk memperbaiki metode dokumentasi,
kepercayaan bahwa dokumentasi elektronik akan memfasilitasi
akses terhadap informasi klinis yang akurat dan komprehensif, pengalaman sebelumnya
dengan komputer, dan sikap positif terhadap komputerisasi. Kekuatan pendorong
potensial lainnya meliputi: pelatihan yang memadai, manajemen yang mendukung,
keinginan untuk memperluas pengetahuan pribadi, sumber keuangan yang memadai, dan
budaya organisasi yang positif. Oleh karena itu kekuatan pendorong harus di kuatkan,
dengan melakukan brainstorming untuk meminta masukan terhadap pelaksanaan
SIMPRO ini, dan melakukan pelatihan ulang untuk pemakaian SIMPRO.
Penelitian tentang self efficasi perawat dalam menggunakan SIMPRO, perlu di jadikan
pertimbangan dalam mengembangan aplikasi SIMPRO di RS X.(Sartika, Dewi; Hariyati,
Tutik Sri; Noviestasari, 2014). Self efficacy perawat penting dalam penggunaan SIMPRO
karena dapat menentukan keberhasilan penggunaan, meningkatkan kualitas dokumentasi
keperawatan dan kualitas pelayanan keperawatan. Penelitian fenomenologi ini
mengeksplorasi self efficacy perawat dalam penggunaan sistem informasi keperawatan
(SIMPRO) di RSIA Bunda Jakarta. Hal baru yang ditemukan pada penelitian ini yaitu
munculnya kepercayaan diri menggunakan SIMPRO dengan faktor faktor sebagai
berikut adanya keyakinan diri untuk bisa menggunakan SIMPRO, tertarik terhadap
teknologi SIMPRO, paham terhadap SIMPRO, dan sering menggunakan SIMPRO. Faktor
kendala dalam menggunakan SIMPRO yaitu terdiri atas kendala terkait perangkat
SIMPRO dan kendala dari rekan kerja. Kendala terkait perangkat SIMPRO terdiri atas
loading lama, loading error, dan tidak ada sinyal. Sedangkan kendala dari rekan kerja,
yaitu rekan kerja malas menggunakan SIMPRO perlu diantisipasi Direkomendasikan
kepada perawat untuk meningkatkan self efficacy melalui mempelajari SIMPRO, dan
mengikuti pelatihan tentang SIMPRO serta melanjutkan pendidikan agar dapat
mengoptimalkan peran dan fungsi-fungsi manajemen untuk meningkatkan self efficacy
perawat dalam menggunakan SIMPRO.
Bozak (2003) juga mengidentifikasi kemungkinan kekuatan penahanan seperti pelatihan
yang tidak memadai, manajemen yang tidak mendukung, keengganan untuk mempelajari
sesuatu yang baru, sumber keuangan yang tidak mencukupi, dan budaya organisasi yang
negatif. Kekuatan penahanan lainnya meliputi: keinginan untuk terus menggunakan
dokumentasi berbasis kertas, kurangnya pengalaman komputer, dan sikap negatif terhadap
komputer. Sangat penting bagi perawat informatika untuk menjaga komunikasi terbuka
dengan staf perawat dan melibatkan mereka di semua tahap proses perencanaan (Bozak,
2003). Untuk kekuatan penahan, perlu dilakukan komunikasi yang yang lebih intensif
dengan membuat telaah tentang perlunya SIMPRO ini. Telah berbasis evidence based,
dengan menggunakan jurnal jurnal terkait perlu dilakukan.
Dokumentasi keperawatan yang berlaku di rumah sakit saat ini umumnya dilakukan secara
tertulis (paper based documentation). Metode ini mempunyai kelemahan yaitu
memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia, membutuhkam
biaya percetakan form yang cukup mahal, sering hilang atau terselip, memerlukan tempat
penyimpanan yang luas dan menyulitkan pencarian kembali saat diperlukan. Diperlukan
inovasi dokumentasi keperawatan dengan menggunakan
dokumentasi berbasis elektronik. Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik ini
memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat,
keterbacaan data dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas.

Penyelesaian masalah dengan menggunakan teori perubahan Lewin akan digambarkan

sebagai berikut: Tahapan unfreezing :melakukan kajian evidence based dan kajian literatur
terhadap pentingnya dokumentasi elektronik, dan melakukan brainstorming dengan perawat
pelaku perubahan Tahapan Moving melaksanakan tahapan pelaksanaan pengembangan
dokumentasi elektronik dengan menggunakan prinsip 5 fungsi manajemen yaitu planning
(rencana sosialisasi SIMPRO, pembentukan tim inti SIMPRO, rencana pelatihan
ulang SIMPRO, rencana pertemuan pertemuan lanjutan, rencana ruangan yang dijadikan pilot
project, rencana penambahan server untuk tahun depan, rencana waktu yang diperlukan,
tujuan yang akan dicapai dan strategi yang akan dipakai), organizing(pembuatan deskripsi
kerja, penanggung jawab, cara pelaporan, cara supervisi bagi individu yang terlibat dalam
pelaksanaan SIMPRO), staffing (pelatihan ulang SIMPRO, pembagian staf keperawatan yang
ikut pelatihan awal SIMPRO untuk menjadi agen perubahan di ruang rawat, pengaturan staf
untuk melakukan supervisi, koordinasi dengan staf IT RS ), leading (mendampingi saat
proses perubahan dilakukan, melakukan promosi kegiatan perubahan ke seluruh komponen
rumah sakit termasuk kepada pimpinan rumah sakit, membantu menyelesaikan masalah
masalah yang timbul dan memberikan penghargaan terhadap para peserta perubahan yang
aktif melakukan kegiatan ini), controlling(rapat evaluasi untuk lebih menyempurnakan
pelaksanaan SIMPRO di ruang rawat, mengevaluasi apakah pencapain tujuan, dan rencana
tindak lanjut). (Wulandari et al., n.d.)

C. Aplikasi software asuhan keperawatan

Dengan meningkatnya ilmu pengetahuan dan teknologi berdampak banyak pada segala
bidang, banyak sistem yang di gunakan dalam memodernisasi, tidak terlepas dalam proses
asuhan keperawatan. Tuntutan akan peningkatan mutu layanan asuhan keperawatan mutlak
didapatkan setiap pasien yang menjalani perawatan, begitu pula perawat yang melakukan
asuhan keperawatan. Hal ini sejalan dengan apa yang di promosikan pemerintah yaitu
penerapan Revolusi Industri 4.0, tujuan dari penerapan itu merupakan adanya sistem
digitalisasi dalam mencapai sasaran yang tepat dan cepat dalam setiap layanan di sebuah
Instansi (Nurdianita Fonna, 2019). (Jurnal & Yulianingsih, 2022)

Asuhan keperawatan adalah rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan
secara langsung kepada klien/pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan
sesuai kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, bersifat humanistik, dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk
mengatasi masalah yang dihadapi klien. Asuhan keperawatan dapat di pertanggungjawabkan
berdasarkan substansi ilmiah yaitu logis, sistimatis, dinamis dan restruktur (Yulianingsih
Kodim, 2018). Proses keperawatan adalah suatu metode ilmiah yang sistematis dan
terorganisir dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang berfokus terhadap
respon individu pada gangguan kesehatan yang dialami. Proses keperawatan bertujuan untuk:
Mempraktikkan metode pemecahan masalah dalam melakukan praktik keperawatan,
Menggunakan standar untuk melaksanakan praktik keperawatan, Memperoleh metode yang
baku, sesuai, rational dan sistematis dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien,
Memperoleh metode yang bisa digunakan dalam segala situasi, Memperoleh hasil asuhan
keperawatan dengan kualitas yang tinggi.
(Muhlisin, 2011)

Dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien baik di Rumah Sakit, klinik maupun di
Puskesmas diperlukan adanya dokumentasi keperawatan. Dokumentasi asuhan keperawatan
adalah bagian dari proses asuhan keperawatan yang dilakukan secara sistematis dengan cara
mencatat tahap-tahap proses perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi
keperawatan adalah catatan penting yang dibuat oleh perawat baik berbentuk elektronik
maupun manual berupa rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat yang meliputi lima
tahap yaitu: 1) Pengkajian, 2) Penentuan diagnosa keperawatan, 3) Perencanaan tindakan
keperawatan, 4) Pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan, dan 5) Evaluasi perawatan
(Hidayat, 2021).

Tujuan utama dari dokumentasi adalah untuk mengidentifikasi status kesehatan klien dalam
rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan, dan mengevaluasi
tindakan keperawatan dan untuk penelitian, keuangan, dan hukum. Sedangkan menurut
(Yoost, Barbara L.; Crawford, 2019) tujuan pencatatan merupakan sumber data yang
bermanfaat yang digunakan oleh semua anggota tim kesehatan mencakup komunikasi, tagihan
finansial, edukasi, pengkajian, riset, audit, dan dokumentasi legal. Faktanya banyak
pendokumentasian keperawatan yang dilakukan perawat baik di klinik, rumah sakit ataupun di
puskesmas banyak yang tidak terselesaikan atau tidak lengkap.

Asuhan keperawatan yang tidak didokumentasikan secara lengkap dapat menurunkan mutu
pelayanan keperawatan, karena tidak dapat menilai sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan
keperawatan yang telah dilakukan. Faktor yang menghambat dalam mendokumentasikan
asuhan keperawatan menurut hasil penelitian (Rasdiana, 2019) yaitu beban kerja yang tinggi,
menunda melakukan pendokumentasian, banyaknya kegiatan yang harus didokumentasikan,
lupa mendokumentasikan beberapa tindakan yang telah dilakukan, keterbatasan waktu dan
rekam medis digunakan oleh tenaga kesehatan pada waktu yang sama.

Pelayanan Perkesmas merupakan salah satu upaya Puskesmas yang mendukung peningkatan
derajat kesehatan masyarakat dengan memadukan ilmu/praktik keperawatan dengan kesehatan
masyarakat lewat dukungan peran serta aktif masyarakat yang mengutamakan pelayanan
promotif dan preventif secara berkesinambungan dengan tidak mengabaikan pelayanan kuratif
dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat untuk ikut meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal
sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.

Tujuan Perawatan Kesehatan Masyarakat adalah meningkatkan kemandirian masyarakat

dalam mengatasi masalah kesehatan secara optimal. Pelayanan keperawatan diberikan secara
langsung kepada seluruh lapisan masyarakat dalam rentang sehat-sakit dengan
mempertimbangkan seberapa jumlah masalah kesehatan masyarakat mempengaruhi individu,
keluarga, kelompok resiko tinggi seperti kelompok masyarakat di wilayah kumuh, terisolasi,
daerah konflik, daerah yang tidak terjangkau pelayanan Kesehatan (Kemenkes, 2006)

Perkesmas dilaksanakan oleh seluruh perawat yang ada di puskesmas, tanpa terkecuali
perawat perkesmas pun harus melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan yang telah
mereka lakukan baik didalam Gedung maupun diluar Gedung. Asuhan keperawatan di dalam
Gedung mencakup asuhan keperawatan pada individu sedangkan asuhan keperawatan di luar
Gedung mencakup askep individu, keluarga, kelompok dan masyarakat (Nurianto, 2020).
1.1 Aplikasi
Aplikasi merupakan perangkat lunak/program computer, atau program siap pakai yang dapat
digunakan untuk menjalankan perintah-perintah dari pengguna aplikasi tersebut yang
bertujuan mendapatkan hasil yang lebih akurat sesuai dengan tujuan dari pembuatan aplikasi
tersebut. Aplikasi adalah suatu intruksi atau pernyataan yang terdapat pada suatu perangkat
keras baik komputer ataupun smartphone yang di buat sedemikian rupa agar dapat mengolah
sebuah masukan (input) menjadi keluaran (output) (Jogiyanto HM, 2013)
Sesuai dengan pengertian aplikasi, fungsi aplikasi tentunya tidak jauh dari tujuan ketika
aplikasi ini dibuat, yaitu memberikan kemudahan dan kenyamanan dalam berbagai bidang
kehidupan. Misalnya dibidang ilmu pengetahuan, bidang Pendidikan, bidang bisnis, bidang
Kesehatan baik bidang kedokteran dan lain-lain termasuk juga bidang keperawatan.
Selain fungsi diberbagai bidang, secara umum aplikasi juga memiliki fungsi untuk
memudahkan pekerjaan individu/seseorang, sebagai media hiburan, media komunikasi dan
pertemanan dan media pembaharuan berigta terkini, dan lain sebagainya.

1.2 Sistim Pencatatan dan Pelaporan

Sistim Pencatatan dan Pelaporan merupakan kegiatan pencatatan dan pelaporan yang
dilakukan di berbagai kegiatan. Secara umum pencatatan adalah kegiatan atau proses
pendokumentasian suatu aktivitas dalam bentuk tulisan. Pencatatan dilakukan bisa diatas
kertas, disket, pita nama dan pita film, dan lain sebagainya. Catatan dapat berupa tulisan,
gambar, grafik, serta suara.
Sementara pelaporan secara umum adalah akhir dari setiap kegiatan yang dilakukan. Laporan
adalah catatan yang memberikan informasi tentang kegiatan tertentu dan hasilnya
disampaikan ke pihak yang berwenang atau terkait dengan kegiatan tersebut.
Pencatatan dan pelaporan merupakan indikator keberhasilan dari suatu kegiatan. Dengan tidak
adanya pencatatan dan pelaporan, kegiatan atau program apapun yang dilaksanakan tidak akan
terlihat wujudnya. Sementara output dari pencatatan dan pelaporan ini adalah sebuah data dan
informasi yang berharga dan bernilai bila menggunakan metode yang tepat dan benar.
Setiap petugas kesehatan dituntut untuk membuat pencatatan dan pelaporan tentang data
kesehatan sebaik mungkin. Karena Puskesmas merupakan ujung tombak sumber data
kesehatan khususnya bagi dinas kesehatan dan Sitem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
juga merupakan fondasi dari data kesehatan. Sehingga diharapkan akan terciptanya sebuah
informasi yang akurat, representatif dan reliable yang dapat dijadikan pedoman dalam
penyusunan perencanaan kesehatan.

1.3 Perkesmas (Perawatan Kesehatan Masyarakat)

Perkesmas adalah upaya untuk memperluas jangkauan dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu pelayanan yang baik, berkelanjutan serta dapat menjangkau
seluruh lapisan masyarakat terutama keluarga miskin rawan kesehatan/risiko tinggi. Upaya
pelayanan kesehatan dasar kepada
1.4 Aplikasi
Aplikasi merupakan perangkat lunak/program computer, atau program siap pakai yang dapat
digunakan untuk menjalankan perintah-perintah dari pengguna aplikasi tersebut yang
bertujuan mendapatkan hasil yang lebih akurat sesuai dengan tujuan dari pembuatan aplikasi
tersebut. Aplikasi adalah suatu intruksi atau pernyataan yang terdapat pada suatu perangkat
keras baik komputer ataupun smartphone yang di buat sedemikian rupa agar dapat mengolah
sebuah masukan (input) menjadi keluaran (output) (Jogiyanto HM, 2013)
Sesuai dengan pengertian aplikasi, fungsi aplikasi tentunya tidak jauh dari tujuan ketika
aplikasi ini dibuat, yaitu memberikan kemudahan dan kenyamanan dalam berbagai bidang
kehidupan. Misalnya dibidang ilmu pengetahuan, bidang Pendidikan, bidang bisnis, bidang
Kesehatan baik bidang kedokteran dan lain-lain termasuk juga bidang keperawatan.
Selain fungsi diberbagai bidang, secara umum aplikasi juga memiliki fungsi untuk
memudahkan pekerjaan individu/seseorang, sebagai media hiburan, media komunikasi dan
pertemanan dan media pembaharuan berigta terkini, dan lain sebagainya.

1.5 Sistim Pencatatan dan Pelaporan

Sistim Pencatatan dan Pelaporan merupakan kegiatan pencatatan dan pelaporan yang
dilakukan di berbagai kegiatan. Secara umum pencatatan adalah kegiatan atau proses
pendokumentasian suatu aktivitas dalam bentuk tulisan. Pencatatan dilakukan bisa diatas
kertas, disket, pita nama dan pita film, dan lain sebagainya. Catatan dapat berupa tulisan,
gambar, grafik, serta suara.
Sementara pelaporan secara umum adalah akhir dari setiap kegiatan yang dilakukan. Laporan
adalah catatan yang memberikan informasi tentang kegiatan tertentu dan hasilnya
disampaikan ke pihak yang berwenang atau terkait dengan kegiatan tersebut.
Pencatatan dan pelaporan merupakan indikator keberhasilan dari suatu kegiatan. Dengan tidak
adanya pencatatan dan pelaporan, kegiatan atau program apapun yang dilaksanakan tidak akan
terlihat wujudnya. Sementara output dari pencatatan dan pelaporan ini adalah sebuah data dan
informasi yang berharga dan bernilai bila menggunakan metode yang tepat dan benar.
Setiap petugas kesehatan dituntut untuk membuat pencatatan dan pelaporan tentang data
kesehatan sebaik mungkin. Karena Puskesmas merupakan ujung tombak sumber data
kesehatan khususnya bagi dinas kesehatan dan Sitem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas
juga merupakan fondasi dari data kesehatan. Sehingga diharapkan akan terciptanya sebuah
informasi yang akurat, representatif dan reliable yang dapat dijadikan pedoman dalam
penyusunan perencanaan kesehatan.

1.6 Perkesmas (Perawatan Kesehatan Masyarakat)

Perkesmas adalah upaya untuk memperluas jangkauan dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu pelayanan yang baik, berkelanjutan serta dapat menjangkau
seluruh lapisan masyarakat terutama keluarga miskin rawan kesehatan/risiko tinggi. Upaya
pelayanan kesehatan dasar kepada
yang lazim sehingga dapat ditata siapa yang bertanggung jawab mengembangkan standar
bagaimana proses pengembangan tersebut. Standar asuhan berfokus pada hasil pasien, standar
praktik berorientasi pada kinerja perawat professional untuk memberdayakan proses
keperawatan. Standar finansial juga harus dikembangkan dalam pengelolaan keperawatan
sehingga dapat bermanfaat bagi pasien, profesi perawat dan organisasi pelayanan (Nurianto,
2020).

Asuhan keperawatan keluarga merupakan suatu rangkaian kegiatan dalam praktek

keperawatan yang diberikan pada klien sebagai anggota keluarga pada tatanan komunitas
dengan menggunakan proses keperawatan, berpedoman pada standar keperawatan dalam
lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan (WHO, 2014).
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) telah telah menyusun Standar Asuhan
Keperawatan sebagai panduan bagi perawat Indonesia untuk melakukan Asuhan
Keperawatannya. Standar tersebut dikenal dengan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
(SDKI), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) dan Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (SLKI).

D. Pengembangan Dokumentasi Berbasis Tekhnologi Komunikasi

 Dokumentasi asuhan keperawatan adalah catatan tentang kesehatan pasien yang jelas
dan sistematis, meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
selama proses perawatan, yang dilakukan oleh perawat sebagai bentuk tanggung jawab
atas tugas yang telah dilaksanaknnya dalam meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
dan pelayanan kesehatan.
Manfaat dokumentasi dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas
pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan
mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut:
1. Hukum
Bila menjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Kualitas Pelayanan
Untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah
dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan
membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan, dan mutu pelayanan
kesehatan.
3. Komunikasi
Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai
alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan
dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi
keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat
diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang
diberikan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit adalah sebuah sistem komputer yang memproses
dan mengintegrasikan seluruh alur proses bisnis layanan kesehatan dalam bentuk jaringan
koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara cepat,
tepat dan akurat. Saat ini Sistem Informasi Manajemen (SIM) berbasis komputer rumah sakit
(SIMRS) merupakan sarana pendukung yang sangat penting, bahkan bisa dikatakan mutlak
untuk mendukung pengelolaan operasional rumah sakit (Ammenwerth, at al, 2011)
Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi dari ilmu komputer, ilmu informasi, dan ilmu
keperawatan yang dirancang untuk membantu manajemen dan proses data keperawatan,
informasi, dan pengetahuan untuk mendukung praktik keperawatan dan pemberian perawatan
(Hariyati, Kobayashi, & Sahar, 2018).
Sistem Informasi Keperawatan (NIS) adalah bagian dari sistem informasi perawatan
kesehatan yang berhubungan dengan aspek keperawatan, terutama pemeliharaan catatan
keperawatan. Beberapa tujuan yang harus dipenuhi oleh sistem informasi keperawatan untuk
mencapai tujuannya, memenuhi kebutuhan pengguna dan beroperasi dengan baik dijelaskan.
Fungsi sistem tersebut, yang dikombinasikan dengan tugas-tugas dasar proses asuhan
keperawatan.
Dokumentasi keperawatan berbasis komputerisasi dibuat untuk membantu manajemen dan
proses data keperawatan, informasi, dan pengetahuan untuk mendukung praktik keperawatan
dan pemberian perawatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan berbasis komputer adalah pencatatan yang dilakukan
dengan menggunakan perangkat computer yang telah disediakan perangkat lunak sesuai
dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan pasien
dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif.

Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer pengumpulan data dapat dilaksanakan
dengan cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan juga dapat lebih efektive dan dapat
menjadi sumber dari penelitian, dapat melihat kelanjutan dari edukasi ke pasien, melihat
epidemiologi penyakit serta dapat memperhitungkan biaya dari pelayanan Kesehatan
(Liaw,T. 1993). Dokumentasi keperawatan dengan menggunakan komputer seyogyanya
mengikuti prinsip-prinsip pendokumentasian, serta sesuai dengan standar pendokumentasian
internasional seperti: ANA, NANDA, NIC (Nursing Interventions Classification, 2000).

Komputer untuk memasukkan data merupakan komponen yang penting sehingga semua
komponen yang tercakup didalamnya bisa tersambung langsung dan bisa dilihat dari bagian
manapun. Dokumentasi catatan klinik mencakup hasil pengkajian pasien, laporan keadaan
klinik seperti catatan pemberian obat, implementasi yang sudah dilakukan.

Dalam pelaksanaan dokumentasi ini ada berbagai cara yang dilakukan antara lain langsung
menuliskan dokumentasi setelah tindakan, menuliskan terlebih dahulu pada lembaran kertas,
menuliskan dahulu pada buku catatan kecil, menulis dulu pada tisu toilet dan setelah itu baru
memindahkan ke dokumentasi EHR sehingga dalam hal ini ada yang melakukan pencatatan
lebih dari satu kali. Hal yang disukai perawat dengan dokumentasi EHR adalah pencatatan
tentang pemberian obat, tandatanda vital, pengkajian data dan catatan perkembangan pasien.
Tidak semua perawat melakukan pencatatan langsung didekat pasien karena ruang perawatan
pasien yang kecil dan Komputer yang yang tidak adekuat (komputer lambat dan memori
tidak cukup). Perilaku perawat terhadap dokumentasi secara elektronik didapatkan hasil
perilaku perawat sangat menerima karena menurunkan beban kerja dibandingkan menulis
dalam catatan kertas sehingga waktu lebih banyak untuk melakukan aktifitas keperawatan.

Kelebihan dan Kekurangan Dokumentasi keperawatan yang dilakukan pada kertas merupakan
catatan yang memerlukan waktu dalam hal menulis. Kegiatan ini mulai dari hal penegakan
diagnosis keperawatan, penentuan intervensi dan tindakan keperawatan ini disebabkan karena
kurangnya kemampuan perawat dalam hal melakukan analisa. Hal ini juga sulit dianalisis
untuk. keperluan penelitian dan mendukung proses pengambilan keputusan klinis. Namun
pada dokumentasi berbasis komputerisasi dapat membantu perawat untuk mengurangi waktu
yang diperlukan dalam proses pendokumentasian sehingga waktu perawat dapat lebih
lama kontak dengan pasien dalam memberikan asuhan, dapat mengurangi kesalahan dalam
melakukan dokumentasi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah diberikan.

Kelebihan dokumentasi berbasis komputerisasi ini adalah kerja perawat lebih efektif, efisien,
dan optimal dalam melakukan asuhan keperawatan. Terdapat akurasi, real time, paperless,
memudahkan audit tenaga keperawatan. Selain itu asuhan keperawatan lebih terintegrasi,
meningkatkan kualitas pelayanan, dan memperluas akses keperawatan (Stubenrauch, 2009).

Penggunaan sistem komputerisasi adalah dapat meningkatkan keselamatan pasien dan kualitas
perawatan, meningkatkan penggunaan perencanaan keperawatan sesuai standar, cara anggota
tim multidisiplin berinteraksi sesuai dengan standar kualitas hasil dari implementasi EHRs
satu sama lain dan klien yang menjadi tanggung jawabnya. Perawat melihat ini sebagai
perubahan yang positif, dan perawat merupakan jumlah tenaga terbanyak yang memungkinkan
mereka untuk terus memberikan sistem pemberian layanan kesehatan dan harus berada
disamping klien setiap saat untuk memberikan perawatan (Mcbride, Delaney, & Tietze, 2018).

Kelebihan lainnya adalah dapat meningkatkan keamanan sistem perawatan, memungkinkan

pertukaran informasi yang lebih dapat diandalkan antara praktisi dan klien dan peningkatan
yang signifikan dalam cara perawatan yang akan disampaikan, meningkatkan inisiatif perawat,
memasukkan dan mengirimkan implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan lebih
cepat, dan menciptakan pelayanan yang berpusat kepada pasien (Mcbride et al., 2018).

Kekurangannya adalah butuh anggaran yang besar pada permulaan, akan sangat bergantung
pada teknologi, membutuhkan tempat penyimpanan data yang sangat besar, risiko terbukanya
kerahasiaan data privacy pasien (Permenkes RI No 82, 2013). Kekurangan lain adalah risiko
kemampuan perawat dalam berpikir kritis kurang terasah rumit dengan penggunaan teknologi
untuk perawatan pasien, membutuhkan waktu jauh dari perawatan pasien langsung (Mcbride
et al., 2018). (Sitepu & Belakang, n.d.)

E. Kelebihan/Keuntungan Dan Kekurangan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

1. Kelebihan/Keuntungan
-Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.

-Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar dalam penyimpanan arsip.

-Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama.

-Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancangdengan baik akan

mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan.

-Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapatmembantu pengambilan

keputusan secara cepat.

-Meningkatkan produktivitas kerja.

-Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan (GurleyL, Advantages and

Disadvantages of Electronic Medical Record,

Menurut Holmes (2003,dalam Sitorus 2006), terdapat keuntungan utamadari dokumentasi

berbasis komputer yaitu:

-Standarisisasi: terdapat pelaporan data klinik yang standar, mudah dancepat diketahui.

-Kualitas: meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligusmeningkatkan waktu perawat

dalam memberikan asuhan keperawatan.

-Accessebility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinikdari pasien dalam
satu lokasi.

2. Kelemahan/kekurangan

-Kurangnya kemampuan perawat dalam melaksanakan proseskeperawatan dan keterampilan

perawat menggunakan komputer(Ammenthwerth, at all, 2003)

-Besarnya dana yang harus disediakan baik untuk penyediaan

maupun perawatan,SDM,kebijakan pemerintah, dan kemampuan perawat dalamteknologi.

Penggunaan pendokumentasian terkomputerisasi secara efektif dalam 4 ranah pelayanan

keperawatan, yaitu ;

-dengan menerapkannya dalam asuhan keperawatan pada pasien,

-proses manajemen bangsal,

-komunikasi baik antar perawat,

-pasien maupun sistem kesehatan yang lainnya, maupun penggunaan hasil pendokumentasian
sebagai sarana pendidikan dan penelitian keperawatan.

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Penggunaan system dokumentasi keperawatan secara elektronik memberikan manfaat bagi

perawat dan pasien. Beban kerja perawat akan berkurang karena tidak perlu banyak menulis,
sedangkan bagi pasien akan mendapatkan lebih banyak waktu untuk mendapatkan asuhan.
Sistem dokumentasi yang dibuat sebaiknya lebih mudah dan tidak perlu membuat perawat
banyak menulis. Contoh sistem diatas membantu perawat tidak perlu menulis lengkap kalimat
yang diinginkan. Perawat cukup menulis kata kunci dan menamahkan atau merubah dengan
kata yang diinginkannya.

Saran

Dengan banyaknya penelitian mengenai system dokumentasi keperawatan elektronik, kita

dapat mempelajari lebih dalam mengenai kelebihan dan kelemahannya. Kelebihan dari system
ini dapat dijadikan acuan untuk membuat system dokumentasi yang lebih baik.
 DAFTAR PUSTAKA
Dokumentasi Keperawatan Berbasis Elektronik Meningkatkan Keselamatan Pasien dan Mutu Asuhan
Keperawatan. (n.d.).

Jurnal, H., & Yulianingsih, N. (2022). JURNAL PENGABDIAN ILMU KESEHATAN APLIKASI
SOFTWARE ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU BAGI PERAWAT PERKESMAS DI
PUSKESMAS WILAYAH KABUPATEN INDRAMAYU. 2(3).
Sitepu, N. A., & Belakang, L. (n.d.). Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berbasis Komputer.
Vionita Bawuno, V., Ayu Erika, K., Syam Fakultas Keperawatan, Y., Hasanuddin Makassar, U.,
Perintis Kemerdekaan NoKM, J., Indah, T., & Selatan, S. (n.d.). DAMPAK PENGGUNAAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN ELEKTRONIK TERHADAP KESELAMATAN PASIEN: A
LITERATURE REVIEW. http://journal.stikeskendal.ac.id/index.php/Keperawatan
Wulandari, D. F., Handiyani, H., Kepemimpinan, M. K., Manajemen, D., Fakultas, K., &
Keperawatan, I. (n.d.). PENGEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERBASIS
ELEKTRONIK DI RS X KOTA DEPOK DENGAN MENGGUNAKAN TEORI PERUBAHAN
LEWINS.