PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

KECAMATAN SEPAKU
DESA WONOSARI
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma RT. 09 Desa Wono Sari Kode pos 76197

SURAT PENGANTAR
No: 145/ / Ds-Wnsari

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Wono Sari Kecamatan Sepaku Kabupaten
Penajam Paser Utara.
Diberikan pengantar kepada saudara:
Nama Lengkap : Agus Susanto
Tempat Tgl.lahir : Balikpapan, 12 Desember 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Delima RT. 05 Dusun II Desa Wono Sari Kec. Sepaku Kab.
Penajam Paer Utara.
Mohon izin kegiatan :
Acara : CEK SOUND BARENG
Hari : Selasa
Tanggal : 11 Oktober 2022
Alamat : Lapangan RT. 01 Desa Wono Sari Kec. Sepaku
Kab. Penajam Paser Utara.
Demikian Surat pengantar izin keramaian ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wono Sari, 05 Oktober 2022

Pemohon Kepala Desa

AGUS SUSANTO

KASIYONO

MENGETAHUI
Nomor : ……………………………………….
Tanggal : ….…………………………………….
Camat Sepaku

--------------------------------