PERKUMPULAN DHARMAPUTRI

SMA KATOLIK SANTA MARIA

TERAKREDITASI “A”
Jalan Raya Langsep 41 Malang 65116
(0341) 566134, 586504, 081359538885
Website: www.smakstmariamalang.sch.id Email: info@smakstmariamalang.sch.id
stmaryshighschoolmalang & smakstmarialangsep

FORMULIR PENDAFTARAN LANGSEP CHALLENGE 2023

Jenis Lomba yang Dikuti : …………………………………………………………………

Asal Sekolah : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Email Sekolah : …………………………………………………………………
Nama Tim : …………………………………………………………………

Foto & Data Diri

Nama Lengkap : …………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Foto 3x4
Email : …………………………………………..
No HP : …………………………………………..

Nama Lengkap : …………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Foto 3x4
Email : …………………………………………..
No HP : …………………………………………..

Nama Lengkap : …………………………………………..

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Foto 3x4
Email : …………………………………………..
No HP : …………………………………………..
*formulir ini boleh diperbanyak