PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERMULYO
Jl. Sukamade No. 196 ,Kode Pos 68488 Pesanggaran - Banyuwangi
Website : www.sumbermulyo-banyuwangi.desa.id
Email : pemerintahdesasumbermulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/419/429.515.04/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumbermulyo,

Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi, menerangkan bahwa :

Nama : SRI SUNDARI

NIK : 3510014105840009
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 01-05-1984
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Mulyoasri Rt 02 Rw 01 Desa Sumbermulyo,
Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi.

Adalah benar – benar penduduk kami Desa Sumbermulyo, Kecamatan

Pesanggaran sesuai dengan alamat tersebut diatas.

Perlu kami terangkan bahwa orang tersebut diatas sampai surat keterangan
ini kami buat yang bersangkutan benar – benar pergi ke Luar Negeri
(TAIWAN)

Surat keterangan ini kami berikan kepada Suaminya yang bernama

SURYANTO yang akan dipergunakan untuk: Pengajuan KUR di Bank BRI
Unit Pesanggaran.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumbermulyo, 4 April 2023

A.N. KEPALA DESA SUMBERMULYO
SEKRETARIS DESA

PURWANTO,S.H