ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M.

R DENGAN
DIAGNOSA MEDIS KOLELITIASIS DI RUANG PICU
RSUD PROF. DR. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

DI SUSUN OLEH
KELOMPOK 3A DAN 3B

1. Andriyadi Hasan, S.Kep 1. Ayu Sutraviani Talib, S.Kep

2. Susinta Ismail, S.Kep 2. Desriyanti Djumuli, S.Kep
3. Oktaviani Dela K. Tantu, S.Kep 3. Rima Waty Polontalo, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2023

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 1

 LEMBAR PENGESAHAN SEMINAR AKHIR
STASE KEPERAWATAN ANAK

LAPORAN SEMINAR AKHIR STASE KEPERAWATAN ANAK

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI PROFESI NERS GAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
PENYUSUN : Kelompok III A & III B
NAMA MAHASISWA :

1. Andriyadi Hasan, S.Kep 1. Ayu Sutraviani Talib, S.Kep

2. Susinta Ismail, S.Kep 2. Desriyanti Djumuli, S.Kep
3. Oktaviani Dela K. Tantu, S.Kep 3. Rima Waty Polontalo, S.Kep

TEMPAT PRAKTEK : RUANG PICU RSUD PROF. DR. ALOEI SABOE

TANGGAL PRAKTEK : 12 Oktober 2023 – 18 Oktober 2023

Telah disetujui oleh Preseptor Klinik dan Preseptor Akademik dan telah
diperbaiki sesuai saran dan masukan yang diberikan untuk dapat diseminarkan
pada:
Hari/Tanggal : Rabu, 01 November 2023

Mengetahui

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Ns. Meyke Luawo, S.Kep Ns. Andi Akifa Sudirman, M.Kep

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 2

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT. Yang telah memberi
rahmatnya sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan akhir seminar kasus
stase Keperawatan Anak dengan Judul “Asuhan Keperawatan An. M.R dengan
Diagnosa Medis Kolelitiasis di Ruang PICU RSUD Prof. Dr. Aloei Saboe Kota
Gorontalo”. Selama menjalani studi dan menyelesaikan Laporan Seminar Stase
Keperawatan Anak banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Oleh
karena itu melalui kesempatan ini menyampaikan terima kasih kepada:
1. Dr. Zuriati Muhamad, SKM., M.Kes selaku dekan fakultas ilmu kesehatan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo.
2. Ns. Firmawati, M.Kep selaku ketua Program Studi Ners Universitas
Muhammdiyah Gorontalo.
3. Ns. Andi Akifa Sudirman, M.Kep, selaku Presptor Akademik
4. Ns. Meyke Luawo, S.Kep, selaku Preseptor Klinik Ruangan PICU
5. Teman-teman seperjuangan profesi Ners angkatan XVII program studi profesi
Ners fakultas ilmu kesehatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo
Kami menyadari masih banyak kekurangan yang disebabkan oleh
keterbatasan pengetahuan wawasan dan kemampuan kami. Oleh karena itu, kami
sangat menghargai masukan guna menyempurnakan dalam penyusunan laporan
ini. Semoga tulisan bermanfaat bagi para pembaca untuk menambah wawasan.

Gorontalo, November 2023

Kelompok III

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 3

 DAFTAR ISI

Halaman
COVER
LEMBAR PENGESAHAN SEMINAR AKHIR.................................................2
KATA PENGANTAR.............................................................................................3
DAFTAR ISI...........................................................................................................4
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................5
A. Latar Belakang..............................................................................................5
B. Tujuan Penulisan...........................................................................................7
BAB II PEMBAHASAN........................................................................................9
A. Konsep Dasar................................................................................................9
B. Konsep Dasar Keperawatan........................................................................19
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................36
BAB IV PENUTUP..............................................................................................52
A. Kesimpulan.................................................................................................52
B. Saran............................................................................................................52
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................54

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 4

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kolelitiasis dalam bahasa medis atau sering disebut oleh orang awam
dengan batu empedu, penyakit ini salah satu penyakit yang berhubungan erat
dengan gaya hidup atau pola hidup yang tidak sehat. Seperti pola makan
yang tidak memperhatikan asupan, dan aktivitas yang kurang. Batu empedu
ini terbentuk dari partikel-partikel keras yang mengendap dalam kantong
atau saluran empedu. Menurut buku Rencana Asuhan Keperawatan
Medikal-Bedah (Nugraha et al., 2017) kolelitiasis adalah peradangan
kandung empedu yang disebabkan karena adanya sumbatan berupa partikel
keras atau batu.
Kolelitiasis atau batu empedu adalah suatu komponen-komponen
empedu seperti bilirubin, kolesterol, garam empedu, protein, kalsium, asam
lemak, dan fosfolipid yang mengendap dalam kantong empedu (Rizky &
Dessy, 2018). Endapan-endapan ini biasanya dapat ditemukan di dalam
kantong empedu atau di dalam saluran empedu atau bahkan dapat ditemukan
dalam keduanya. Dalam tulisan Gagola, Timban, & Ali (2015) menyebutkan
bahwa batu empedu ini dapat terbentuk dan ditemukan di dalam kandung
empedu (cholecytolithiasis) atau di dalam duktus choledochus
(choledocholithiasis). Menurut Hasanah (2015) batu empedu adalah suatu
pembentukan dari sebuah unsur endapan dari kolesterol, kalsium, dan
campuran dari keduanya yang biasanya terbentuk dalam kantong empedu,
saluran empedu, bahkan dalam saluran hati. Penyakit batu empedu ini dapat
terjadi karena akibat dari adanya peradangan pada kantung empedu yang
mengakibatkan produksi sel dan zat yang tidak normal. Hal ini terjadi
karena adanya kristalisasi komponen empedu sehingga mengakibatkan
kecacatan dalam metabolisme di hati (Chen, Kong, & Wu, 2015).
Di Negara Barat masih banyak ditemukan penyakit batu empedu ini,
angka kejadian penyakit ini di Amerika Serikat bahkan mencapai titik

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 5

 tertinggi sekitar 40%-70%. Sedangkan di Negara Asia angka kejadian
penyakit ini berkisar 3%-15%. Namun di Negara Afrika angka kejadian
penyakit ini cenderung rendah yaitu <5% (Gagola et al., 2015). Di Indonesia
angka kejadian penyakit batu empedu dapat dikatakan lebih rendah bila
dibandingan dengan Negara Barat (Febyan, Dhilion, Ndraha, & Tendean,
2017). Beberapa penelitian di wilayah Amerika Serikat menyebutkan
prevalensi berdasarkan jenis kelamin banyak ditemukan pada perempuan
dengan presentase 20% dan pada laki-laki sekitar 8%. Dalam penelitian
yang dilakuk Tuuk & Noersasongko (2016) menyebutkan dari 113 kasus
batu empedu yang ada, 62 diantaranya merupakan gender perempuan (55%)
dan 51 diantaranya merupakan gender laki-laki (45%). Dengan jumlah
tertinggi pada usia >60 tahun dan terendah pada usia <20 tahun. Dalam
penelitian lain menyebutkan dari 102 kasus batu empedu 64 kasus
diantaranya merupakan perempuan (63%) dengan kelompok usia >40 tahun
(Febyan et al., 2017). Dalam penelitian yang dilakukan oleh Gagola,
Timban, & Ali (2015) menyebutkan dari 225 kasus batu empedu yang
ditemukan, banyak diantaranya terjadi pada perempuan dengan total 124
kasus (55,1%) dan pada laki-laki dengan total 101 kasus (44,9%).
Keluhan yang sering dikeluhkan pada penderita batu empedu adalah
nyeri pada ulu hati yang menjalar sampai bagian belakang (punggung).
Dalam penelitian yang dilakukan Veronika, Tarigan, & Sinatra (2016)
menyebutkan bahwa mayoritas keluhan pada penderita kolelitiasis adalah
nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Dampak yang akan ditimbulkan
apabila tidak segera ditangani akan mengakibatkan infeksi pada kantong
empedu. Dimana saluran empedu akan mengalami aliran balik diakibatkan
adanya penyempitan oleh batu empedu, karena hal ini akan timbul infeksi
berat pada saluran empedu (kolangitis). Tersumbatnya saluran empedu ini
akan digunakan bakteri untuk tumbuh dan berkembang sehingga akan
menimbulkan infeksi. Bakteri yang tumbuh dan berkembang ini dapat
menyebar dan menginfeksi bagian tubuh lain yang beredar melalui aliran

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 6

 darah (Rizky & Dessy, 2018). Faktor risiko batu empedu secara
konvensional meliputi usia, jenis kelamin, dan diabetes mellitus
(Manatsathit, Leelasincharoen, Al-Hamid, Szpunar, & Hawasli, 2016).
Dalam tulisan Febyan, Dhilion, Ndraha, & Tendean, (2017) faktor risiko
yang banyak dijumpai pada kasus batu empedu biasa disebut “6F” yaitu (fat,
female, forty, food, fertile, family histori). Seperti dijelaskan diatas
bawasannya perempuan lebih rentan dan lebih mendominasi dalam kasus
batu empedu ini dikarenakan hormone esterogen. Hormon esterogen ini
dapat mempengaruhi terbentuknya batu empedu, karena hormon esterogen
dapat meningkatkan kadar kolesterol sehingga menyebabkan kontraksi pada
kandung empedu berkurang. Hal ini dipicu karena wanita memiliki ekstra
esterogen karena mengalami hamil, menjalani terapi sulih hormon, atau
mengkonsumsi obat KB (Gagola et al., 2015).
Sasaran utama penanganan medikal penderita kolelitiasis atau batu
empedu yang sering mengeluh nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan
atas yang biasanya sampai menjalar kebagian dada dan tubuh bagian
belakang dengan pemberian obat analgesik. Dalam masa perawatan klien
akan dipantau dengan pola makan, karena salah satu penyebab terjadinya
batu empedu karena pola makan yang tidak sehat. Penanganan nyeri ini
dapat dilakukan oleh perawat dengan mengajarkan teknik distraksi dan
relaksasi kepada klien. Teknik distraksi dan relaksasi ini merupakan salah
satu alternatif untuk menurunkan intensitas nyeri. Teknik distraksi biasanya
dilakukan teknik tarik nafas dalam, dan teknik relaksasi ini biasanya dengan
aromaterapi, musik atau murotal, dan kegiatan yang lain untuk masa
pengalihan nyeri. Teknik-teknik ini juga mampu mengurasi rasa cemas atau
ansietas pada klien yang akan melaksanakan operasi batu empedu.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Memaparkan asuhan keperawatan pada An. M.R dengan diagnosa
medis kolelitiasis di Ruang PICU RSUD PROF. DR. ALOEI SABOE.

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 7

 2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan konsep dasar dari kolelitiasis.
b. Menjelaskan data pengkajian yang mendukung penegakan diagnosa
kolelitiasis.
c. Menjelaskan asuhan keperawatan kolelitiasis.
d. Menjelaskan implementasi keperawatan yang telah dilakukan pada
klien dengan diagnosa kolelitiasis.

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 8

 BAB II
PEMBAHASAN
A. Konsep Dasar
1. Pengertian dan Klasifikasi
Cholelitiasis adalah terdapatnya batu di dalam kandung empedu yang
penyebab secara pasti belum diketahui sampai saat ini, akan tetapi beberapa
faktor predisposisi yang paling penting tampaknya adalah gangguan
metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu dan infeksi
yang terjadi pada kandung empedu serta kolesterol yang berlebihan yang
mengendap di dalam kandung empedu tetapi mekanismenya belum diketahui
secara pasti, faktor hormonal selama proses kehamilan, dapat dikaitkan
dengan lambatnya pengosongan kandung empedu dan merupakan salah satu
penyebab insiden kolelitiasis yang tinggi, serta terjadinya infeksi atau radang

empedu memberikan peran dalam pembentukan batu empedu (Rendi, 2012).

Cholelitiasis adalah 90% batu kolesterol dengan komposisi kolesterol

lebih dari 50%, atau bentuk campuran 20-50% berunsurkan kolesterol dan
predisposisi dari batu kolesterol adalah orang dengan usia yang lebih dari 40
tahun, wanita, obesitas, kehamilan, serta penurunan berat badan yang terlalu
cepat. (Cahyono, 2014).
Cholelitiasis merupakan endapan satu atau lebih komponen diantaranya
empedu kolesterol, billirubin, garam, empedu, kalsium, protein, asam lemak,
dan fosfolipid. Batu empedu biasanya terbentuk dalam kantung empedu
terdiri dari unsur- unsur padat yang membentuk cairan empedu, batu empedu
memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang sangat bervariasi. Batu empedu
yang tidak lazim dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda tetapi insidenya
semakin sering pada individu yang memiliki usia lebih diatas 40 tahun
(Haryono, 2012).
Adapun klasifikasi dari batu empedu menurut (Syaifuddin, 2011) adalah
sebagai berikut:
1) Batu kolestrol

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 9

 Biasanya berukuran beasar, soliter, berstruktur bulat atau oval,
berwarna kuning pucat dan seringkali mengandung kalsium dan pigmen.
Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat
tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu
dan lesitin (fosofolipid) dalam empedu. Pada klien yang cenderung
menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan
peningkatan sintesis kolesterol dalam hati.
2) Batu pigemen
Terdiri atas garam kalsium dan salah satu dari anion (bilirubinat,
karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang). Batu-batu ini
cenderung berukuran kecil, multipel, dan berwarna hitam kecoklatan,
batu pigmen berwarna coklat berkaitan dengan infeksi empedu kronis
(batu semacam inilebih jarang di jumpai). Batu pigmen akan berbentuk
bila pigmen tidak terkonjugasi dalam empedu dan terjadi proses
presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya
batu semacam ini semakin besar pada klien sirosis, hemolisis, dan
infeksi percabangan bilier
2. Etiologi
Menurut Cahyono 2014 etiologi Kolelitiasis yaitu:
1) Supersaturasi kolesterol secara umum komposisi
Komposisi cairan empedu yang berpengaruh terhadap terbentuknya
batu tergantung keseimbangan kadar garam empedu, kolesterol dan
lesitin. Semakin tinggi kadar kolesterol atau semakin rendah kandungan
garam empedu akan membuat keadaan didalam kandung empedu
menjadi jenuh akan kolesterol (Supersaturasi kolesterol).
2) Pembentukan inti kolesterol
Kolesterol diangkut oleh misel (gumpalan yang berisi fosfolipid,
garam empedu dan kolesterol). Apabila saturasi, Kolesterol lebih tinggi
maka ia akan diangkut oleh vesikel yang mana vesikel dapat
digambarkan sebagai sebuah lingkarandua lapis. Apabila konsentrasi

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 10

 kolesterol banyak dan dapat diangkut, vesikel memperbanyak lapisan
lingkarannya, pada akhirnya dalam kandung empedu, pengangkut
kolesterol, baik misel maupun vesikel bergabung menjadi satu dan
dengan adanya protein musin akan membentuk kristal kolesterol, kristal
kolesterol terfragmentasi pada akhirnya akan dilem atau disatukan.
3) Penurunan fungsi kandung empedu
Menurunnya kemampuan menyemprot dan kerusakan dinding
kandung empedu memudahkan seseorang menderota batu empedu,
kontraksi yang melemah akan menyebabkan statis empedu dan akan
membuat musin yang diproduksi dikandung empedu terakumulasi
seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam kandung
empedu. Musin tersebut akan semakin kental dan semakin pekat
sehingga semakin menyukitkan proses pengosongan cairan empedu.
Beberapa keadaan yang dapat mengganggu daya kontraksnteril kandung
empedu, yaitu: hipomotilitas empedu, parenteral total (menyebabkan
cairan asam empedu menjadi lambat), kehamilan, cedera medula spinalis,
penyakit kencing manis.
3. Manifestasi Klinik
Menurut (Nurarif & Kusuma, 2013) tanda dan gejala kolelitiasis adalah:
1) Sebagian bersifat asimtomatik
2) Nyeri tekan kuadran kanan atas atau midepigastrik samar yang menjalar ke
punggung atau region bahu kanan
3) Sebagian klien rasa nyeri bukan bersifay kolik melainkan persisten
4) Mual dan muntah serta demam
5) Icterus obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akan
menimbulkan gejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi
dibawa ke dalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan
empedu ini membuat kulit dan membrane mukosa berwarna kuning.
Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal pada kulit

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 11

 6) Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal
akan membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai
oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut
“clay colored”
7) Regurgitas gas: flatus dan sendawa
8) Defisiensi vitamin obstruksi aliran empedu juga akan membantu absorbsi
vitamin A, D, E, K yang larut lemak. Karena itu klien dapat
memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi atau
sumbatan bilier berlangsumg lama. Penurunan jumlah vitamin K dapat
mengganggu pembekuan darah yang normal
4. Patofisiologi
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: (1)
pembentukan empedu yang supersaturasi, (2) nukleasi atau pembentukan inti
batu, dan (3) berkembang karena bertambahnya pengendapan. Kelarutan
kolesterol merupakan masalah yang terpenting dalam pembentukan semua
batu, kecuali batu pigmen. Supersaturasi empedu dengan kolesterol terjadi
bila perbandingan asam empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dengan
kolesterol turun di bawah harga tertentu. Secara normal kolesterol tidak larut
dalam media yang mengandung air. Empedu dipertahankan dalam bentuk cair
oleh pembentukan koloid yang mempunyai inti sentral kolesterol, dikelilingi
oleh mantel yang hidrofilik dari garam empedu dan lesitin. Jadi sekresi
kolesterol yang berlebihan, atau kadar asam empedu rendah, atau terjadi
sekresi lesitin, merupakan keadaan yang litogenik.
Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti
pengendapan kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal
kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu
pengendapan. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri,
fragmen parasit, epitel sel yang lepas, atau partikel debris yang lain
diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan. Batu pigmen terdiri
dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini: bilirubinat,

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 12

 karbonat, fosfat dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal
akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karena adanya enzim
glokuronil tranferase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan karena
kurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase tersebut yang akan
mengakibatkan presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini
disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut
dalam lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan bilirubin tak
terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi
(Syaifuddin, 2011).

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 13

5. Pathway
 6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien kolelitiasis menurut
(Sandra Amelia,2013) adalah:
1) Pemeriksan sinar-X abdomen, dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan
akan penyakit kandung empedu dan untuk menyingkirkan penyebab gejala
yang lain. Namun, hanya 15-20% batu empedu yang mengalami cukup
klasifikasi untuk dapat tampak melalui pemeriksaan sinar-X.
2) Ultrasinografi, pemeriksaan USG telah menggantikan pemeriksaan
kolesistografi oral karena dapat dilakukan secara cepat dan akurat, dan
dapat dilakukam pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Pemeriksaan
USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus
koledokus yang mengalami dilatasi.
3) Pemeriksaan pencitraan radionuklida atau koleskintografi. Koleskintografi
menggunakan preparat radioaktif yang disuntikkan secara intravena.
Preparat ini kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan cepat
diekskresikan ke dalam sistem bilier. Selanjutnya dilakukan pemindaian
saluran empedu untuk mendapatkan gambar kandung empedu dan
percabangan bilier
4) ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography), pemeriksaan
ini meliputi insersi endoskop serat-optim yang fleksibel ke dalam
eksofagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanul
dimasukkan ke dalam duktus koledokus serta duktus pankreatikus,
kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut untuk
memingkinkan visualisasi langsung struktur bilier dan memudahkan akses
ke dalam duktus koledokus bagian distal untuk mengambil empedu.
5) Kolangiografi Transhepatik Perkutan, pemeriksaan dengan cara
menyuntikkan bahan kontras langsung ke dalam percabangan bilier.
Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikkan itu relatif besar, maka
semua komponen pada sistem bilier (duktus hepatikus, duktus koledokus,
duktus sistikus dan kandung empedu) dapat dilihat garis bentuknya dengan
jelas.

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 15

 6) MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography), merupakan
teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras,
instrumen, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat
sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitassinyal tinggi,
sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal
rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga
metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu.
7. Komplikasi
Berikut penjelasan dari penyakit komplikasi akibat kolelitiasis, menurut
Tanto, et.all (2014):
1) Kolesistitis Akut
Kolesistitis akut terkait dengan batu empedu terjadi pada 90- 95%
kasus yang ditandai dengan kolik bilier akibat obstruksi duktus sistikus.
Apabila obstruksi berkanjut, kandung empedu mengalami distensi,
inflamasi dan edema. Gejala yang dirasakan adalah nyeri kuadran kanan
atas yang lebih lama daripada episode sebelumnya, demam, mual dan
muntah.
2) Kolesistitis Kronik
Inflamasi dengan episode kolik bilier atau nyeri dari obstruksi duktus
sitikus berulang mengacu pada kolesistitis kronis. Gejala utama berupa
nyeri (kolikbilier) yang konstan dan berlangsung aekitar 1-5 jam, mual,
muntah, dan kembung.
3) Koledokolitiasis
Batu pada saluran empedu atau common bile ductus (CBD), dapat
asimtomatis dengan obstruksi transien dan pemeriksaan laboratorium yang
normal. Gejala yang dapat muncul adalah kolik bilier, ikterus, tinja
dempul, dan urin berwarna gelap seperti teh.

4) Peritonitis
Peritonitis adalah inflamasi pada lapisan perut sebelah dalam yang
dikenal sebagai peritoneum. Komplikasi ini terjadi akibat pecahnya

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 16

 kantong empedu yang mengalami peradangan parah. Tersumbatnya
saluran ini menjadi rentan terserang bakteri penyebab infeksi. Komplikasi
ini umumnya dapat ditangani dengan antibiotik dan prosedur
kolangiopankreatografi retrograde endoskopik (ERCP). Gejala pada
infeksi ini adalah sakit di perut bagian atas yang menjalar ke tulang
belikat, sakit kuning, demam tinggi, dan linglung.
5) Kolangitis
Kolangitia merupakn komplikasi dari batu saluran empedu.
Kolangitis akut adalah infeksi bakteri asenden disertai dengan obstruksi
duktus bilier. Gejala yang ditemukan adalah demam, nyeri epigastrium
atau nyeri kuadran kanan atas, dan ikterik yang disebut trias charcot.
6) Abses Kantong Empedu
Nanah terkadang dapat muncul dalam kantong empedu akibat infeksi
yang parah. Jika ini terjadi, penanganan dengan antibiotik saja tidak cukup
dan nanah akan perlu disedot.
7) Pankreatitis Akut
Pankreatitis akut juga merupakan salah satu komplikasi yang dapat
terjadi jika batu empedu keluar dan menyumbat saluran pancreas.
Peradangan pancreas ini akan menyebabkan sakit yang hebat pada bagian
tengah perut. Rasa sakit ini akan bertambah parah dan menjalar ke
punggung, terutama setelah makan.
8) Kanker Kantong Empedu
Penderita batu empedu memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena
kanker kantong empedu. Walau demikian, kemungkinan terjadinya sangat
jaran, bahakan bagi orang yang berisiko karena faktor keturunan
sekalipun. Operasi pengangkatan kantong empedu akan dianjurkan untuk
mencegah kanker. Terutama jika anda mempunyai tingkat kalsium yang
tinggi didalam kantong empedu. Gejala kanker ini hampir sama dengan
penyakit batu empedu yang meliputi sakit perut, demam tinggi, serta sakit
kuning.

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 17

 8. Penatalaksanaan
Menurut (Nurarif & Kusuma, 2013) penatalaksanaan pada kolelitiasis
meliputi:
1) Penanganan Non Bedah
a. Disolusi medis
Oral dissolution therapy adalah cara penghancuran batu dengan
pemberian obat-obatan oral. Disolusi medis sebelumnya harus
memenuhi kriteria terapi non operatif diantaranya batu kolestrol
diameternya <20mm dan batu <4batu, fungsi kandung empedu baik,
dan duktus sistik paten.
b. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
Batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau
balon ekstraksi melalui muara yang sudah besar menuju lumen
duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja. Untuk batu besar,
batu yang terjepit di saluran empedu atau batu yang terletak di atas
saluran empedu yang sempit diperlukan prosedur endoskopik
tambahan sesudah sfingerotomi seperti pemecahan batu dengan
litotripsi mekanik dan litotripsi laser.
c. ESWL (Extracorporeal Shock Waνe Lithotripsy)
Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) adalah pemecahan batu
dengan gelombang suara.
2) Penanganan Bedah
a. Kolesistektomi laparaskopik
Indikasi pembedahan karena menandakan stadium lanjut, atau kandung
empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2cm. kelebihan yang
diperoleh klien luka operasi kecil (2- 10mm) sehingga nyeri pasca
bedah minimal.
b. Kolesistektomi terbuka
Kolesistektomi adalah suatu tindakan pembedahan dengan cara
mengangkat kandung empedu dan salurannya dengan cara membuka
dinding perut. Operasi ini merupakan standar terbaik untuk

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 18

 penanganan klien dengan kolelitiasis sitomatik
B. Konsep Dasar Keperawatan Sesuai Kasus
1. Pengkajian
1) Riwayat Keperawatan
Pengkajian riwayat keperawatan dalam pemenuhan cairan dan
elektrolit ditujukan/difokuskan pada:
a. Faktor risiko terjadinya ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam
basa:
a) Usia: sangat muda, sangat tua
b) Penyakit kronik: kanker, penyakit kardiovaskular (gagal jantung
kongestif), penyakit endokrin (cushing, DM), malnutrisi, PPOK,
penyakit ginjal (gagal ginjal prorogresif), perubahan tingkat
kesadaran.
c) Trauma: cedera akibat kecelakaan, cedera kepala, combostio.
d) Terapi: diuretik, steroid, terapi IV, nutrisi parental total.
e) Kehilangan melalui saluran gastrointestinal: gastroenteritis,
pengisapan nasogastrik, fistula.
b. Riwayat keluhan: kepala sakit/pusing/pening, rasa baal dan kesemutan.
c. Pola intake: jumlah dan tipe cairan yang biasa dikonsumsi, riwayat
anoreksia, kram abdomen, rasa haus yang berlebihan.
d. Pola eliminasi: kebiasaan berkemih, adakah perubahan baik dalam
jumlah maupun frekuensi berkemih, bagaimana karakteristik urine,
apakah tubuh banyak mengeluarkan cairan? Bila ya! melalui apa?
Muntah, diare, berkeringat.
2) Pemeriksaan Fisik
Dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit. Pemeriksaan fisik meliputi:
a. Keadaan umum: iritabilitas, letargi, bingung, disorientasi
b. Berat badan
Timbang berat badan setiap hari untuk mengetahui risiko terkena
gangguan cairan dan elektrolit. Dengan demikian, retensi cairan dapat

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 19

 dideteksi lebih dini karena 2,5—5 kg cairan tertahan di dalam tubuh
sebelum muncul edema. Perubahan dapat turun, naik, atau stabil.
c. Intake dan output cairan
Intake cairan meliputi per oral, selang NGT, dan parenteral. Output
cairan meliputi urine, feses, muntah, pengisapan gaster, drainage
selang paska bedah, maupun IWL. Apakah balance cairan seimbang,
positif atau negatif. Kaji volume, warna, dan konsentrasi urine
d. Bayi: fontanela cekung jika kekurangan volume cairan, dan menonjol
jika kelebihan cairan.
e. Mata:
a) Cekung, konjungtiva kering, air mata berkurang atau tidak ada
b) Edema periorbital, papilledema
f. Tenggorokan dan mulut : Membran mukosa kering, lengket, bibir
pecah-pecah dan kering, saliva menurun, lidah di bagian longitudinal
mengerut
g. Sistem kardiovaskular:
Inspeksi:
- Vena leher: JVP/jugularis vena pressur datar atau distensi

- Central venus pressure (CVP) abnormal

- Bagian tubuh yang tertekan, pengisian vena lambat

Palpasi:
- Edema: lihat adanya pitting edema pada punggung, sakrum, dan
tungkai (pre tibia, maleolus medialis, punggung kaki)
- Denyut nadi: frekuensi, kekuatan

- Pengisian kapiler
Auskultasi:
- Tekanan darah: ukur pada posisi tidur dan duduk, lihat
perbedaannya, stabil, meningkat, atau menurun.
- Bunyi jantung: adakah bunyi tambahan

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 20

 h. Sistem pernapasan: dispnea, frekuensi, suara abnormal (creckles)
i. Sistem gastro intestinal:
- Inspeksi: kram otot, tetani, koma, tremor

- Palpasi: hipotonisit, hipertonisitas

- Perkusi: refleks tendon dalam (menurun/tidak ada, hiperaktif/

Meningkat)
j. Kulit:
- Suhu tubuh: meningkat/menurun

- Inspeksi: kering, kemerahan

- Palpasi: turgor kulit tidak elastik, kulit dingin dan lembab.

(Rahayu, 2016).
2. Diagnosa Keperawatan
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan.
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
3) Hipertermia berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh.
4) Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi.
5) Nausea berhubungan dengan gangguan pankreas.
6) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.
7) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.
8) Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur.
3. Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 (D.0005) (L.01004) (1.14509)
Pola Setelah diManajemen Jalan Napas
Napas lakukan Observasi
Tidak tindakan 1. Monitor pola napas
Efektif Asuhan (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
Kategori : Keperaw
1. Monitor bunyi napas
Fisiologi atan 3 x

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 21

 Subkategor 24 jam di tambahan (mis, gurgling,
i: harapkan mengi, wheezing, ronkhi
Respiras Pola karing)
i Napas 2. Monitor sputum (jumlah,
Definisi : membaik, wama, aroma)
Pola ditandai Tarapeutik
napas dengan 1. Pertahankan kepatenan jalan
tidak kriteria napas dengan head-tilt dan
efektif hasil : chin-lift (jaw-thrust jika
berhubu 1. Dispnea menurun curiga trauma servikal)
ngan 2. Penggunaan otot 2. Posisikan semi-Fowler atau
dengan bantu napas menurun Fowler
posisi 3. Pemanjangan fase 3. Lakukan fisioterapi dada,
tubuh ekspirasi menurun jika perlu
yang 4. Ortopnea menurun 4. Lakukan penghisapan lendir
mengha 5. Pernapasan pursep-lip kurang dari 15 detik
mbat menurun 5. Berikan oksigen, jika perlu
ekspansi 6. Napas cuping hidung Edukasi
paru menurun 1. Anjurkan asupan cairan 2000
Gejala dan tanda Mayor ml/hari, jika tidak
Subj kontraindikasi
e 2. Ajarkan teknik batuk efektif
k Kolaborasi
t 1. Kolaborasi pemberian
i bronkodilator
f
:
1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu
pernapasan

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 22

 2. Fase ekspirasi
memanjang
3. Pola napas abnormal
(mis.Takipnea,bradipna
,
hiperventilasi,kussmau
, cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subj
e
k
t
i
f
:
1. Ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan pursep-lip
2. Pernapasan cuping
Hidung
3. diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit
menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi
menurun
7. Tekanan inspirasi
menurun
8. Ekskursi dada berubah

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 23

 Kondisi Klinis Terkait:
1. Depresi sistem saraf
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Sklerosis multipel
6. Myasthenia gravis
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Intoksikasi alkohol
2 (D.0077) ( L (L.08066) (I . (I.08238)
Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Akut intervensi keperawatan Observasi
Kategori : 3x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi lokasi,
Psikologi Tingkat Nyeri menurun karakteristik, durasi,
s dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
Subkategori 1. keluhan nyeri intensitas nyeri.
: Nyeri menurun Terapeutik
dan 2. meringis menurun 1. Berikan teknik
Kenyama 3. sikap protektif nonfarmakologis rasa
nan menurun nyeri
Definisi : 4. gelisah menurun 2. Control lingkungan yang
pengalam 5. kesulitan tidur memperberat rasa nyeri
an menurun
sensorik Edukasi
atau 1. Jelaskan penyebab, periode
emosiona dan pemicu nyeri
l yang 2. Ajarkan teknik
berkaitan nonfarmakologis
dengan mengurangi rasa nyeri
kerusasak Kolaborasi

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 24

 an 1. Kolaborasi pemberian
jaringan analgetik, jika perlu
aktual
atau
fungsiona
l, dengan
onset
mendada
k atau
lambat
dan
berintensi
tas ringan
hingga
berat
yang
berlangsu
ng kurang
dari 3
bulan.
Penyebab :
1. Agen pencedera
fisiologis(mis,
inflamasi,
iskemia,neoplasma)
2. Agen pencedera
kimiawi
(mis,terbakar,bahan
kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik
(mis. Abses,amputasi,

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 25

 terbakar, terpotong,
mengangkat berat,
prosedur operasi,
trauma, latihan fisik
berlebihan
Gejala dan tanda
mayor
Sub
j
e
k
t
i
f
:
1. Mengeluh nyeri
Data objektif :
1. Tampak meringis
2. Bersikap Protektif
(misalnya waspada,
posisi menghindari
nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda
Minor
Subjektif
(tidak tersedia)

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 26

 Objektif
1. Tekanan darah
meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
7. Diaphoresis
Kondisi Klinis terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom korener akut
5. Glaukoma
3 (D.0130) (L.09090) (1.15506)
Hiperte Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
rmia keperawatan selama 3 x Observasi:
Kategori : 24 jam, diharapkan 1. Identifikasi
Lingkun Termoregulasi membaik penyebab hipertermia.
gan dengan kriteria hasil: 2. Monitor subu tubuh
Subkategor 1. Menggigil menurun 3. Monitor warna, suhu kulit.
i : 2. Kulit merah : menurun
4. Monitor komplikasi
Keaman 3. Pucat : menurun
akibat hipertermia.
an dan 4. Takikardi : menurun
Terapeutik:
Proteksi 5. Bradikardi : menurun
1. Sediakan lingkungan yang
Definisi : 6. Suhu tubuh : membaik
dingin
suhu 7. Suhu kulit : membaik
2. Longgarkan atau lepaskan
tubuh

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 27

 meningk pakaian
at di atas 3. Basahi dan kipasi
rentang permukaan tubuh
normal 4. Berikan cairan oral
tubuh 5. Ganti linen setiap hari atau
Gejala dan lebih sering jika
tanda mengalami hiperhidrosis
Mayor (keringat berlebih)
Subjektif 6. lakukan pendinginan
Tidak eksternal (mis, selimut,
tersedia hipotermia atau kompres
Objektif dingin pada dahi, leher,
1. Suhu tubuh diatas dada, abdomen, aksila)
nilai normal 7. hindari pemberian
Gejala dan antipetrik atau aspirin
Tanda 8. berikan oksigen jika perlu
Minor Edukasi:
Subjektif 1. Anjurkan tirah baring
Tidak Kolaborasi
tersedia 1. Kolaborasi pemberian
Objektif: cairan dan elektrolit
1. Kulit merah intravena,jika perlu
2. Kejang
3. Takikarsi
4. Takipnea
5. Kulit teraba hangat
Kondisi
klinis
terkait
1. Proses infeksi
2. Hipertiroid

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 28

 3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas
4 (D.0139) Risiko(L.14125) (I.11353) Perawatan
gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Integritas Kulit
Kategori : keperawatan selama jam,
Observasi
Lingkun diharapkan integritas
1. Identifikasi penyebab
gan kulit/jaringan meninkat
gangguan integritas kulit
Subkategor dengan kriteria hasil :
(mis. perubahan sirkulasi,
i : 1. Elastisitas cukup
perubahan status nutrisi,
Keaman emningkat
penurunan kelembaban,
an dan 2. Hidrasi cukup
suhu lingkungan ekstrem,
Proteksi meningkat
penurunan mobilitas)
Definisi : 3. Perfusi jaringan
Terapeutik
Bersiko mengalami cukup memingkat
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika
kerusakan integritas kulit 4. Kerusakan jaringan
tirah baring
(dermis atau epidermis) cukup menurun
2. Lakukan pemijatan pada
atau jaringan (membrane 5. Kerusakan laapisan
area penonjolan tulang,
mukosa, kornea,fasia, otot, kulit cukup
jika perlu
tendon, kartilago, kapsul menurun
sendi dan ligament.
3. Bersihkan perineal dengan
6. Nyeri menurun
air hangat, terutam selama
Faktor resiko : 7. Perdarahan
periode diare
1. Perubahan sirkulasi menurun
2. Perubahan status nutrisi 4. Gunakan produk berbahan
8. Kemerahan
3. Kekurangan/kelebihan petroleum dan minyak
menurun
volume cairan pada kulit kering
9. Hematoma
4. Penurunan mobilitas menurun 5. Gunakan produk berbahan
5. Bahan kimia iritatif 10. Pigmentasi ringan/alami dan

6. Suhu lingkungan yang abnormal menurun hipoalergik pada kulit

ekstrim 11. Jaringan parut sensitif

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 29

 7. Terapi radiasi menurun 6. Hindari produk Berbahan
8. Kelembapan 12. Nekrosis menurun dasar alkohol pada kulit
9. Proses penuaan 13. Abrasi kornea kering Edukasi
10. Perubahan pigmen menurun 7. Anjurkan menggunakan
11. Neuropati perifer 14. Suhu kulit pelembab (mis. lotion,
12. Perubahan pigmentasi membaik serum)
13. Perubahan hormone 15. Sensasi membaik 8. Anjurkan minum air
14. Penekanan pada 16. Tekstur membaik yang cukup
tonjolan tulang 17. Pertumbuhan 9. Anjurkan meningkatkan
Kondisi klinis terkait rambut asupan nutrisi
1. Imobilisasi 10. Anjurkan meningkatkan
2. Gagal jantung kongestif asupan buah dan sayur
3. Gagal jantung 11. Anjurkan menghindari
4. Diabetes mellitus terpapar suhu ekstrim
5. Imunodefisiensi 12. Anjurkan menggunakan
6. Kateterisasi jantung tabir surya spf minimal 30
saat berada diluar rumah
13. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
5 (D.0076) Nausea (l.080665) (1.03117)
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan tindakan Manajemen Mual
Subkategori : Nyeri dan keperawatan 3 x 24 jam Observasi
Kenyamanan diharapkan Tingkat 1. Identifikasi pengalaman
Definisi : Nausea menurun dengan mual
Perasaan tidak nyaman kriteria hasil: 2. Identifikasi dampak mual
pada bagian belakang 1. Nafsu makan terhadapkualitas hidup
tenggorok atau lambung meningkat (mis: nafsu
yang dapat 2. Keluhan mual menurun makan,aktivitas, kinerja,
mengakibatkan muntah 3. Perasaan ingin muntah tanggungjawab peran,
Gejala dan Tanda

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 30

 Mayor menurun dan tidur)
Subjektif 4. Perasaan asam dimulut 3. Identifikasi faktor
1. Mengeluh mual menurun penyebab mual
2. Merasa ingin muntah 5. Wajah pucat membaik 4. Monitor mual (mis.
3. Tidak berminat makan 6. Takikardia membaik Frekuensi,durasi dan
Objektif tingkat keparahan
1. Saliva meningkat 5. Monitor asupan nutrisi dan
2. Pucat kalori
3. Diaforesis Terapeutik
4. Takikardia 1. Kendalikan faktor penyebab
5. Pupil dilatasi mual
Kondisi 2. Kurangi atau hilangkan
klinis keadaan penyebab mual
terkait 3. Berikan makanan dalam
1. Meningitis jumlahkecil dan menarik
2. Lebirinitis Edukasi
3. Uremia 1. Anjurkan istirahat dan tidur
4. Ketoasidosis diabetik yangcukup
5. Ulkus peptikum 2. Anjurkan makanan tinggi
6. Penyakit esofagus karbohidrat dan rendah
7. Tumor intraabdomen lemak
8. Penyakit meniere 3. Ajarkan teknik
9. Neuroma akustik nonfarmakologisuntuk
10. Tumor otak mengatasi mual
11. Kanker Kolaborasi
12. Glaukoma 1. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
6 (D.0056) Intoleransi (L.05047) (1.05178)
Aktivitas Setelah dilakukan intervensi Manejemen Energi
Kategori : Fisiologis keperawatan selama 3 x Observasi
Subkategori : Aktivitas dan 24 jam, maka toleransi 1. Identifikasi gangguan

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 31

 Istirahat aktivitas meningkat, fungsi tubuh yang
Definisi : Ketidakcukupan dengan kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan
energi untuk melakukan 1. Keluhan Lelah 2. Monitor kelelahan fisik
aktivitas sehari-hari. menurun dan emosional
Gejala dan Tanda mayor 2. Frekuensi nadi 3. Monitor pola dan jam tidur
Subjektif membaik 4. Monitor lokasi dan
1. Mengeluh lelah ketidaknyamanan selama
Objektif melakukan aktivitas
1. Frekuensi jantung Terapeutik
>20% dari kondisi 1. Sediakan lingkungan
istirahat nyaman dan rendah
Gejala dan Tanda minor stimulus (mis: cahaya,
Subjektif suara, kunjungan)
1. Dispneu saat/setelah 2. Lakukan latihan rentang
aktivitas gerak pasif dan/atau aktif
2. Merasa tidak 3. Berikan aktivitas distraksi
nyaman setelah yang menenangkan
beraktivitas 4. Fasilitasi duduk di sisi
3. Merasa lemah tempat tidur, jika tidak
Objektif dapat berpindah atau
1. Tekanan darah berjalan
berubah >20% dari Edukasi
kondisi istirahat 1. Anjurkan tirah baring
2. Gambaran EKG 2. Anjurkan melakukan
menunjukkan aktivitas secara bertahap
aritmia saat/setelah 3. Anjurkan menghubungi
aktivitas perawat jika tanda dan
3. Gambaran EKG gejala kelelahan tidak
menunjukkan berkurang
iskemia 4. Ajarkan strategi koping
4. Sianosi untuk mengurangi

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 32

 Kondisi klinis terkait kelelahan
1. Anemia Kolaborasi
2. Gagal jantung 1. Kolaborasi dengan ahli
kongestif gizi tentang cara
3. Penyakit jantung meningkatkan asupan
koroner makanan
4. Penyakit katup
jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru
obstruktif kronis
(PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan
muskuloskeletal
7 (D.0080) Ansietas (l.01006) (I.09139)
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan tindakan Reduksi ansietas
Subaktegori : Integritas keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi saat tingkat
Ego jam, di harapkan tingkat ansietas berubah (mis.
Definisi : kondisi emosi ansietas menurun dengan Kondisi, waktu, stressor)
dan pengalaman subyektif kriteria hasil :: 2. Identifikasi kemampuan
individu terhadap objek 1. Verbalisasi mengambil keputusan
yang tidak jelas dan kebingungan menurun 3. Monitor tanda-tanda
spesifik akibat antisipasi 2. Verbalisasi khawatir ansietas (verbal dan
bahaya yang akibat kondisi yang nonverbal)
memungkinkan individu dihadapi menurun Terapeutik :
melakukan tindakan untuk 3. Perilaku gelisah 1. Ciptakan suasana
menghadapi ancanaman menurun terapeutik untuk
Gejala dan tanda mayor : 4. Perilaku tegang menumbuhkan
Su Subjektif : menurun kepercayaan
1. Merasa 5. Keluhan pusing 2. Temani pasien

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 33

 bingung menurun untuk menemani
2. Merasa 6. Anoreksia menurun kecemasan, jika
khawatir 7. Palpitasi menurun memungkinkan
dengan akibat 8. Diaphoresis menurun 3. Pahami situasi yang
dari kondisi 9. Tremor menurun membuat asnietas
yang dihadapi 10. Pucat menurun 4. Dengarkan dengan
3. Sulit 11. Konsentrasi membaik penuh perhatian
berkonsentrasi 12. Pola tidur membaik 5. Gunakan pendekatan
Objektif : 13. Frekuensi pernapasan yang tenang dan
1. Tampak gelisah membaik meyakinkan
2. Tampak tegang 14. Frekuensi nadi 6. Tempatkan barang
3. Sulit tidur membaik pribadi yang
Gejala dan tanda minor : 15. Perasaan keberdayaan memberikan
Subjektif : membaik kenyamanan
1. Mengeluh pusing 16. Tekanan darah 7. Diskusikan
2. Anoreksia membaik perencanaan
3. Palpitasi 17. Kontak mata membaik realistis tentang
4. Merasa tidak berdaya 18. Pola berkemih membaik peristiwa yang akan
Kondisi klinis terkait : datang
1. Penyakit
kronis Edukasi:
progresif 1. Jelaskan prosedur, termasuk
(mis. Kanker, sensasi yang mungkin
penyakit dialami
autoimun) 2. Infoemasikan secara factual
2. Penyakit akut mengenai diagnosis,
3. Hospitalisasi pengobatan, dan prognosis
4. Rencana 3. Anjurkan keluarga untuk
operasi tetap bersama pasien, jika
memungkinkan
4. Anjurkan melakukan

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 34

 kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan presepsi
6. Latih kegiatan penglihatan
untuk mengurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan diri
yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
8(D.0055) Gangguan Pola (L.050 (1.05174)
Tidur 45) Dukungan tidur
Kategori : Fisiologis Setelah Observasi
Subkategori : Aktivitas dan dila 1. Identifikasi pola aktivitas dan
Istirahat kuk tidur
Definisi : Gangguan kualitas an 2. Identifikasi faktor penganggu
dan kuantitas waktu tidur tind tidur
akibat faktor eksterna. aka 3. Identifikasi faktor makanan
Penyebab : n dan minuman menganggu
1. Hambatan lingkungan kep tidur (mis.kopi the alcohol)
Kurang control tidur era 4. Identifikasi obat tidur yang
2. Kurang privasi wat dikonsumsi
Gejala dan tanda mayor an Terapeutik
Subjektif : sela 1. Mofifikasi lingkungan (mis
1. Mengeluh sulit tidur ma pencahayaan,
2. Mengeluh sering 3 x kebisingan,suhu matras dan
terjaga 24 tempat tidur)
3. Mengeluh tidak puas jam 2. Fasilitasi menghilangkan
tidur , di stress sebelum tidur

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 35

 4. Mengeluh pola tidur har 3. Tetapkan jadwal tidur rutin
berubah apk Edukasi
5. Mengeluh istirahat an 1. Jelaskan pentingya tidur
tidak cukup pol selama sakit
Objektif : a 2. Anjurkan menepati kebiasaan
(tidak tersedia) tidu waktu tidur
Gejala dan tanda minor r 3. Anjurkan menghindari
Subjektif : me makanan/minuman yang
1. Mengeluh mb menganggu tidur
kemampuan aktivitas aik
menurun den
Objektif gan
(tidak tersedia) krit
Kondisi klinis terkait eria
1. Nyeri/kolik has
2. Hipertiroidisme il :
3. Kecemasan 1. Kesulitan tidur
menurun
2. Keluhan sering
terjaga menurun
3. Keluhan tidak
puas tidur
menurun
4. Keluhan pola
tidur berubah
menurun
5. Keluhan istirahat
tidak cukup menurun

4. Implementasi

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 36

 Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang
dimulai setelah perawata menyusun rencana keperawatan (Potter &
Perry,2010). Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi ke status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan dan kegiatan komunitas
(Dinarti & muryanti, 2017).
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan langkah akhir dari proses
keperawatan evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang disengaja dan terus
menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan
lainnya (Padila, 2012). Menurut setiadi (2012) dalam buku konsep dan
penulisan asuhan keperawatan, tahap evaluasi adalah perbandingan yang
sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di
tetapkan, dilakukan dengan cara berkisenambungan dengan melibatkan
pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk
melihat kemampuan pasien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan
kriteria hasil pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M.R DENGAN
DIAGNOSA MEDIS KOLELITIASIS
A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. M.R Umur : 4 tahun 7 bulan
Tempat / tanggal lahir : Buladu,15/02/2023 Jenis Kelamin : L/ P
Agama : islam Suku : Gorontalo
Pendidikan : Tk Dx. Medis : Kolelitiasis
Alamat : Buladu Telepon :-

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 37

 Tanggal masuk RS : 10 oktober 2023 Ruangan : Picu
Golongan darah :O Sumber Info : Ibu Pasien
2. Identitas Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. S.R Umur : 42 Tahun
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Buladu Telepon :-
Ibu
Nama : Ny. F.S Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Alamat : Buladu Telepon :-

B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Kolelitiasis
2. Keluhan Utama : Nyeri Akut
3. Alasan Masuk RS : Pasien masuk rumah sakit karena belum BAB 2 hari dan tidak
kentut 2 hari, dan ibu pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri perut, selama
ddirumah pasien muntah dan demam 1 hari.
4. Riwayat Penyakit Sekarang : saat dilakukan pengkajian Tanggal 12 Oktober
2023 jam 10:00 ibu klien mengatakan anaknyamengeluh nyeri perut kanan
atas, dan nyeri dirasakan saat bergerak dan sesudah makan
P. : Nyeri dirasakan saatbergerak dan sesudah makan
Q. : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R. : Nyeri dibagian Perut kanan atas
S. : Skala 5 (sedang 1-10)
T. : Nyeri dirasakan hilang timbul
- Orang tua klien mengeluh klien sulit tidur dan nampak gelisah
C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU (Khusus untuk anak usia 0-5 tahun)
a. Prenatal
 Pemeriksaan kehamilan : 5 kali
 Keluhan selama hamil : nyeri perut
 Riwayat terpapar radiasi : tidak pernah terpapar radiasi
 Riwayat terapi obat : tidak ada terapi obat

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 38

  Kenaikan BB selama hamil : 12 kg
 Imunisasi TT : 1 kali
 Golongan darah ibu :A
 Golongan darag ayah :O
 Usia saat hamil : 36 tahun
 Kesehatan ibu saat hamil : baik
 Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
b. Natal
 Tempat melahirkan : di rumah sakit
 Lama dan jenis persalinan : operasi
 Penolong persalinan : dokter
 Komplikasi persalinan : tidak ada
(Untuk semua usia)
a. Penyakit yang oernah dialami
Penyebab : tidak ada
Riwayat penyakit : tidak ada
Riwayat operasi : tidak ada
Riwayat pengobatan : tidak ada
b. Kecelakaan yang pernah dialami : tidak ada
c. Riwayat alergi : tidak ada

d. Riwayat imunisasi :

No. Jenis Imunisasi Usia Pemberian Reaksi

Imunisasi Dasar
1 Hep B (HB 0) 1 bulan Tidak ada

2 BCG, Polio 1 1 bulan Tidak ada

3 DPT-HB-Hib 1, Polio 2 2 bulan Demam

4 DPT-HB-Hib 2, Polio 3 3 bulan Demam

5 DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV 4 bulan Demam

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 39

 6 Campak 9 bulan Demam

7 Lainnya……….. Tidak ada Tidak ada

Imunisasi Lanjutan

1 DPT/HB/Hib - -

2 Campak - -

3 DT, Campak - -

4 Td (TT3) - -

5 Td (TT4) - -

D. PENGKAJIAN FISIK
Hari kamis, tanggal 12 oktober 2023, pukul 10.00
E. Pengukuran Atropometri
 Berat badan : 12 kg
 Tinggi badan : 98 cm
 Lingkar kepala : 48 cm
 Lingkar dada : 51 cm
 Lingkar lengan atas : 13 cm
 Ketebalan lipatan kulit : tidak dikaji
F. Tanda Vital
 Suhu : 36 ˚C
 Frekuensi jantung : 88 kali/menit
 Frekuensi pernapasan : 20 kali/menit
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
G. Kepala : bentuk kepala mesosefal, posisi simetris tidak terdapat lesi, kulit kepala
tampak bersih, dan tidak ada ketombe.
H. Kebutuhan Oksigen
Hidung : lubang hidung tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada peradangan, tidak ada
perdarahan, tidak ada lesi, tidak ada rinore, dan tidak ada defiasi sputum
Dada dan Paru : bentuk dada normal dan simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan, pola napas reguler RR 20x/menit.
Jantung : Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : lotus cerdis teraba
Perkusi : terdengar suara dulnes

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 40

 Auskultasi : bunyi jantung lupdup
I. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan :
Mulut : mukosa bibir kering, membran mukosa pucat, tidak ada lesi dan tidak ada
gangguan menelan makanan
Leher : posisi simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada lesi dan tidak
ada nyeri tekan
Abdomen: inspeksi : perut nampak kembung
Auskultasi : terdapat bising usus
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan dibagian perut kanan atas
Riwayat nutrisi
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0– 6 bulan Asi 6 bulan
6 – 12 bulan Pasi-asi 1 tahun
Saat ini ( … bulan / tahun)

Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit

Makan Pagi 07:00 09:00

Jam Makan Makan Siang 13:00 13:00
Makan Malam 19:00 20:00
Porsi Makanan Porsi makan dihabisakan Porsi makan sedikit tapi
sering dan dihabiskan
Jenis Makanan Pokok Nasi, bubur, ikan Susu dan bubur cair
Jenis Makanan Selingan Biskuit regal dan buah-buahan Tidak ada
Makanan Kesukaan Pisang Tidak ada
Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Jumlah Air yang diminum 1.700 ml/hari Susu formula 200cc/6jam
Istilah yg digunakan anak Mau makan Tidak ada
u/makan/minum

Kebutuhan Eliminasi
Pola Buang Air Besar Sehat Sakit
(BAB)
Frekuensi 1-3x dalam sehari Belum Bab
Konsistensi Lunak Belum Bab
Warna Kecoklatan Belum Bab
Keluhan saat BAB Tidak ada Belum Bab
Istilah yang digunakan anak Tidak ada Tidak ada
saat BAB

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 41

 Pola Buang Air Kecil Sehat Sakit
(BAK)
Frekuensi 3-4x dalam sehari 3-4x dalam sehari
Konsistensi Lancar Lancar
Warna Putih jernih Kekuningan/keruh
Keluhan saat BAK Tidak ada Tidak ada
Istilah yang digunakan anak Tidak ada Tidak ada
saat BAK

Kebutuhan Aktivitas & Cairan

Pola Aktivitas Sehat Sakit
Bermain Anak bermain Tampak hanya berbaring
Temperamen Anak Tidak ada Tidak ada

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam Malam
Tidur- 18:00 21:00
Bangun Siang 13:00 16:00-17:00 (tidur sore)
Ritual Sebelum Tidur Tidak ada Tidak ada
Enuresis Tidak ada Tidak ada
Gangguan Tidur Tidak ada gangguan Sulit tidur/sering terjaga

Ekstremitas atas dan bawah : tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada luka, tidak
bengkak, tidak ada nyri tekan dan kekuatan otot normal

J. Kebutuhan Higiene Personal

 Frekuensi Mandi : Saat sehat 2x/hari, saat sakit hanya waslap
 Tempat mandi : Saat sehat di kamar mandi, saat sakit ditempat
tidur
 Kebiasaan mandi : Total (dibantu orang tua)
 Frekuensi sikat gigi : Sebelum sakit 2x /hari, saat sakit tidak pernah
sikat gigi dilakukan oral hygine
 Berpakaian : Pasien dibantu berpakain
 Berhias : Tidak ada
 Keramas : Pasien tidak pernah keramas saat sakit
 Kuku : bersih, tampak pendek
Warna kuku : Pink
Higiene : Bersih
Kondisi Kuku : Pendek

Genitalia : Normal, tidak terpasang kateter urin, tidak ada pendarahan,

tidak ada lesi, dan tidak ada edema

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 42

 K. Organ Sensoris
Mata : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak bengkak,
tidak ada nyeri tekanan, tidak memakai alat bantu pengelihatan
(kacamata).
Telinga : Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas, tidak ada lesi,
tidak ada pembengkakan, tidak memakai alat bantu pendengaran.
Kulit : Kulit tampa pucat, kulit lembab, tidak terdapat ruam, turgor kulit kembali
dalam 2 detik.
L. Data Psiko-sosial-apritual

L. Pemeriksaan Diagnostic
(meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) meliputi Pemeriksaan Laboratorium,
Foto Rontgen, Data Tambahan
Hasil pemeriksaan laboratorium 10 oktober 2023
Darah rutin Hasil Nilai normal

Hemoglobin 11,8 12-16 9r/dl

Hemotokrit 35,6 % 44-65 %

Eritrosit 4,18 3,5-5,5 juta 10/mm

Leukosit 10,7 5-10 ribu 10/mm

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 43

 trombosit 191 150-450 ribu 10/mm

NAKCIL Hasil Nilai normal

Natrium darah 135 135-145 mmol/L

Kalium darah 3,9 3,5-5,0 mmol/L

klorida 93 90-1O mmol/L

M. Penatalaksanaan Medis
Nama obat D Indikasi Kontra
indikasi
R 24 Untuk Riwayat alergi
resusitasi atau
cairan. hioersensifita
s terhadap
semua
kandungan
RL, yaitu

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 44

 natrium,
klorida,
kalium,
kalsium dan
leukosit
Pa 3 Obat analgesik berfungsi Pasien riwayat
untuk meredakan nyeri hipersensivita
dan menurunkan demam s dan
penyakit
hiperaktif
dengan berat
Ra 17 untuk Penggunaan pada
mengobati pasien
gejala atau dengan alergi
penyakit
yang
berkaitan
dengan
produksi
asam
lambung
berlebihan
Untuk Pada pasien
mencegah dengan
kondisi keadaan syok
dehidrasi hemodinamik
akibat , ileus
diare abdomen,
bahkan dan
muntah, malabsopsi
misalnya karbohidrat
pada
kondisi
gastroeteri
tis atau
kerakunan
makanan
Z 1x Untuk Pasien dengan
kalangan gangguan

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 45

 medis, ginjal berat
rintis
menahun,
rintis
alergi
seasoral
onjungtivit
is, pruntus

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 46

 I. DENTIFIKASI DATA
Data Subjektif :
- Ibu klien mengatakan klien mengeluh nyeri perut kanan atas
- Nyeri dirasakan saat bergerak dan sesudah makan
- Nyeri hilang timbul
- Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- Lama nyeri 10-15 menit
- Ibu klien mengatakan anaknya sulit tidur
Data objektif :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah
- TTV : tekanan darah : 100/60 MmHg
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,8℃

II. GANGGUAN KLAFIKASI/PENGELOMPOKAN DATA

BERDASARKAN KEBUTUHAN
1. Nyeri dan kenyamanan
Ds : P : Nyeri dirasakan saat bergerak dan sesudah makan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditususk-tusuk
R : Nyeri dirasakan bagian perut kanan atas
S : Skala nyeri 5 sedang (0-10)
T : Nyeri hilang timbul
- Orang tua klien mengatakan klien sulit tidur
Do : - Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah
TTV : tekanan darah : 100/60 MmHg

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 47

 Respirasi : 20x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,8℃

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 48

 III. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnosa Medis) Klien : kolelitiasis
Respon utama :
Penyimpangan KDM :

Kolelitiasi
(Batu empedu)

Menyumbat duktus
Stikus/koleduktus

Menimbulkan obstruksi

Kontraksi kantong empedu

Inflamasi

Nyeri biller meningkat

Pada abdomen kuadra
Kanan atas

NYERI AKUT

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 49

 IV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d
Ds : P : Nyeri dirasakan saat bergerak dan sesudah makan
Q : Nyeri dirasakan seperti ditususk-tusuk
R : Nyeri dirasakan bagian perut kanan atas
S : Skala nyeri 5 sedang (0-10)
T : Nyeri hilang timbul
- Orang tua klien mengatakan klien sulit tidur
Do : - Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah
- Klien tampak gelisah
TTV : tekanan darah : 100/60 MmHg
Respirasi : 20x/menit

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 50

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien: An.M.R Ruangan : PICU

Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
1Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen
d.d keperawatan selama 2x24 Nyeri
jam masalah nyeri akut dapat Observasi
DS : - ibu klien teratasi dengan 1. Identifikasi lokasi
mengatakan nyeri Kriteria hasil : karakteristik, durasi
dirasakan saat 1. Keluhan nyeri frekuensi, kualitas dan
bergerak dan menurun intensitas nyeri
2. Meringis menurun 2. Identifikasi skala nyeri
sesudah makan
3. Keluhan sulit tidur 3. Identifikasi faktor
- Ibu klien
menurun memperberat rasa nyeri
mengatakan klien Terapeutik
mengeluh nyeri 4. Berikan teknik
perut kanan atas nonformakologis untuk
- Ibu klien mengurangi rasa nyeri
mengatakan nyeri Edukasi
seperti ditusuk- 5. Ajarkan teknik non
tusuk farmakologis
- Ibu klien mengurangi rasa nyeri
mengatakan nyeri Kolaborasi
hilang timbul 6. kolabarasi pemberian
- Ibu klien analgetik
mengatakn lama
nyeri 10-15 menit
- Orang tua klien
mengatakan klien
DO : - Klien tampak
Meringis
- Klien tampak lemah
- Klien tampak
gelisah
TTV : Tekanan darah :
100/60x/menit
- Respirasi :
20x/menit
- Frekuensi nadi :

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 51

 80x/menit
Suhu badan : 36,8℃

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien: An.M.R Ruangan : PICU

Diagnosa TGL/JAM
No. Implementasi Jam Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d 12-10- 1. mengidentifikasi 14.00 S : - ibu klain menyatakan
agen penyendera 2023 lokasi,karakteristik,durasi, anaknya mengeluh nyeri
pisiologis d.d 10.00 frekuensi,intensitas nyeri p : nyeri dirasakan saat
Hasil : ibu klain bergerak dan sesudah makan
DS : - ibu klienn mengatakan nyeri Q : nyeri dirasakan seperti
mengatakan dirasakan bergerak dan tertusuk-tusuk
nyeri dirasakan sesudah makan,nyeri R : nyeri pada bagian perut
saat bergerak dan 10.05 seperti di tusuk-tusuk dan kanan atas
sesudah makan nyeri dirasakan hilang S : skala nyeri 5(sedang 0-10 )
- ibu klien 10.07 timbul T : nyeri dirasakan hilang
mengatakan 2. identifikasi skala nyeri timbul
klien mengeluh Hasil:skala nyeri 5 - Orang tua klien mengatakan
nyeri perut kanan ( sedang 0-10 ) klien sulit tidur
atas 3. Identifikasi faktor
- nyeri dirasakan 10.10 memperberat rasa nyeri O : - klien tampak meringis
seperti di tusuk- Hasil : nyeri di rasakan - Klien tampak lemah
tusuk saat bergerak dan sesudah Klien tampak gelisah
- nyeri hilang makan
timbul 4. berikan tehnik A : masalah nyeri belum
-lama nyeri 10 – nonfarmakologis untuk teratasi
15 menit 10.15 mengurangi rasa nyeri
- Orang tua Hasil :Klien diberi aroma P : lanjutkan interpensi
klien terapi 1. indentifikasi
mengatakan 5.ajarkan teknik lokasi,karakteristik
klien sulit nonfarmakologis durasi,frekuensi,intensitas
tidur mengurangi rasa nyeri nyeri
DO : - klien Hasil: Klien diajarkan 2. indentifikasi skala nyeri
tampak meringis tehnik napas dalam 3. Identifikasi faktor
dengan cara tahan nafas memperberat rasa nyeri

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 52

 - Klien 3 detik lalu dihembuskan 4.berikan tehnik
tampak perlahan nonformokologis
lemah 5. kolaborasi pemberian 5. ajarkan teknik
- Klien tampak analgetik nonfarmakologis mengurangi
gelisah Hasil : rasa nyeri
TTV : tekanan diberik 6.kolaborasi pemberiaan
darah : 100/60 Analgetik
an pct
MmHg
Respirasi:20x/ 3x1
menit
Frekuensi
nadi:80x/menit
Suhu:36,8℃

2. Nyeri akut b.d 13-10- 1. mengidentifikasi 14.00 S : ibu klien mengatakan nyeri
agen penyendera 2023 lokasi,karakteristik,durasi, anaknya sudah berkurang
pisiologis d.d 09.00 frekuensi,intensitas nyeri O : Skala nyeri 4 sedang
Hasil : ibu klain (0;10)
DS : - ibu lain mengatakan nyeri - klien tampak meringis
mengatakan dirasakan bergerak dan - Klien tampak lemah
nyeri dirasakan 09.05 sesudah makan,nyeri - Klien tampak gelisah
saat bergerak dan seperti di tusuk-tusuk dan
sesudah makan 09.10 nyeri dirasakan hilang A : masalah nyeri belum
- ibu lain timbul teratasi
mengatakan 2. identifikasi skala nyeri
klain mengeluh Hasil:skala nyeri 5 P : lanjutkan interpensi
nyeri perut kanan ( sedang 0-10 ) 1. indentifikasi
atas 09.15 3. Identifikasi faktor lokasi,karakteristik
- nyeri dirasakan memperberat rasa nyeri durasi,frekuensi,intensitas
seperti di tusuk- Hasil : nyeri di rasakan nyeri
tusuk saat bergerak dan sesudah 2. indentifikasi skala nyeri
- nyeri hilang makan 3. Identifikasi faktor
timbul 4. berikan tehnik memperberat rasa nyeri
-lama nyeri 10 – nonfarmakologis untuk 4.berikan tehnik
15 menit mengurangi rasa nyeri nonformokologis

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 53

 - Orang tua 09.20 Hasil :Klien diberi aroma 5. ajarkan teknik
klien terapi nonfarmakologis mengurangi
mengatakan 5.ajarkan teknik rasa nyeri
klien sulit nonfarmakologis 6.kolaborasi pemberiaan
tidur mengurangi rasa nyeri Analgetik
Hasil: ibu klain Advis selanjutnya pasien di
DO : - klain diajarkan tehnik napas rujuk ke manado
tampak meringis dalam dengan cara tahan
TTV : tekanan nafas 3 detik lalu
darah : 100/60 dihembuskan perlahan
MmHg 5. kolaborasi pemberian
Respirasi:20x/ analgetik
menit Hasil : diberikan pct 3x1
Frekuensi
nadi:80x/menit
Suhu:36,8℃

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 54

 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien An. M.R selama
2x24 jam, pada tanggal tanggal 12 Oktober 2023, kami memperoleh
pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada An. M.R
dengan menerapkan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, dan
evaluasi keperawatan. Adapun kesimpulan sebagai berikut :

1. Pengkajian
Metode yang digunakan dalam pengkajian adalah wawancara, observasi, dan
pemeriksaan fisik.
2. Diagnosa Keperawatan
Pada pasien An. M.R dengan diagnosa medis Kolelitiasis didapatkan 1 diagnosa
keperawatan yang muncul berdasarkan kondisi pasien yaitu Nyeri akut
berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan tindakan keperawatan pada kasus ini berpedoman pada SDKI, SLKI
dan SIKI dengan menyesuaikan kondisi pasien.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan pada kasus ini berpedoman pada SDKI,SLKI dan SIKI
dengan menyesuaikan kondisi pasien.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dari hasil asuhan keperawatan yang dilaksanakan selama 2 x 24 jam
sudah teratasi.
B. Saran
1. Bagi Profesi Keperawatan
Meningkatkan riset dalam bidang Stase Keperawatan Anak agar pada saat
menentukan perencanaan pelaksanaan dalam pemberian asuhan
keperawatan.

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 55

 lebih tepat dan spesifik dengan melihat respon pasien dan keluarga pasien.
2. Bagi Rumah Sakit
Meningkatkan dan menerapkan pelayanan kesehatan yang bermutu
pada pasien, baik pemberian tindakan medis maupun aspek
spiritual.

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 56

 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H., & Kamitsuru, S. (2015-2017). Diangnosa Keperawatan Definisi &

Klasifikasi (10 ed). Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Patrick CDG, dkk., 2015. Gambaran Ultrasonografi Batu Empedu pada Pria & Wanita
di Bagian Radiologi FK UNSRAT BLU RSUP PROF. DR. R. D. Kandou
Manado Periode Oktober 2012 – Oktober 2014. Manado : Jurnal e-Clinic
(eCl), Vol.3 No.1, Januari – April 2015)
Smeltzer, SC dan Bare, BG. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol.2
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran keperawatan Indonesia,
Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran keperawatan Indonesia,
Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran keperawatan Indonesia,
Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia

Stase Keperawatan Anak Ns XVII FIKES UMGO Page 57