CASE BASED DISCUSSION

Gizi Buruk pada Anak dengan Short bowel syndrome

Pembimbing:

Dr. dr. Lanny Christine Gultom, Sp. A(K)

Disusun oleh:
Malikah Jawharah Said
41211396100021

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA
24 Juli – 29 September 2023
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah. Puji syukur kepada Allah SWT Tuhan semesta alam.

Shalawat serta salam semoga tercurahkan kepada Rasulullah SAW yang telah
mengangkat derajat manusia dari alam kebodohan menuju ke alam yang berilmu
pengetahuan.
Adapun makalah mengenai “Gizi Buruk pada Anak dengan Short
bowel syndrome” ini disusun untuk memenuhi tugas di stase Ilmu Kesehatan
Anak selama kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit
Umum Pusat Fatmawati periode 24 Juli – 29 September 2023.
Tidak lupa, penulis ingin berterima kasih kepada berbagai pihak yang
telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini, terutama
kepada:
1. Dr. dr. Lanny Christine Gultom, Sp. A(K) selaku pembimbing dalam
kasus ini.
2. Seluruh dokter dan staf pengajar di SMF Anak Rumah Sakit Umum
Pusat Fatmawati Jakarta.
3. Teman-teman mahasiswa/i Kepaniteraan Klinik Stase Anak Rumah Sakit
Umum Pusat Fatmawati Jakarta.
Penulis menyadari bahwa dalam pengumpulan data dan penulisan
makalah ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan banyak kritik dan saran. Demikian penulis berharap semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, Agustus 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................ ii

DAFTAR ISI......................................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................................... 1

BAB II ILUSTRASI KASUS ................................................................................................. 2

2.1. Identitas Pasien ................................................................................................................ 2

2.2 Anamnesis ........................................................................................................................ 2

Keluhan Utama ....................................................................................................................... 2

Riwayat Penyakit Sekarang .................................................................................................... 2

Riwayat Penyakit Dahulu ....................................................................................................... 3

Riwayat Penyakit Keluarga..................................................................................................... 3

Riwayat Personal Sosial dan Lingkungan .............................................................................. 3

Riwayat Nutrisi ....................................................................................................................... 3

Riwayat Kehamilan dan Persalinan ........................................................................................ 4

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan ............................................................................. 4

Riwayat Imunisasi................................................................................................................... 4

2.3 Pemeriksaan Fisik.............................................................................................................. 4

2.4 Pemeriksaan Penunjang..................................................................................................... 6

2.5 Resume ............................................................................................................................ 10

2.6 Diagnosis ......................................................................................................................... 10

2.7 Prognosis ......................................................................................................................... 10

2.8 Follow-Up Pasien ............................................................................................................ 11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 13

3.1 Gizi Buruk....................................................................................................................... 13

3.1.1 Epidemiologi ................................................................................................................ 14

3.1.2 Etiologi ......................................................................................................................... 15

3.1.3 Faktor Resiko ............................................................................................................... 15

iii
3.1.4 Patofisiologi ................................................................................................................. 16

3.1.5 Manifestasi Klinis ........................................................................................................ 17

3.1.6 Penegakan Diagnosis ................................................................................................... 18

3.1.7 Tatalaksana ................................................................................................................... 20

3.1.8 Komplikasi ................................................................................................................... 32

3.2 Short bowel syndrome ..................................................................................................... 33

3.2.1 Definisi SBS................................................................................................................. 33

3.2.2 Epidemiologi SBS ........................................................................................................ 33

3.2.3 Etiologi dan Patofisologi Short bowel syndrome ......................................................... 33

3.2.3 Tanda dan Gejala Short bowel syndrome..................................................................... 35

3.2.4 Nutrisi untuk Penderita Short bowel syndrome ........................................................... 35

BAB IV ANALISIS KASUS ................................................................................................ 37

BAB V KESIMPULAN ........................................................................................................ 39

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................... 40

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

Gizi buruk adalah keadaan kurang gizi tingkat berat pada anakberdasarkan
indeks berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) <-3 SD (Kemenkes, 2008).
Berdasarkan Riskesdas 2018 menunjukkan bahwa proporsi status gizi buruk
(severe wasting) pada balita telah menurun dari 6,2% (2007) menjadi 3,5% (2018).
Provinsi yang mempunyai angka sangat tinggi adalah NTB (14,4%) sedangkan
provinsi dengan proporsi terendah adalah Kalimantan Utara (4,6%) pada tahun
2018. Kejadian gizi buruk dapat meningkatkan angka kesakitan dan angka
kematian pada anak.1,2,3
Short bowel syndrome (SBS) atau sindrom usus pendek merupakan
malabsorpsi yang diakibatkan oleh tindakan pembedahan atau reseksi pada usus
halus sehingga usus tersebut kehilangan fungsi absorpsinya. Short bowel syndrome
biasanya terjadi setelah reseksi masif dari usus halus. Tanda- tandanya berupa
diare, kekurangan elektrolit dan cairan, dan malnutrisi. Biasanya reseksi usus
sampai 70% masih dapat ditoleransi jika ileum terminal dan valvula ileosekal
masih ada. Tidak adanya Ileum terminal mengakibatkan gangguan pada
penyerapan vitamin B12 dan garam empedu. Reseksi pada bagian proximal lebih
dapat ditoleransi lebih baik dari pada reseksi pada distal. Reseksi pada jejenum
lebih dapat ditolelir daripada reseksi ileum. Alasan pengangkatan sebagian besar
usus kecil adalah penyakit crohn, penyumbatan pada arteri yang mensuplai darah
menuju sebagian besar usus (mesenteric infarction), peradangan pada usus
disebabkan oleh radiasi (radiation enteritis), kanker, usus membelit (volvulus),
dan cacat lahir.5,6

1
 BAB II
ILUSTRASI KASUS

2.1. Identitas Pasien

No. RM : 01424352

Nama : An. SR

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 09/06/2009

Usia : 14 th 1 bln 25 hr

Alamat : Jonggol, Bogor

Agama : Islam

Masuk RSF : 27/7/2023

2.2 Anamnesis
Dilakukan Alloanamnesis dengan ayah pasien di Gedung Teratai lantai 3
Selatan RSUP Fatmawati tanggal 05 Agustus 2023.

Keluhan Utama
Lemas sejak 4 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Anak perempuan usia 14 tahun 1 bulan datang ke RSUP Fatmawati
dengan keluhan lemas sejak 4 bulan SMRS. Ayah pasien mengatakan anaknya menjadi
sering lemas setelah mengalami diare terus menerus selama 4 bulan terakhir.
Frekuensi diare >3x/hari dengan jumlah kurang lebih 150-200 cc tiap diare. Orang tua tidak
pernah memberi obat apapun untuk keluhan tersebut, namun hanya memberikan minum
lebih sering untuk anaknya. Pasien juga mengeluhkan nyeri diseluruh bagian
perutnya, nyeri tersebut seperti dipelintir disertai dengan rasa panas diseluruh
perut dan dirasakan terus- menerus. Nafsu makan pasien baik, sehari bisa makan
3x, namun selama pasien diare, porsi makan pasien menjadi lebih sedikit dari
biasanya. Ayah pasien mengatakan berat badan 4 bulan SMRS adalah sekitar
32 kg namun tidak pernah ditimbang rutin dan saat masuk RS berat badan pasien
24,9 kg. Keluhan demam disangkal. Keluhan sesak saat berbaring atau saat

2
beraktivitas disangkal. Keluhan mual, muntah, rasa panas di dada disangkal.
Keluhan banyak makan, banyak minum, dan banyak BAK disangkal. Keluhan
muncul keringat dingin dan berdebar-debar pada pasien disangkal. BAK pasien
normal, tidak ada nyeri, berwarna bening, frekuensi 3-4x/hari masing-masing
sekitar 125 cc -150 cc setiap BAK.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan ini merupakan yang kedua kali dirasakan. Sebelumnya pasien
pernah mengalami keluhan serupa selama 5 bulan setelah operasi usus terpelintir
pada bulan April 2022. Sejak saat itu, pasien selalu diare setiap kali makan, konsistensi
cair namun masihada ampas sedikit, warna kuning, tidak ada darah dan lendir. Gejala awal
yang dirasakan pasien sebelum dilakukan operasi adalah nyeri perut terus
menerus, semakin lama perut membesar, muntah-muntah dan tidak bisa BAB.
Usus pasien dipotong sebanyak 170 cm. Selain itu pada tahun 2016 pasien
pernah operasi kista hepar dan pada tahun 2021 menjalani operasi usus buntu.
Ayah pasien mengatakan sebelum tahun 2016 anaknya tidak pernah menderita
penyakit serius dan tidak pernah dirawat di RS. Riwayat alergi, asma dan kontak
TBC pada pasien disangkal. Riwayat batuk-batuk lama disangkal. Riwayat
penyakit jantung dan ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluhan serupa pada keluarga saat ini. Keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat batuk-batuk lama, alergi, penyakit ginjal, penyakit jantung, dan
asma. Riwayat tekanan darah tinggi dan diabetes pada keluarga disangkal.

Riwayat Personal Sosial dan Lingkungan

Pasien merupakan anak pertama. Pasien tinggal dengan kedua orang
tuanya. Lingkungan tempat tinggal pasien bersih. Ventilasi dan cahaya masuk ke
dalam rumah dengan baik. Pekerjaan ibu adalah Ibu Rumah Tangga (IRT) dan
ayah wiraswasta.

Riwayat Nutrisi

Pasien minum ASI sejak lahir. Ayah pasien mengatakan anaknya hampir
tidak pernah diberikan susu formula sampai berusia 12 bulan. Setelah itu pasien
mulai minum susu formula dan ASI.

3
 Pasien mulai mendapat MPASI saat usia 6 bulan. Pasien berhenti ASI saat
usia 26 bulan. Sejak saat lahir sampai didiagnosis usus terpelintir pasien
tidak pernah mengalami kesulitan makan atau nafsu makan menurun. Ayah
pasien mengatakan semua bahan makanan yang dibeli selalu dicuci dengan air
bersih dan memasak makanan hingga matang. Pasien dan keluarga minum
menggunakan air galon isi ulang, selalu cuci tangan sebelum makan, serta
peralatan makan selalu dicuci dengan bersih.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ayah pasien mengatakan saat hamil ibu pasien rutin kontrol kehamilan
dan rutin minum vitamin yang diberikan saat hamil. Tidak ada riwayat gula darah
tinggi, tekanan darah tinggi dan kejang selama hamil. Tidak ada hewan peliharaan
di rumah. Lahir saat usia ibu 23 tahun, lahir dibantu dokter, persalinan normal,
langsung menangis, cukup bulan 40 minggu dengan berat lahir 2600 gram, namun
ayah pasien lupa panjang badan pasien saat lahir.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Menurut ayah pasien pertumbuhan dan perkembangan pasien normal
sesuai usia. Pasien mulai bisa berbicara (mengatakan ma ma/ ba ba) saat berumur
6 bulan dan pasien mulai dapat berjalan sejak umur 1 tahun. Prestasidi sekolah
baik, tidak ada gangguan belajar.

Riwayat Imunisasi
Menurut ayah pasien imunisasi pasien lengkap.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pemeriksaan fisik di Gedung Teratai lantai 3 Selatan RSUP

Fatmawati tanggal 05 Agustus 2023.
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
 Tekanan Darah : 124/78 mmHg
 HR : 90x/menit, regular, kuat & isi cukup
 RR : 22 x/menit, regular, nafas cuping hidung (-)

 Suhu : 36,8 °C

 SaO2 : 98% RA
4
Status Gizi

Pasien perempuan usia 14 tahun 1 bulan dengan berat badan 27.4 kg, tinggi badan
147,5 cm.
BB/U : 27.4/49 x 100% = 55,91%

TB/U : 147,5/160 x 100% = 92,18%

BB/TB : 27,4/40 x 100% = 68,50%

HA : 11 tahun 6 bulan

BBI : 40 kg

RDA : 40 – 65 kkal

Kebutuhan Kalori : RDA x BBI = (40 – 65 kkal) x 40 = 1600 – 2600 ~ 1600 kkal

Kesan : Gizi buruk, perawakan baik, berat badan sangat

kurang

Status Generalis
Kepala : Normosefali, rambut hitam bersebar, tidak mudah dicabut
Mata : Edema palpebra -/-, mata cekung -/-, konjungtiva tidak anemissklera
tidak ikterik, RCL +/+, RCTL +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm
THT
Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, normotia, liang telinga lapang,serumen -/-
, pre auricular tag (-), infiltrat (-).
Hidung : Napas cuping hidung -/-, terpasang NGT, sekret -/-,deviasi-/-
Tenggorokan : Uvula di tengah, faring hiperemis -/-. Tonsil T1/T1,detritus tidak
ada, dinding faring posterior hiperemis -/-
Mulut : Mukosa lembab, lidah kotor (-), sianosis (-)
Leher : Trakea di tengah, KGB submental, submandibula, supraklavikula,dan
infraklavikula tidak teraba, kelenjar tiroid membesar (-)
Jantung : I : Ictus kordis tidak terlihat
P : Ictus kordis teraba pada ICS V midklavikula sinistra
P :  Batas kiri atas jantung pada ICS II linea parasternalis
sinistra,
 Batas kiri bawah jantung pada ICS V linea midclavicular
sinistra.

5
  Batas kanan atas jantung pada ICS II linea parasternalis
dextra,
 Batas kanan bawah jantung pada ICS IV linea parasternalis
dextra
A : BJ I dan II reguler normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : I : Pergerakan dada simetris statis dan dinamis, retraksi sela iga (-
)
P : Nyeri tekan (-/-), ekspansi dada simetris saat statis dan dinamis
P : Sonor di seluruh lapang paru
A : Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen : I : Tampak cembung, tegang, skar (+)
A : Bising usus (+) normal
P : Timpani, shifting dullness (-)
P : Lemas, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri
tekanterlokalisir (-), hepar & lien tidak teraba, turgor baik
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, pitting edema (-/-), sianosis (-/-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium (28/7/2023)

Pemeriksaan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI

Hb 16.1 10,8 – 15,6 g/dL

Ht 46.2 35 – 43 %

Leukosit 12.6 5 – 15 ribu/UL

Trombosit 322 229 – 533 ribu/UL

6
 Eritrosit 5.42 3.60-5.20 juta/UL

LED 8.0 0-10 mm

INDEKS ERITROSIT

MCV 85.3 73-101 fl

MCH 29.7 23-31pg

MCHC 34.9 26-34 g/dL

RDW-CV 33.4 11.5-14.5 %

Ferritin 222 30-400 ng/mL

TIBC 328 228-428 mg/dl

Serum Iron 148 33-193 miu /dL

Gula Darah Sewaktu 71 70-140 mg/dL

Albumin 4.42 3.80-5.40 g/dL

Natrium 138 136-145 mmol/L

Kalium 2.3 3.5-5.1 mmol/L

Clorida 100 98-107 mmol/L

2. Pemeriksaan Kultur Urin

(29/07/2023) Biakan Negatif
3. Pemeriksaan Kultur Darah
(29/07/2023) Biakan Negatif

7
Foto Thorax AP/ Lateral (14/12/2022)

Kesan: Tidak tampak kelainan jantung dan paru.

Pemeriksaan Urinalisa (28/07/23)

Parameter Hasil Nilai Normal

Glukosa Negatif Negatif

Albumin Trace Negatif

Urobilinogen 0.2 <=1

Bilirubin Negatif Negatif

pH 6.50 4.80-7.40

Berat Jenis 1.007 1.005-1.030

Darah/HB Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Nitrite Negatif Negatif

Leukosit 18.3 <=9.2 /uL

Eritrosit 30.7 <=13.1 /uL

8
 Sel Epitel 20.0 <=45.6/uL

Silinder Negatif Negatif /LPK

Kristal Negatif Negatif

Bakteri 85.8 <=385.8/uL

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

Lain-lain Negatif Negatif

Pemeriksaan Analisis Feses (28/07/23)

Parameter Hasil Nilai Normal

Konsistensi Lunak Lunak

Warna Kuning Kuning

Nanah Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Leukosit 0-1 /LPB

Eritrosit 0-1 /LPB

Lemak Positif Negatif

E. Coli Negatif Negatif

E . Hystolitica Negatif Negatif

Amilum Negatif Negatif

Serat Otot Negatif Negatif

Serat Tumbuhan Positif Negatif

Telur Cacing Negatif Negatif

Lain-lain Negatif Negatif

9
2.5 Resume
Anak perempuan usia 14 tahun 1 bulan datang ke RSUP Fatmawati
dengan keluhan lemas sejak 4 bulan SMRS setelah mengalami diare terus menerus,
konsistensi cair namun masih ada ampas minimal, warna kuning, tidak ada darah dan lendir.
Frekuensi diare >3x/hari dengan jumlah kurang lebih 150-200 cc, diketahui diare sering terjadi
pascaoperasi pemotongan usus karena usus terpelintir. Pasien juga mengeluhkan
nyeri diseluruh bagian perutnya seperti dipelintir disertai dengan rasa panas
diseluruh perut dan dirasakan terus-menerus. Nafsu makan pasien baik. BB
pasien turun 7kg dalam waktu 4 bulan. BAK normal. Berdasarkan pemeriksaan fisik
didapatkan pasien tampak sakit sedang, tanda vital normal, status gizi pasien adalah
gizi buruk, perawakan baik, berat badan sangat kurang. Pemeriksaan fisik lain
dalam batas normal. Pada pemeriksaan elektrolit didapatkan hipokalemia (2.3
mmol/L), pada urinalisis didapatkan bakteri 85,8/uL, leukosit 18.3/uL, eritrosit
30.7/uL namun telah dilakukan kultur urin dan hasilnya negatif. Kultur darah
negatif, Foto thorax dalam batas normal.

2.6 Diagnosis

1. Gizi buruk, perawakan baik, berat badan sangat kurang

2. Short bowel syndrome

2.7 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Malam
Quo ad sanasionam : Dubia ad Malam

10
 2.8 Follow-Up Pasien

Pasien mulai dirawat di Bangsal Teratai lt. 3 selatan sejak 27/7/23.

06/08/23 07/08/23 08/08/23 09/08/23

S/ BAB 1x, sedikit cair, ampas S/ BAB hari ini 4 x (terakhir jam S/ BAB hari ini 4x (terakhir jam S/ BAB hari ini 1x, sedikit encer,
(+), darah (-). Mual, muntah (-). 15.30), tidak encer, ampas (+), 15.00) tidak encer, ampas (+), ampas (+), darah (-). Mual muntah
Makan dan susu habis, tidak ada darah (-).Mual, muntah (-). darah (-), mual muntah (-). Makan (-). Makan dan susu habis, tidak
yang terlewat. BB naik 200 gr Makan dan susu habis, tidak ada dan susu habis, tidak ada yang ada yang terlewat. BB naik 700 gr
dalam 1 hari (27,4 kg  27,6 kg) yang terlewat. BB naik 400 gr terlewat. BB naik 500 gr dalam 1 dalam1 hari (28.5 kg -> 29.2 kg)
dalam 1 hari (27,6 kg  28,0 kg) hari (28.0 kg  28.5 kg)
O/ Tampak sakit sedang, CM, T
O/ Tampak sakit sedang, CM, T
36.5 C, FN 94 x/menit, mata :
O/ Tampak sakit sedang, CM, T O/ Tampak sakit sedang, CM,T 36.6 C, FN 93 x/menit, mata :
anemis-/-, sklera ikterik -/-, mata
36.6 C, FN 90 x/menit, mata : 36.4 C, FN 92 x/menit, mata : anemis-/-, sklera ikterik -/-, mata
cekung -/-, leher pembesaran
anemis-/-, sklera ikterik -/-, mata anemis-/-, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-, leher pembesaran
KGB -, Jantung : BJ I II normal,
cekung -/-, leher pembesaran KGB cekung -/-, leher pembesaran KGB -, Jantung : BJ I IInormal,
gallop -, murmur -, Paru :
-, Jantung :BJ I II normal, gallop -, KGB -, Jantung :BJ I II normal, gallop -, murmur -, Paru :
vesikuler +/+, Wheezing -/-,
murmur -, Paru : vesikuler +/+, gallop -, murmur -, Paru : vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Rhonki -/-, Abdomen : supel,
Wheezing -/-, Rhonki -/-, Abdomen vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-, Abdomen :supel,
turgor baik, BU + normal,
: supel, turgor baik, BU + normal, Rhonki -/-, Abdomen : supel, turgor baik, BU + normal,
Ekstremitas : akral hangat, CRT
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 turgorbaik, BU + normal, Ekstremitas : akral hangat, CRT
<2 detik, edema -.
detik, edema -. Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -.
<2 detik, edema -.
Pasien perempuan usia 14tahun
Pasien perempuan usia 14tahun Pasien perempuan usia 14
1 bulan dengan berat badan
1 bulan dengan berat badan Pasien perempuan usia 14 tahun 1 bulan dengan berat
27,6 Kg, tinggi badan 147,5
28,0 Kg, tinggi badan 147,5 tahun 1 bulan dengan berat badan 29,20 Kg,tinggi badan
cm.
cm. badan 28,5 Kg, tinggi badan 147.5 cm
BB/U : 27,6/49 x 100% =
BB/U : 28,0/49 x 100% = 147.5 cm. BB/U : 29,20/49 x 100% =
56,32%
57,14% BB/U : 28,5/49 x 100% = 59,5%
TB/U : 147,5/160 x 100%
TB/U : 147,5/160 x 100% 58,16% TB/U : 147.5/160 x 100% =
= 92,18%
= 92,18% TB/U : 147,5/160 x 100% 92,18%
BB/TB : 27,6/40 x 100% =
BB/TB : 28,0/40 x 100% = 92,18% BB/TB : 29,20/40 x 100% =
69%
= 70% BB/TB : 28,5/40 x 100% 73%
HA : 11 tahun 6 bulan
HA : 11 tahun 6 bulan = 71,25% HA : 11 tahun 6 bulan
BBI : 40 kg
BBI : 40 kg HA : 11 tahun 6 bulan BBI : 40 kg
RDA : 40 – 65 kkal Kebutuhan
RDA : 40 – 65 kkal Kebutuhan BBI : 40 kg RDA : 40 – 65 kkal
Kalori: RDA xBBI = (40 – 65 Kalori: RDA xBBI = (40 – 65
kkal) x 40 RDA : 40 – 65 kkal Kebutuhan Kalori: RDA x BBI
kkal) x 40 Kebutuhan Kalori: RDA x = (40 – 65 kkal) x 40 = 1600 –
= 1600 – 2600 ~ 1600 kkal
= 1520 – 2470 ~ 1600 kkal BBI = (40 – 65 kkal) x 40 2600 ~ 1600 kkal
A/ Gizi Buruk, Perawakan = 1600 – 2600 ~ 1600 kkal
A/ Gizi Buruk, Perawakan
baik, BB sangat kurang, A/ Gizi kurang, Perawakan A/ Gizi kurang, Perawakan baik,
baik, BB sangat kurang,
Short bowel syndrome post baik, BB sangat kurang, Short BB sangat kurang, Short bowel
Short bowel syndrome post
operasi volvulus usus bowel syndrome postoperasi syndrome post operasi volvulus
operasi volvulus usus
volvulus usus usus
P/fase rehabilitasi (H10) :rawat
P/ fase rehabilitasi (H11) :rawat
inap, Peptamen 8 x 250 ml per P/ fase rehabilitasi (H12) : P/ fase rehabilitasi (H13) :
inap, Peptamen 8 x 250 ml per
NGT (= 10 takar) = 1600 kkal. rawat inap, Peptamen 8 x 250 rencana pulang, Peptamen 8 x
NGT (= 10 takar) = 1600 kkal.
Total kalori 1600 kkal, Zink 1x ml per NGT (= 10 takar) = 250 ml per NGT (= 10 takar) =
Total kalori 1600 kkal, Zink 1x
20 mg po (H6), As. Folat 1x 1 1600 kkal. Total kalori 1600 1600 kkal. Total kalori 1600
20 mg po (H7), As. Folat 1x 1
mg (H6), Vit. B1 1 x 80mg po kkal, Zink 1x 20 mg po (H8), kkal, Zink 1 x 20 mg po (H9),
mg (H7), Vit. B1 1 x 80mg po
(H6). As. Folat 1x 1 mg (H8), Vit. B1 As. Folat 1 x 1 mg (H9), Vit.
(H7).
1 x 80mg po (H8). B1 1 x 80mg po (H9).

11
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Gizi Buruk

Menurut WHO, kekurangan gizi adalah suatu kondisi yang dapat terjadi secara
akut dan kronis disebabkan oleh masukan zat gizi yang tidak memadai, gangguan
penyerapan dan/ atau metabolisme zat gizi akibat penyakit yang ditandai oleh salah
satu atau lebih tanda berikut :

a) Pitting edema bilateral, minimal pada kedua punggung kaki

b) BB/PB atau BB/TB kurang dari -3 standar deviasi (<-3 SD)

c) Lingkar lengan atas <11.5 cm pada balita usia 6-59 bulan

Berdasarkan ada atau tidaknya komplikasi, gizi buruk dikategorikan sebagai berikut:

1. Gizi buruk tanpa komplikasi, yang ditandai :

a. lingkar lengan atas (LiLA) < 11,5 cm untuk balita berusia 6-59 bulan

b. BB/PB (atau BB/TB) kurang dari -3 SD

c. adanya edema bilateral dengan derajat +1 atau +2

2. Gizi buruk dengan komplikasi, yang ditandai oleh hal tersebut di atas dan
adanyasatu atau lebih komplikasi berikut (sama dengan tanda bahaya pada
MTBS):
a. anoreksia
b. dehidrasi berat (muntah terus-menerus, diare)
c. letargi atau penurunan kesadaran
d. demam tingi
e. pneumonia berat (sulit bernafas atau bernafas cepat)
f. anemia berat

3. Gizi buruk dapat dibedakan menurut umur anak ( WHO, 2013) :

a. usia kurang dari 6 bulan dengan BB/PB (atau BB/TB) kurang dari -3 SD,
atau edema bilateral yang bersifat pitting (tidak kembali setelah ditekan).

12
 b. usia 6-59 bulan: dengan BB/PB (atau BB/TB) kurang dari -3 SD atau LiLA
< 11,5 cm, atau edema bilateral yang bersifat pitting.3,4

Gambar 1 Klasifikasi edema pada balita gizi buruk1

3.1.1 Epidemiologi

Secara global pada tahun 2019, 149 juta anak di bawah usia 5 tahun mengalami
stunting, hampir 50 juta wasting, 340 juta menderita defisiensi mikronutrien dan 38,2
juta mengalami kelebihan berat badan dan obesitas. Kebutuhan gizi anak dan remaja
bersifat unik dan ketersediaan yang buruk atau akses yang terbatas terhadap makanan
dengan kualitas gizi yang memadai menyebabkan kelompok populasi yang besar
mengalami gizi kurang, status gizi buruk, kelebihan berat badan dan obesitas. Menurut
data Riset Kesehatan Dasar tahun 2018, prevalensi wasting pada balita sebanyak 10.2%
dan 3.5 % atau sekitar 805.000 balita diantaranya merupakan gizi buruk (severe
wasting).

Gambar 2. Proporsi status gizi buruk pada balita 2007-2018

13
 Riskesdas 2018 memberikan gambaran proporsi status gizi “sangat kurus” (gizi
buruk) dan “kurus” (gizi kurang) pada balita menurut provinsi pada tahun 2013 dan
2018. Provinsi yang mempunyai angka sangat tinggi diantaranya adalah: NTB (14,4%
pada tahun 2018 dan sedikit meningkat dari tahun 2013) sedangkan provinsi dengan
proporsi terendah diantaranya adalah: Kalimantan Utara (4,6% pada tahun 2018).1,2

3.1.2 Etiologi

Gizi buruk pada balita merupakan permasalahan yang kompleks, karena

berkaitan dengan berbagai lintas sektor seperti ketahanan pangan dan gizi, kemiskinan,
pendidikan, keamanan, ketersediaan air bersih, higiene dan sanitasi lingkungan, serta
terkait dengan situasi darurat atau bencana. Berbagai kondisi tersebut akan
berpengaruh terhadap daya beli, akses pangan, kerentanan terhadap penyakit, akses
informasi dan akses terhadappelayanan yang mendasari terjadinya penyebab langsung
dan tidak langsung dari masalah kekurangan gizi. Akibatnya akan berdampak pada
efek jangka pendek maupun jangka panjang yang berkaitan dengan morbiditas dan

mortalitas anak.3,4
Gambar 3. Kerangka hubungan antara faktor penyebab kekurangan gizi pada ibu dan anak

14
3.1.3 Faktor Resiko

Faktor Risiko Gizi Buruk pada bayi <6 bulan :

1. BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah) yaitu <2500 gram
2. Bayi lahir sebelum waktunya (prematur)
3. Penyakit dan kelainan bawaan
4. Pola asuh yang tidak menunjang proses tumbuh kembang bayi dan gangguan
kesehatan ibu setelah melahirkan seperti : manajemen laktasi yang tidak benar,
ibumengalami masalah psikologis, pemberian susu formula yang tidak benar.3

Faktor gizi buruk pada balita 6-59 bulan :

1. Asupan makanan
2. Kekebalan tubuh terhadap infeksi, yang antara lain dipengaruhi oleh kelengkapan
pemberian imunisasi dasar
3. Terpapar sumber infeksi penyakit menular baik internal maupun eksternal
4. Ketersediaan jamban keluarga dan air bersih
5. Kondisi lingkungan misalnya yang berkaitan dengan polusi, termasuk polusiindustri,
kendaraan bermotor, asap rokok, dll.3

3.1.4 Patofisiologi

Asupan energi yang tidak memadai menyebabkan berbagai adaptasi fisiologis,

termasuk gangguan pertumbuhan, hilangnya lemak, otot, dan massa visceral,
penurunan laju metabolisme basal, dan pengurangan pengeluaran energi total.
Perubahan biokimia pada malnutrisi melibatkan mekanisme metabolik, hormonal, dan
glukoregulasi. Hormon utama yang terpengaruh adalah hormon tiroid, insulin, dan
hormon pertumbuhan (GH). Perubahan termasuk penurunan kadar tri-iodothyroxine
(T3), insulin, faktor pertumbuhan seperti insulin-1 (IGF-1) dan peningkatan kadar GH
dan kortisol. Kadar glukosa seringkali pada awalnya rendah, dengan menipisnya
simpanan glikogen. Pada fase awal terjadi glukoneogenesis yang cepat dengan akibat
hilangnya otot rangka yang disebabkan oleh penggunaan asam amino, piruvat, dan
laktat. Kemudian ada fase konservasi protein, dengan mobilisasi lemak yang mengarah
ke lipolisis dan ketogenesis. Perubahan metabolik sebagai upaya kompensasi untuk
dapat memenuhi kebutuhan energi dengan sumber daya yang tersedia dikenal sebagai
adaptasi reduktif. Tubuh akan memetabolisme cadangan lemak sebagai sumber
penghasil energi. Jika kondisi berlanjut, cadangan lemak sudah menipis, maka tubuh
akan memetabolisme protein sebagai sumber energi. Proteinotot, kulit, dan traktus

15
 gastrointestinal akan dipecah untuk memenuhi kebutuhan energi, Selain tubuh
melakukan proses adaptasi reduktif, tubuh juga akan melakukan penghematan energi.
Penghembatan energi dilakukan dengan membatasi aktivitas fisik dan pertumbuhan,
mengurangi metabolism basal dan fungsi organ, dan dengan mengurangi proses
inflamasi dan respon imun. Perubahan elektrolit utama termasuk retensi natrium dan
penipisan kalium intraseluler dapat dijelaskan dengan penurunan aktivitas pompa
natrium bergantung energi yang sensitif terhadap glikosida untuk meningkatkan
permeabilitas membran sel di kwashiorkor.

Imunitas seluler terpengaruh karena atrofi timus dan kelenjar getah bening. Ada
penurunan cluster of differential (CD) 4 dengan limfosit CD8-T normal, hilangnya
hipersensitivitas tertunda, gangguan fagositosis, dan penurunan imunoglobulin A
sekretori. Akibatnya, kerentanan terhadap infeksi (infeksi saluran cerna, infeksi saluran
kemih, septikemia, dll) meningkat. Atrofi vili dengan akibat hilangnya disakaridase,
hipoplasia kripta, dan perubahan permeabilitas usus menyebabkan malabsorpsi. Aspek
umum lainnya adalah pertumbuhan bakteri yang berlebihan dan atrofi pankreas yang
mengakibatkan malabsorpsi lemak. Metabolisme obat dapat menurun karena
penurunan albumin plasma dan penurunan fraksi glikoprotein yang bertanggung jawab
untuk mengikat obat.

Malnutrisi diakui sebagai penyebab penurunan jumlah neuron, sinapsis,

arborisasi dendritik, dan mielinisasi, yang semuanya mengakibatkan penurunan
ukuran otak. Korteks serebral menipis dan pertumbuhan otak melambat.
Keterlambatan fungsi global, fungsi motorik, dan memori telah dikaitkan dengan
malnutrisi. Efek pada otak yang sedang berkembang mungkin ireversibel setelah usia
3-4 tahun.3,4

3.1.5 Manifestasi Klinis

- Marasmus

Istilah "marasmus" diambil dari kata Yunani "marasmus", yang berhubungan

dengan pemborosan atau layu. Marasmus terjadi karena asupan energi yang tidak
memadai selama beberapa bulan hingga tahun. Ini hasil dari respons adaptif fisiologis
tubuh terhadap kelaparan sebagai respons terhadap kekurangan energi dan semua
nutrisi yang parah, dan ditandai dengan pengecilan jaringan tubuh, terutama otot dan
lemak subkutan, dan biasanya merupakan akibat dari pembatasan asupan energi yang
parah. Marasmur tampak kurus kering, lemah dan lesu, dan berhubungan dengan
bradikardia, hipotensi, dan hipotermia. Kulit xerotik, berkerut, dan kendur karena
16
hilangnya lemak subkutan. Pengecilan otot sering dimulai di ketiak dan selangkangan
(tingkat I), kemudian paha dan bokong (tingkat II), diikuti oleh dada dan perut (tingkat
III), dan akhirnya otot-otot wajah (tingkat IV), yang secara metabolik kurang aktif.
Dalam kasus yang parah, hilangnya bantalan lemak bukal memberi anak-anak aspek
wajah yang menua.

- Kwashiorkor

Istilah “kwashiorkor” berasal dari bahasa Kwa Ghana dan artinya setara
dengan “penyakit penyapihan”. Kwashiorkor dianggap sebagai hasil dari protein yang
tidak memadai tetapi asupan kalori yang cukup normal. Ini pertama kali dilaporkan
pada anak-anak dengan diet jagung (anak-anak ini disebut "bayi gula", karena diet
mereka biasanya rendah protein tetapi tinggi karbohidrat). Kwashiorkor sering terjadi
di negara berkembang dan terutama melibatkan bayi dan anak kecil. Ini sebagian besar
terjadi di daerah kelaparan atau dengan persediaan makanan terbatas, dan khususnya
di negara-negara di mana makanannya terutama terdiri dari jagung, beras dan kacang-
kacangan. Kwashiorkor merupakan respon maladaptif terhadap kelaparan. Edema
adalah karakteristik yang membedakan kwashiorkor, yang tidak ada pada marasmus,
dan biasanya hasil dari kombinasi albumin serum yang rendah, peningkatan kortisol,
dan ketidakmampuan untuk mengaktifkan hormon antidiuretik. Biasanya dimulai
sebagai edema kaki (derajat I), kemudian edema wajah (derajat II), edema paraspinal
dan dada (derajat III) hingga berhubungan dengan asites (derajatIV). Selain edema,
gambaran klinisnya adalah berat badan yang hampir normal untuk usia, penyakit kulit,
rambut hipopigmentasi, perut buncit, dan hepatomegali. Rambut biasanya kering,
jarang, rapuh, dan depigmentasi, tampak kuning kemerahan. Manifestasi kulit adalah
karakteristik dan berkembang selama berhari-hari dari kulit atrofi kering dengan area
pertemuan hiperkeratosis dan hiperpigmentasi, yang kemudian membelah ketika
diregangkan, mengakibatkan erosi dan kulit eritematosa yang mendasarinya.

- Kwashiorkor marasmik

Marasmik kwashiorkor merupakan campuran dari marasmus dan kwashiorkor.

Secara khas, anak-anak dengan marasmik kwashiorkor memiliki pengecilan berat
badan dan edema yang bersamaan. Biasanya memiliki manifestasi kulit dan rambut
ringan dan hati yang teraba membesar3

17
3.1.6 Penegakan Diagnosis

A. Anamnesis

Kejadian mata cekung yang baru saja muncul, lama dan frekuensi diare dan
muntah, tampilan muntah dan diare, terakhir berkemih, kapan tangan dan kaki teraba
dingin, Pola makan sebelum sakit, Riwayat ASI, Asupan makan dan minum beberapa
hari terakhir, Hilangnya napsu makan, Kontak dengan pasien campak atau tb paru,
Riwayat campak 3 bulan terakhir, Batuk kronik, Kejadian kematian saudara kandung,
BB lahir, Riwayat tumbuh kembang, Riwayat imunisasi, Apakah ditimbang tiap bulan,
Lingkungan keluarga, Riwayat HIV.3

Gambar 4. Tabel Anamnesis pasien Gizi Buruk

B. Pemeriksaan Fisik

Suhu (demam/hipotermi), Status gizi (BB/TB-PB), Edema, Tanda dehidrasi

(mata cekung, tampak haus, turgor buruk), Tanda syok (tangan dingin, CRT>2s, nadi
lemah dan cepat, kesadaran menurun), Frekuensi dan tipe pernapasan, Sangat pucat,
Ikterus, Abdomen (pembesaran hati, perut kembung, bising usus, tanda asites,
abdominal splash), Tanda defisiensi vit. A pada mata (konjungtiva atau kornea kering,
bercak bitot, ulkus kornea, keratomalasia), Ulkus pada mulut, Fokus infeksi (telinga,
tenggorokan, paru, kulit), Lesi kulit pada kwashiorkor (hipo/hiperpigmentasi,
deskuamasi, ulserasi, lesi eksudatif), Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir).3

18
 Gambar 5. Tabel anamnesis dan pemeriksaan fisik pada anak dengan gizi buruk

3.1.7 Tatalaksana

A. Pencegahan

Prinsip Umum

a. Upaya perbaikan status gizi ibu sejak masa remaja:

o Upaya peningkatan kesehatan ibu sebelum hamil antara lain dengan

menghindari kehamilan “4 terlalu”, yaitu hamil terlalu muda (< 20 tahun),
terlalu tua (>35 tahun), terlalu dekat jarak antar-kehamilan (<3 tahun), dan
terlalu banyak (jumlah anak >2),
o Mengatasi anemia, penyakit infeksi atau penyakit kronis pada ibu.
o Penerapan pola hidup sehat, antara lain dengan memenuhi kebutuhan gizi ibu
pada masa kehamilan dan nifas,

b. Pemenuhan kebutuhan gizi balita yang dimulai dari sejak lahir, dengan
“standaremas makanan bayi”:
o Inisiasi menyusu dini (< 1 jam setelah lahir);
o ASI eksklusif dalam 6 bulan pertama kehidupan;
o Makanan pendamping ASI (MP-ASI) mulai diberikan pada usia 6 bulan dan
diberikan secara: i) tepat waktu; ii) kandungan gizi cukup dan seimbang; iii)
aman; dan iv) diberikan dengan cara yang benar;

19
 o ASI dilanjutkan sampai anak berusia 2 tahun atau lebih.

c. Penapisan massal untuk menemukan hambatan pertumbuhan dan gizi kurangpada

balita di tingkat masyarakat dilakukan secara berkala melalui pemantauan
pertumbuhan (BB/U), LiLA, BB/PB (atau BB/TB) dan PB/U (atau TB/U), serta
lingkar kepala,
d. Perhatian khusus diberikan kepada bayi dan balita dengan faktor risiko mengalami
kekurangan gizi, misalnya: bayi yang dilahirkan dari ibu dengan kurang energi kronis
(KEK) dan/atau ibu usia remaja; bayi yang lahir prematur/BBLR, kembar, lahir
dengan kelainan bawaan; balita yang berasal dari keluarga dengan status sosio
ekonomi kurang; balita yang berada di lingkungan yang terkendala higiene dan
sanitasi yang buruk.
e. Dukungan program terkait
f. Dukungan lintas sektor
g. Perhatian khusus diberikan kepada baduta yang rentan mengalami gizi buruk.4

Pencegahan Gizi Buruk pada Bayi <6 Bulan

Dilakukan IMD, ASI eksklusif dan pemantauan pertumbuhan dan

perkembangan sejak awal kehidupan, pemeriksaan neonatal esensial dengan MTBS
(Manajemen Terpadu Balita Sakit) menggunakan formulir pencatatan bayi muda usia
<2 bulan.4

Pencegahan Gizi Buruk pada Balita 6-59 Bulan

a. PMBA sesuai rekomendasi

Kapasitas lambung balita usia 2-32 bulan adalah 25-30 ml/kg, sehingga belum
dapat menampung makanan dalam jumlah besar. MPASI yang diberikan harus berupa
makanan padat gizi sesuai dengan kebutuhan anak dengan volume yang tidak terlalu
besar. Minyak atau lemak merupakan sumber energi yang efisien bagi tambahan
MPASI tanpa memperbesar jumlah/volume makanan. Proporsi lemak yang dianjurkan
agar MPASI menjadi makanan padat gizi ialah sebanyak 30-45% dari total kebutuhan
energi per hari.

20
 Usia Total Kalori /hari

600 kkal/hari dengan porsi ASI 60-70%, MPASI 200 kkal dankandungan
6-8 bulan
lemak 30-45% dari kebutuhan energi.

800 kkal/hari dengan porsi ASI 60-70%, MPASI 300 kkal dankandungan
9-11 bulan
lemak 30-45% dari kebutuhan energi.

1100 kkal/hari dengan porsi ASI 30-40%, MPASI 550 kkal dan
12-23 bulan
kandungan lemak 30-45% dari kebutuhan energi.

Kebutuhan energi adalah 90 kkal/kg BB, porsi lemak 30-35 % dari

24-59 bulan
kebutuhan energi dan sisanya dipenuhi dari protein dan karbohidrat.

Gambar 6. kebutuhan gizi sepanjang usia

b. Pencegahan Penyakit

Pemberian imunisasi dasar lengkap, menyediakan jamban keluarga, sumber air

bersih serta mejaga kondisi lingkungan dari polusi udara.4

B. Tatalaksana

Pemulihan anak gizi buruk membutuhkan waktu kurang lebih 6 bulan,

sedangkan perawatan di layanan rawat inap dilakukan sampai tidak ada komplikasi
medis, pitting edema bilateral berkurang, dan nafsu makan baik (tanpa melihat status
gizi berdasarkan indeks antropometri).

21
Terdapat 4 fase perawatan dan pengobatan gizi buruk pada balita yaitu :

a. Fase Stabilisasi
Merupakan fase awal perawatan yang terjadi pada 1-2 hari, namun dapat berlanjut
sampai 1 minggu seseuai kondisi klinis anak. Pemantauan fase stabilisasi dilakukan
dengan memantau tanda vital, tanda bahaya, derajat edema, asupan formula, frekuensi
defekasi, konsistensi feses, volume urin dan berat badan.

b. Fase Transisi
Merupakan masa peralihan dari fase stabilisasi ke fase rehabilitasi dengan tujuan
memberi kesempatan bagi tubuh untuk beradaptasi terhadap pemberian energi dan
protein yang semakin meningkat. Pemantauan pada fase transisi sama seperti pada fase
stabilisasi.

c. Fase Rehabilitasi
Merupakan fase pemberian makanan untuk tumbuh kejar. Pemberian energi sebesar
150-220 kkal/kgBB/hari dalam bentuk F100 atau RUTF, bertahap ditambah makanan
yang sesuai berat badan. Biasanya berlangsung selama 2-4 minggu. Kemajuan terapi
dinilai dari kenaikan berat badan setelah fase transisi dan mendapat F100 atau RUTF.
Pemantauan dilakukan dengan mencatat asupan formula dan kenaikan Berat badan.
Pada fase ini perawatan dapat dilakukan di layanan rawat jalan dan rawat inap.

d. Fase Tindak Lanjut

Merupakan fase lanjutan pemberian makanan untuk tumbuh kejar dengan pemberian
makanan keluarga dan pemberian makanan tambahan pemulihan (PMT-P).4

22
10 Tatalaksana Gizi Buruk3

Gambar 7. Sepuluh langkah tatalaksana gizi buruk di layanan rawat jalan

1. Atasi/ cegah hipoglikemia

Semua balita gizi buruk berisiko mengalami hipoglikemia. Kadar
glukosadarah < 3 mmol/liter atau < 54 mg/dl biasanya terjadi bersamaan dengan
hipotermia. Tanda lain: letargis, nadi lemah, kehilangan kesadaran. Gejala
hipoglikemia berupaberkeringat dan pucat sangat jarang dijumpai pada balita gizi
buruk. Kematiankarena hipoglikemia, kadang-kadang hanya didahului
dengan tanda sepertimengantuk. Di unit pelayanan
kesehatan yang tidak ada fasilitas pemeriksaan kadarglukosa darah, setiap balita
gizi buruk yang datang harus dianggap mengalamihipoglikemia. Segera
rawat/tangani sesuai tatalaksana hipoglikemia. Berikan 50 mllarutan glukosa 10%
(1 sendok munjung gula pasir dalam 50 ml air) secara oral.

Tanda Tatalaksana
Sadar Berikan larutan Glukosa 10% atau larutan gula

pasir 10%*) secara oral/ NGT (bolus) sebanyak

50 ml

23
 Tidak Sadar Berikan Larutan dekstrosa/ Glukosa 10% IV,
5 ml x kgBB  Selanjutnya berikan larutan
Glukosa 10% atau larutan gula pasir 10% secara
oral atau NGT (bolus) sebanyak 50 ml
Syok Beri cairan iv berupa infus Ringer Laktat dan
Glukosa 10% perbandingan 1:1 (= RLG 5%)
sebanyak 15 ml x kgBB untuk 1 jam 
Berikan Larutan Dekstrosa/ Glukosa 10% secara
intravena (iv) sebanyak 5 ml x kgBB
*) 5 gram gula pasir (= 1 sendok teh munjung) + air matang s/d 50 ml

2. Atasi/cegah hipotermia
Suhu aksiler < 36 C (ukur selama 5 menit). Biasanya terjadi bersama-sama
dengan hipoglikemia. Bila terjadi hipotermia dan hipoglikemia merupakan tanda dari
adanya infeksi sistemik serius. Cadangan energi balita gizi buruk sangat terbatas tidak
mampu memproduksi panas untuk mempertahankan suhu tubuh. Pertahankan suhu
tubuh balita gizi buruk dengan cara menyelimuti tubuhnya dengan baik. Tindakan
menghangatkan tubuh merupakan usaha penghematan penggunaan cadangan energi.

24
 Suhu Tatalaksana
36 – 37,0 ºC 1. Tutuplah tubuh balita termasuk kepalanya

2. Hindari adanya hembusan angin

3. Pertahankan suhu ruangan 25–30ºC

4. Tetap diselimuti pada malam hari

5. Jangan biarkan tanpa baju terlalu lama saat

pemeriksaan & penimbangan

6. Tangan yg merawat harus hangat

7. Segeralah ganti baju atau peralatan tidur

yang basah

8. Segera keringkan badan setelah mandi

9. Jangan gunakan botol air panas untuk

menghangati balita kulit terbakar

<36,0 ºC 1. Cara “kanguru” : kontak langsung kulit ibu

dan kulit balita

2. Lampu : diletakkan 50 cm dari tubuh balita

3. Monitor suhu setiap 30 menit

4. suhu sudah normal?

5. suhu tidak terlalu tinggi?

6. Hentikan pemanasan bila suhu tubuhsudah

mencapai 37ºC

3. Atasi/cegah dehidrasi

Semua balita gizi buruk dengan diare atau penuruanan jumlah urin dianggap
mengalami dehidrasi. Pada dehidrasi ringan atau sedang upayakan memberi terapi
rehidrasi oral, cairan diberikan melalui pipa nasogastrik hingga anak bisa minum. Cara
mencegah dan mengatasi dehidrasi dengan memberi ReSoMal (rehidration
25
 solution for malnutrition) yang terbuat dari oralit yang diencerkan, gula pasir,
larutanelektrolit/mineral mix dan air.

- Oralit : oralit harus diencerkan 2 kali agar kadar natrium menjadi lebih rendah untuk
menghindari terjadinya retensi air, edema dan gagal jantung

- Gula : diberikan untuk menambah energi dan mencegah hipoglikemia

- Larutan elektrolit/ mineral mix : untuk mengatasi gangguan keseimbangan elektorlit

dan mineral seperti Kalium, magnesium, cuprum, dan zinc. Cara membuat larutan
dengan cara 1 sachet mineral mix ditambah air matang menjadi larutan elektrolit 20
ml.

Bila anak diare, maka pemberian ReSoMal diberi setiap kali anak diare. Bila
anak usia <2 tahun : 50-100 ml setiap diare. Bila anak usia >2 tahun : 100-200 ml setiap
kali BAB.

Gambar 8. cara membuat cairan ReSoMal

Gambar 9. cara membuat cairan ReSoMal bila lauratan mineral mix tidak tersedia

4. Perbaiki Gangguan Elektrolit

Pada anak gizi buruk terjadi ketidakseimbangan elektrolit di dalam tubuh.

Perlu diberikan larutan elektrolit/mineral mix yang ditambahkan ke dalam formula
WHO (formula 75, Formula 100) dan ReSoMal. Tatalaksana dengan memberikan
kalium yang sudah terkandung dalam larutan mineral mix yang ditambahakn ke dalam
F75, F100 atau ReSoMal dan gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi.

26
 5. Obati Infeksi

Balita gizi buruk seringkali menderita infeksi namun sering tidak ditemukan
tanda/gejala infeksi bakteri seperti demam. Oleh karena itu, semua balita gizi buruk
dianggap menderita infeksi pada saat datang ke fasilitas kesehatan dan segera diberi
antibiotik. Hipoglikemia dan hipotermia seringkali menjadi tanda infeksi yang berat.
Tatalaksananya : (1) Antibiotik spektrum luas pada semua balita gizi buruk (2)
imunisasi campak jika balita berusia >= 6 bulan dan atau belum pernah diimunisasi
atau mendapat imunisasi campak sebelum usia 9 bulan. Imunisasi dapat diberikan
sebelum anak pulang dari tempat perawatan (fase rehabilitasi).

Antibiotik yang dapat digunakan :

- Amoksisilin 15 mg/kgBB p.o tiap 8 jam selama 5 hari. Bila berat badan bayi <3 Kg,
pemberiannya menjadi tiap 12 jam. Jika Amoksisilin tidak tersedia, beri Ampisilin 50
mg/kg po setiap 6 jam selama 5 hari.

- Bila ada infeksi khusus, antibiotika khusus sesuai dengan penyakitnya. Misalnya TB.

6. Perbaiki Defisiensi Nutrien Mikro

Bentuk Formula Fe Dosis

Tablet Besi/Folat (sulfas ferosus 200 mg Bayi usia 6 – < 12 bln 1 x sehari ¼ tab
atau60 mg besi elemental + 0,25 mg asam Anak usia 1–5thn 1 x sehari ½ tablet
folat)
Sirup Besi (sulfas ferosus 150 ml), setiap 5 Bayi 6 – < 12 bulan 1 x sehari 2 ,5 ml
ml mengandung 30 mg besi
(½ sendok teh)
elemental
Anak usia 1–5 thn 1 x sehari 5 ml
(1 sendok teh)

o Zat besi atau Fe baru boleh diberikan setelah memasuki Fase Rehabilitasi
karena biladiberikan pada fase sebelumnya zat besi dapat memperberat
infeksi.
o Zat Besi atau Fe diberikan setiap hari selama 4 minggu atau lebih
o Dosis Fe : 1 – 3 mg Fe elemental/kg berat badan/hari

27
7. Makanan untuk Fase Stabilisasi dan Transisi

Diberikan pada anak gizi buruk di layanan rawat inap.

Gambar 10 Kebutuhan Zat Gizi Anak Gizi Buruk menurut Fase Pemberian Makanan

8. Makanan untuk Tumbuh kejar

Pada fase rehabilitasi terjadi pemulihan jaringan tubuh sehingga dibutuhkan energi
dan protein yang cukup, diberikan energi 150-220 kkal/kgBB/hari, protein 4-6
gr/kgBB/hari. Terapi gizi dapat diberikan f100 atau RUTF yang secara bertahap
ditambah makanan padat gizi.

9. Memberi Stimulasi untuk Tumbuh Kembang

Stimulasi diberi secara bertahap dan berkelanjutan sesuai dengan usia anak terhadap
empat aspek kemampuan dasar anak yaitu kemampuan gerak kasar, kemampuan gerak
halus, kemampuan bicara dan bahasa serta kemampuan sosialisasi dan kemandirian.
Stimulasi dilakukan secara intensif setiap hari selama 15-30 menit dapat berupa
ungkapan kasih sayang dan lingkungan yang ceria, terapi bermain terstruktur selama
15-30 menit/hari;aktivitas fisik segera setelah balita cukup sehat; keterlibatan ibu dan
anggota keluarga atau pengasuh sesering mungkin(misalnya menghibur, memandikan,
bermain, memberi makan); pengasuh diajari berinteraksi positif dengan balita agar
nafsu makannya meningkat.

10. Siapkan Tindak Lanjut di Rumah

Bila balita keluar dari rawat inap setelah sembuh maka dianjurkan untuk kontrol
pada 1 x /minggu pada bulan pertama, 1x/2minggu pada bulan kedua, selanjutnya
1x/bulan sampai 6 bulan atau lebih. Anjurkan juga untuk melengkapi imunisasi dasar
ataupun ulangan sesuai Program Pengembangan Imunisasi.

28
Penilaian kemajuan
Kemajuan terapi dinilai dari kecepatan kenaikan berat badan setelah Fase Transisi
dan mendapat F-100 atau RUTF.
 Timbang dan catat berat badan setiap pagi sebelum diberi makan. Hitung dan catatkenaikan
berat badan setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari.
 Bila kenaikan berat badan:
a. Kurang, yaitu bila kenaikan berat badan kurang dari 5 g/kg BB/hari atau
<50g/kgbb/minggu, balita membutuhkan penilaian ulang lengkap;

b. Sedang, yaitu bila kenaikan berat badan 5-10 g/kg BB/hari, perlu diperiksa
apakahtarget asupan terpenuhi, atau mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi;

c. Baik, yaitu bila kenaikan berat badan lebih dari 10 g/kg BB/hari atau ≥
50 g/kgBB/per minggu

Bila tatalaksana gagal, dilakukan analisis kegagalan terapi sebagai berikut:

a. Apakah F-100 atau RUTF diberikan dengan benar;
b. Apakah frekuensi pemberian makanan tersebut benar (8 kali/hari);
c. Apakah F-100/RUTF yang diberikan dapat dihabiskan;
d. Apakah anak sakit.

Kriteria pulang dari layanan rawat inap dan pindah ke layanan rawat jalan:
a. Tidak ada komplikasi medis
b. Edema berkurang
c. Nafsu makan baik
d. Secara klinis baik.

Kriteria pindah dari layanan rawat inap ke layanan rawat jalan tidak berdasarkan
kriteria antropometri tapi berdasarkan kondisi klinis.
Kriteria sembuh untuk balita gizi buruk (selama 2 minggu berturut-turut):

a. LiLA ≥ 12.5cm (hijau) dan/atau

b. Skor-Z BB/PB (atau BB/TB) ≥ -2 SD
c. Tidak ada edema, secara klinis baik

29
Bila balita gizi buruk masuk dengan bilateral edema, maka kriteria sembuh adalah:
(1) LiLA ≥ 12.5cm (hijau)

(2) Skor-Z BB/PB (atau BB/TB) ≥ -2 SD

(3) tidak ada edema, secara klinis baik

Persentase kenaikan berat badan tidak boleh digunakan untuk kriteria

sembuh ataukeluar dari perawatan balita gizi buruk.

Kriteria Pemulangan Balita Gizi Buruk Balita :

1. Selera makan baik, makanan yang diberikan dihabiskan
2. Ada perbaikan kondisi mental
3. Sudah tersenyum, duduk, merangkak, berdiri,berjalan, sesuai umurnya
4. Suhu tubuh berkisar antara 36,5 – 37,5C
5. Tidak ada muntah atau diare
6. Tidak ada edema
7. Kenaikan berat badan > 5 g/kgBB/ hari, 3 hari berturutan atau kenaikan50 g/
kgBB/ minggu, 2 minggu berturut-turut

Ibu/pengasuh :
1. Sudah dapat membuat makanan yang diperlukan untuk tumbuh kejardirumah
2. Ibu sudah mampu merawat serta memberikan makan dengan benar kepada
anaknya

Institusi lapangan : Sudah siap menerima rujukan paska perawatan

i. Komplikasi
Dampak Gizi Buruk
a. Jangka pendek: meningkatkan angka kesakitan, kematian dan disabilitas.
b. Jangka panjang: dapat berpengaruh tidak tercapainya potensi yang ada ketika
dewasa; perawakan pendek, mempengaruhi sistem kekebalan tubuh, menurunkan
kecerdasan, produktivitas kerja dan fungsi reproduksi; serta meningkatkan risiko
(pada usia dewasa) untuk mengalami obesitas, menderita diabetes, hipertensi,
penyakit jantung, keganasan dan penyakit generatif lainnya.

30
 Gambar 11. Dampak Gizi Buruk

Gizi pada janin dan bayi, faktor infeksi dan faktor lingkungan lainnya, serta faktor
genetik dapat berdampak seperti :

a. Gangguan perkembangan otak yang berakibat gangguan kapasitas kognitif dan

edukasi pada jangka panjang;

b. Gangguan pertumbuhan otot dan tulang, serta komposisi berat dan tinggi badan
yang berakibat gangguan imunitas dan kapasitas kerja pada jangka panjang.

c. Gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, protein, hormon, reseptor dan gen

yang berakibat gangguan penyakit degeneratif dan kardiovaskular pada jangka
panjang.3,4

3.2 Short bowel syndrome

3.2.1 Definisi SBS

Short bowel syndrome (SBS) atau sindrom usus pendek merupakan gangguan
malabsorpsi yang diakibatkan oleh tindakan pembedahan atau reseksi pada usus halus
sehingga usus tersebut kehilangan fungsi absorpsinya. Short bowel syndrome biasanya
terjadi setelah reseksi masif dari usus halus. Tanda-tandanya berupa diare, kekurangan
elektrolit dan cairan, dan malnutrisi. Biasanya reseksi usus sampai 70% masih dapat
ditoleransi jika ileum terminal dan valvula ileosekal masih ada. Tidak adanya Ileum
terminal mengakibatkan gangguan pada penyerapan vitamin B12 dan garam empedu,
meskipun hanya 25% dari panjang usus halus direseksi. Reseksi pada bagian proximal
lebih dapat ditoleransi lebih baik dari pada reseksi pada distal. Reseksi pada jejenum
lebih dapat ditolelir daripada reseksi ileum (Seetharam, 2011).
31
 Sumber lain mendefinisikan Short bowel syndrome (SBS) sebagai kondisi di
mana pasien menunjukkan malabsorpsi yang ditandai dengan diare, dehidrasi,
gangguan elektrolit, dan malnutrisi karena gizi buruk kemampuan pemrosesan akibat
reseksi bedah yang ekstensif dari usus (A. Tappenden, 2014).
Sindroma usus pendek biasanya terjadi pada orang-orang yang memiliki :
 Setidaknya setengah dari usus kecil mereka dikeluarkan dan kadang-kadang semuaatau
sebagian usus besar mereka dikeluarkan
 Kerusakan usus kecil yang signifikan
 Motilitas, pergerakan, di dalam usus yang tidak baik (JS, 2012).6

3.2.2 Epidemiologi SBS

Prevalensi SBS adalah 3 – 4 orang/1 juta orang. Angka kejadian SBS mencapai
15% dari penderita yang melakukan reseksi usus dengan ¾ dari kasus ini hasil dari
reseksi usus massif dan ¼ adalah dari beberapa reseksi berurutan. (Seetharam, 2011).
Meski secara keseluruhan kejadian SBS hanya 1200 / 100.000 kelahiran hidup, tingkat
kematian penyakit ini cukup tinggi. Angka kematian anak dengan SBS mencapai 11%
(Duro, 2008).6

3.2.3 Etiologi dan Patofisologi Short bowel syndrome

Pasien yang memerlukan reseksi usus akan mengalami SBS. Kondisi pasien
yang dapat mengalami SBS adalah pasca operasi pengangkatan usus (25%), iradiasi/
kanker (24%), penyakit pembuluh darah masentrik (22%), Crohn’s disease (16%)
dan penyebab tumor jinak yang lain (13%).
Manifestasi dari SBS disebabkan oleh:
1. Kehilangan luas permukaan absorpsi
2. Kehilangan site-specific proses transportasi
3. Kehilangan site-specific sel endokrin dan hormon gastrointestinal
4. Kehilangan valvula ileocecal (Seetharam, 2011)

32
 Gambar 12. Etiologi SBS pada Anak

Akibat utama dari reseksi extensif usus adalah hilangnya luas permukaan
absorbsi yang akan menyebabkan malabsorbsi makronutrien, mikronutrien, elektrolit
dan air. Kebanyakan makronutrien diserap pada 100 – 150 cm proximal usus.
Mikronutrien diserap dari daerah khusus di dalam usus halus. Sisa-sisa panjang usus
berhubungan dengan derajatkeparahan penyakit ini. Reseksi setengah dari usus halus
dapat ditoleransi tubuh dengan baik. SBS akan terjadi pada penderita dengan
kehilangan dua pertiga dari usus halus. Nutrisi parenteral permanen diperlukan pada
penderita dengan panjang usus halus kurang dari 120 cm (tanpa ileum terminal) dan
kurang dari 60 cm (dengan ileum terminal). Selain itu, kehilangan luas permukaan
absorbsi usus menyebabkan malabsorbsi air dan elektrolit yang bermanifestasi sebagai
diare volumik, hipovolemia, hiponatrimia dan hipokalemia (Seetharam, 2011).
Penyerapan beberapa mikronutrien tergantung pada tempat tertentu di usus halus. Besi,
fosforus dan vitamin larut air kebanyakannya diserap pada usus halus proksimal
sedangkan kalsium dan magnesium di distal usus halus. Akibat kehilangan dari
sebagian atau keseluruhan dari ileum, malabsorpsi vitamin B12 dan garam empedu
akan terjadi. Bahkan dapat terjadi defisiensi hormon Gastrin, cholecystokinin, secretin,
gastric inhibitory polipeptide dan motilin yang dihasilkan oleh sel endokrin pada
traktus gastrointestinal proksimal. Pada penderita SBS, kekurangan hormon tersebut
adalah normaldan akan menyebabkan kekosongan gaster dengan cepat, pemendekan
waktu transit usus dan hipergastrinemia. Dengan adanya valvula ileoceacal, akan
meningkatkan fungsi kapasitas sisa usus (Seetharam, 2011).5

33
3.2.3 Tanda dan Gejala Short bowel syndrome

Gejala sindrom usus pendek sebagai berikut:

• Sakit perut
• Diare dan steatorrhea (berminyak atau lengket dan berbau busuk)
• Retensi cairan
• Kekurangan gizi
• Kelelahan (Seetharam, 2011).
Pasien dengan sindrom usus pendek mungkin memiliki komplikasi yang
disebabkanoleh malabsorption vitamin dan mineral, seperti kekurangan dalam vitamin
A, D, E, K, dan B12, kalsium, magnesium, besi, asam folat dan seng yang
bermanifestasi klinis sebagai anemia, hyperkeratosis, mudah memar, kejang otot,
perlambatan pembekuan darah, dan nyeri pada tulang.6

3.2.4 Nutrisi untuk Penderita Short bowel syndrome

Hal ini adalah tujuan utama dalam manajemen SBS. Kehilangan cairan dan
elektrolit dari traktus gastrointestinal mungkin terjadi lebih berat pada saat awal post
operatif dan memerlukan perhatian dan pergantian cairan serta elektrolit. Terapi nutrisi
parenteral diperlukan pada saat awal post operatif dan nutrisi enteral harus diberikan
dengan sedini mungkin (Seetharam, 2011).
Penderita dengan reseksi ileum yang terkontrol (kurang dari 100 cm) boleh
diberikan makanan solid yang intak pada saat akhir fase post operatif. Penderita ini
akan mengalami diare atau steatorrhea dengan asupan makanan diet yang reguler
karena malabsorpsi lemak, dimana akan menyebabkan kekurangan vitamin larut lemak,
vitamin B12, kalsium dan magnesium. Kekurangan dari nutrisi ini harus dilihat dan
harus ditambah jika diperlukan. Tatalaksana nutrisi menjadi lebih penting jika terjadi
diare, dimana diare adalah normal pada penderita SBS, dan mungkin berhubungan
dengan hipersekresi asam lambung, waktu transit usus cepat dan malabsorbsi lemak.

Adapun tipe diet yang digunakan pada Short bowel syndrome adalah:
a. Formula enteral
 Karbohidrat: biasanya tidak dapat ditoleransi baik karena keterbatasan mukosa
areaabsorpsi dan menimbulkan peningkatan osmotik pada usus halus distal dan
kolon sehingga sebaiknya diberikan tidak melebihi 40% dari kalori dan bebas
34
 laktosa.

 Lemak: terbaik adalah medium-chain triglycerides (MCTs), secara cepat

terhidrolisa oleh enzim lipase pankreas dan tidak tergantung kepada luas
permukaan untuk absorpsi adekuat dan secara cepat dibawa ke sirkulasi portal
tetapi biasanya kadar asam lemak essensialnyatidak ada. Intake berlebihan
dapat menyebabkan diare dan ketosis. Jumlah yangdirekomendasikan tidak
melebihi dari 60%.

 Protein: berupa protein yang terhidrolisa.

b. Parenteral Nutrisi
Penggunaan parenteral nutrisi bertujuan sebagai sumber utama nutrisi karena
penyerapan nutrisi pasien dari saluran cerna terganggu dan mencegah deplesi nutrisi
pada pasien yang tidak mampu mentoleransi nutrisi enteral. Parenteral nutrisi
sebaiknya diberikan dengan menggunakan jalur sentral dan dilakukan evaluasi setiap
2-3 minggu berupa pemeriksaan klinis, berat badan, tinggi badan, laboratorium dan
nilai intake.7,8

35
 BAB IV
ANALISIS KASUS

Anak perempuan usia 14 tahun 1 bulan datang ke RSUP Fatmawati dengan

keluhan lemas sejak 4 bulan SMRS setelah mengalami diare terus menerus, konsistensi cair
namun masih ada ampas minimal, warna kuning, tidak ada darah dan lendir. Frekuensi diare
>3x/hari dengan jumlah kurang lebih 150-200 cc, pasca operasi pemotongan usus karena usus
terpelintir. Nafsu makan pasien baik. BB pasien turun 7 kg dalam waktu 4 bulan.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, tanda vital normal, status
gizi pasien adalah gizi buruk, perawakan baik, berat badan sangat kurang.
Pada pasien ini diketahui terdapat riwayat operasi reseksi usus halus e.c.
volvulus dimana usus halus pasien dipotong sebesar 170 cm dan hanya tersisa 80 cm.
Hal tersebut menyebabkan hilangnya luas permukaan absorbsi yang berakibat
terjadinya malabsorbsi makronutrien, mikronutrien, elektrolit dan air. Tingginya kadar
air pada feses menyebabkan pasien diare. Selain itu, malabsorpsi makronutrien dapat
menyebabkan peningkatan tekanan osmotik dalam usus dan terjadi penarikan air serta
elektrolit ke dalam lumen usus sehingga konsentrasi air pada feses meningkat dan
pasien diare. Pada pasien SBS dapat terjadi defisiensi hormon Gastrin, cholecystokinin,
secretin, gastric inhibitory polipeptide dan motilin yang dihasilkan oleh sel endokrin
pada traktus gastrointestinal proksimal sehingga akan menyebabkan kekosongan gaster
dengan cepat serta pemendekan waktu transit usus. Hal tersebut membuat pasien
mengalami diare tiap kali pasien makan.
Malabsorpsi yang dialami pasien menyebabkan pasien mengalami gizi buruk.
Sesuai dengan definisi gizi buruk menurut WHO yaitu suatu kondisi yang dapat terjadi
secara akut dan kronis disebabkan oleh masukan zat gizi yang tidak memadai,
gangguan penyerapan dan/ atau metabolisme zat gizi akibat penyakit. Pada pasien
diketahui tidak ada kesulitan makan ataupun nafsu makan yang menurun sehingga
dipikirkan gizi buruk yang terjadi pada pasien akibat SBS yang diderita. Gizi buruk ini
juga dapat membuat atrofi villi usus sehingga malabsorpsi yang dialami pasien semakin
parah. Selain itu gizi buruk juga membuat penurunan aktivitas pompa Na-K-ATPase
(karena ATP dalam tubuh berkurang) sehigga kalium didalam sel tidak dapat keluar ke
intravaskular dan terjadi hipokalemia pada pasien (2.3 mmol/L). Kondisi hipokalemia
pada pasien juga disebabkan diare yang telah dialami pasien secara terus menerus
selama 4 bulan terakhir. Pada pasien tidak ditemukan tanda infeksi apapun yang

36
dibuktikan dari foto thorax dalam batas normal, kultur urin, dan kultur darah pasien
hasilnya biakan negatif.

Tatalaksana gizi buruk yang didapatkan pasien adalah tatalaksana dalam fase
stabilisasi (2 hari), fase transisi (sampai hari ke-7) dan fase rehabilitasi. Pemberian
energi, protein dan cairan sesuai fase yang sedang dijalani. Peningkatan berat badan
harian dalam kriteria baik yaitu lebih dari 10 gr/kgbb/hari.

37
 BAB V
KESIMPULAN

Kasus ini merupakan gizi buruk yang terjadi pada anak dengan Short bowel syndrome
e.c. reseksi usus halus akibat volvulus. Kondisi SBS menyebabkan malabsorpsi nutrien
sehingga menyebabkan pasien menderita gizi buruk. Intake dan nafsu makan pasien baik
sebelum maupun sesudah di operasi, sehingga dipikirkan faktor penyebab gizi buruk pasien
adalah kondisi SBS yang dialami. Saat di rawat inap telah diberikan tatalaksana gizi buruk
berdasarkan 3 fase yaitu fase stabilisasi, transisi dan rehabilitasi dan juga menerapkan 10
langkah tatalaksana gizi buruk. Peningkatan berat badan harian pada pasien secara umum dalam
kategori baik. Pada pasien tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi.

38
 DAFTAR PUSTAKA

1. KEMENKES RI. Profile Kesehatan Indonesia. 2018. Jakarta: KEMENKES

2. KEMENKES RI. Hasil Utama RISKESDAS 2018. Jakarta: KEMENKES
3. KEMENKES RI. Buku Saku Pencegahan dan Tatalaksana Gizi Buruk Pada Balita
di Rawat Jalan Bagi Tenaga Kesehatan. 2020. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI
4. KEMKES RI. Pedoman Pencegahan dan Tatalaksana Gizi Buruk pada Balita. 2019.
Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
5. A. Tappenden, Kelly. 2014. Pathophysiology of Short bowel syndrome:
Considerations of Resected and Residual Anatomy. Journal of Parenteral and
Enteral Nutrition Volume 38 : 14S - 22S.
6. JS, Thompson dkk. 2012. Short bowel syndrome. Journal National Digestive
Diseases Information Clearinghouse; 49(2):52 – 115.
7. Rinche Annur dkk. 2019. Pengamatan Jangka Panjang Remaja dengan Gizi Buruk
Tipe Marasmus Kwashiorkor dan Short bowel syndrome et causa Perforasi
Yeyunum. Jurnal Kesehatan Andalas; 8(2).
8. Parrish CR. 2015. The clinician’s guide to Short bowel syndrome. Nutrition Issues
in Gastroenterology; (3):67-99.

39