PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

RUBRIK TUGAS
KEPERAWATAN GERONTIK TK.III SEMESTER 5
PRODI D3 KEPERAWATAN
TA 2023/2024

1. Tugas Individu (mengelola askep dengan pasien lansia sebenarnya. Cari

lansia yang ada di sekitar lingkungan mahasiswa)
a. Tugas pembuatan makalah asuhan keperawatan
b. Kelolaan lansia paling sedikit 3 hari.
c. Tugas diketik
d. Sistematika penulisan makalah :
a) Bab I Pendahuluan
- Latar belakang masalah
- Tujuan penulisan makalah
- Rumusan makalah
b) Bab II Dasar Teori
- Konsep Lansia
- Konsep Penyakit sesuai kondisi lansia
- Artikel Ilmiah terkait salah satu intervensi untuk menangani masalah
lansia sesuai tema yang diambil (tulis judulnya saja. Untuk artikel
lengkap dilampirkan di lampiran)
c) Bab III Asuhan Keperawatan Gerontik (sesuai kondisi lansia)
d) Bab IV Pembahasan (Pembandingan antara Bab II dan Bab III).
e) Bab V Penutup
- Simpulan
- Saran
f) Daftar Pustaka
e. Konsul dengan pembimbing 1x, diseminarkan dengan presentasi acak.
(wajib konsul)
f. Pembagian dosen pembimbing untuk konsul, sesuai dosen
pembimbing di pembagian tugas kelompok.
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

2. Tugas Kelompok (membuat terapi kelompok pada lansia)

a. Tugas adalah pembuatan :
1) SAP atau pre planning dalam terapi kelompok
2) Video (kegiatan terapi kelompok berdasarkan jurnal ilmiah)
b. Kelompok dibagi menjadi 6 kelompok tiap kelasnya
c. Lansia yang digunakan dalam tiap kelompok paling sedikit 5 lansia (lansia
di masyarakat sekitar)
d. Pembuatan video adalah sbb :
- Video berupa kegiatan terapi kelompok tersebut
e. Durasi video paling sedikit 10 menit. Pembuatan video diharapkan dengan
suara yang jelas, keras dan diberi text/tulisan sepanjang dialog. Video
dikompres dan dikirimkan ke email/lewat link lain tergantung persetujuan
dengan pembimbing.
f. Konsul dengan pembimbing 2x dan seminar 1x (wajib konsul
SAP/Preplanning dan jurnal ilmiah).
g. Contoh terapi kelompok yang bisa dijadikan acuan :
1. TAK stimulasi sensori (terapi musik)
2. TAK stimulasi persepsi (reminiscence therapy)
3. Terapi senam lansia hipertensi
4. Terapi senam otak
5. Terapi senam kaki
6. Terapi puzzle
7. Terapi dzikir/murottal/spiritual
8. Terapi kerajinan tangan
9. Aromatherapy
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

Lampiran 2 : Pembagian Kelompok

KELAS 3A
PEMBIMBING NS. DIANA DAYANINGSIH, M.KEP.
1 20101440121002 Abiyasa Farras Lutfian
2 20101440121003 Adelia Putri Pravitasari
3 20101440121006 Agi Maryani
4 20101440121008 Amelia Putri Permata Sari
5 20101440121010 Ayu Aprilia Maharani
6 20101440121012 Chatherin Rosalya Faureza

1 20101440121065 Soufi Sangriani Ermawati

2 20101440121067 Thalita Wilujeng Dwi Mulyana
3 20101440121069 Wanda Ayu Fitriani
4 20101440121071 Putri Haniatun Navisah
5 20101440121073 Fitriarizka Nur Annisa
6 20101440121075 Ferdi Aditya Wicaksana

PEMBIMBING : NS. MARGIYATI, M.KEP.

1 20101440121014 Dafinatulmuna
2 20101440121016 Desyta Widyaningtyas
3 20101440121018 Diah Mayasari
4 20101440121020 Dwi Wulan Sari
5 20101440121022 Eka Hesti Rahmaningtias
6 20101440121024 Fadhila Putri Maharani

1 20101440121054 Regina Azahra

2 20101440121055 Reyhan Prayoga
3 20101440121057 Riska Dwi Putri Dirmansyah
4 20101440121059 Salza Billya Devanika Rifai
5 20101440121061 Selvya Yuni Shinta
6 20101440121063 Shella Difanda Putri
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

PEMBIMBING : NS. NOVITA WULAN SARI, M.KEP.

1 20101440121026 Finna Madini
2 20101440121028 Gevan Krisna Wahyudi
3 20101440121029 Icha Putri Wardani
4 20101440121031 Intan Nawangsari
5 20101440121034 Kinanti Andadari
6 20101440121036 Lailatul Zumna Azzahra
7 20101440121038 Luqyana Talitha Khansa

1 20101440121039 Matius Ariel Jarwanto

2 20101440121041 Mutiara Sajdah Syukur Nurhani
3 20101440121044 Nila Khoirun Naily
4 20101440121046 Nurul Sa'adah
5 20101440121048 Prestiyana Angeli Kusuma
6 20101440121050 Putri Kartikasari
7 20101440121052 Rahita Nur Wahyu Silviana Putri

KELAS 3B

PEMBIMBING : NS. NOVITA WULAN SARI, M.KEP.

1 20101440121001 Anggraeni Widya Purwasih
2 20101440121004 Andrian Indra Prasetya
3 20101440121005 Afifatul Pujayanti
4 20101440121007 Akmilia Vika Ananda Putri
5 20101440121009 Ananda Sevi Ardeni
6 20101440121011 Ayudhea Putri Noor Alifa

1 20101440121066 Syafa Salsabila

2 20101440121068 Tri Ayuni Puspitaloka Sari
3 20101440121070 Yulia Artika Hidayati
4 20101440121072 Hilda Alifianisa Kusumawardani
5 20101440121074 Winda Tirta Arum
6 20101440121078 Wahyu Arasyid Ramadhan
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

PEMBIMBING : NS. DIANA DAYANINGSIH, M.KEP.

1 20101440121013 Cindy Maharani Hesti Retno Palupi
2 20101440121015 Desti Istiqomah Ramadani
3 20101440121017 Dewi Arshanti Amelia Wardani
4 20101440121019 Dwi Anggraeni
5 20101440121021 Dyah Dewi Ayu Andini
6 20101440121023 Eka Nanda Cahya Kirana

1 20101440121053 Rahma Nur Elisa Anggraeni

2 20101440121056 Rika Fidiarohana
3 20101440121058 Riska Meilinda Puspitasari
4 20101440121060 Selvia Putri Wulandari
5 20101440121062 Shakira Ema Puspita Sari
6 20101440121064 Siti A’isyah Nurul Izzati

PEMBIMBING : NS. MARGIYATI, M.KEP.

1 20101440121025 Fadilla Anisa Fatmawati
2 20101440121027 Firda Maulidikhatun Nihaya
3 20101440121030 Indri Pratiwi
4 20101440121032 Iqbal Wisnu Pradana
5 20101440121033 Khairunnisaa
6 20101440121035 Kusuma Hidayah

1 20101440121037 Lisa Ayu Damayanti

2 20101440121040 Mei Suraning Tias
3 20101440121042 Nanda Eka Arifiani
4 20101440121043 Nangroe Putra Adi Pratama
5 20101440121045 Nisa'ut Thoharoh
6 20101440121047 Pinaka Tri Meirisa
7 20101440121051 Rachma Randyawati

Lampiran 3 : Jadwal Presentasi : sesuai dengan jadwal dosen masing-masing

PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

CONTOH FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn./Ny….DENGAN GANGGUAN SISTEM…….
DI ……………………..
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
A. Identitas klien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Tanggal masuk panti :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
B. Status kesehatan saat ini
Keluhan-keluhan utama yang dirasakan lansia saat ini, alasan masuk panti dan
perjalanan penyakit saat ini, faktor pencetus dan memperberat, upaya yang dilakukan
untuk mengatasinya
C. Riwayat penyakit dahulu
1. Penyakit (yang pernah dialami, pernah dirawat, operasi, kecelakaan)
2. Alergi
3. Imunisasi
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol,dll)
D. Riwayat kesehatan keluarga
Orangtua, saudara kandung, anggota keluarga lain, faktor risiko terhadap kesehatan;
Ca, HT, DM, TB, dll.
E. Pola Kebutuhan Dasar (Bio-psiko-sosio-spiritual) sebelum dan selama sakit
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
(persepsi terhadap masalah kesehatan, memelihara kesehatan, perilaku mencari
pelayanan kesehatan dan sistem pelayanan kesehatan)
2. Pola Nutrisi-Metabolik
Antopometri (IMT)
Biochemical (px penunjang)
Clinical (defisiensi nutrisi)
Diet (asupan nutrisi, frekuensi makan, jenis makanan, porsi)
Balance cairan
3. Pola Eliminasi
a. BAB (frekuensi, konsistensi, warna, keluhan)
b. BAK (frekuensi, konsistensi, warna, keluhan) kaji sesuai kondisi lansia.
1) Pengkajian Inkontinensia Urine Akut
Jika enuresis merupakan suatu kejadian yg baru dialami (dlm beberapa
hari)/ berhubungan dengan penyakit akut. Maka, kaji hal-hal sbb:
a) ISK
b) Gangguan mental
c) Imobilisasi
d) Pengaruh obat
e) Sindrom metabolik (DM, Hiperkalemia)
2) Pengkajian Inkontinensia Urine Persisten
a. Riwayat
(1) Apakah anda mengeluarkan urine padahal anda tidak ingin
BAK?(ya/tidak)
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

(2) Apakah anda pernah memiliki masalh untuk ke kamar mandi tepat
pada waktunya, sehingga BAK di celana / tempat tidur? (ya/tidak)
(3) Apakah anda pernah menggunakan bantalan/ pampers untuk
melindungi anda dari ngompol? (ya/tidak)
b. Sudah berapa lama anda memiliki masalah ngompol?
(1) < 1 mgg
(2) 1 – 4 bln
(3) 1 – 5 thn
(4) > 5 thn
c. Seberapa sering anda ngompol?
(1) Jarang / < 1 mgg sekali
(2) > 1X/ mgg &< 1X/ hari
(3) 1X/ hari
(4) > 1X/ hari
(5) Terus menerus
(6) Tidak tentu
d. Kapan anda biasanya ngompol?
(1) Terutama siang hari
(2) Terutama malam hari
(3) Siang & malam
e. Ketika anda ngompol, seberapa banyak urine yang keluar?
(1) Hanya beberapa tetes
(2) > beberapa tetes ttp < 1 cangkir
(3) > 1 cangkir (cukup utk membuat baju/ sprei basah)
(4) Tdk tentu
(5) Tdk tahu
f. Apa yang menyebabkan anda ngompol?
(1) Batuk/ tertawa/ olahraga
(2) Tdk dapat mencapai kamar mandi tepat pada waktunya
g. Seberapa sering biasanya nada secara normal ngompol?
(1) 6-8 jam
(2) 3-5 jam
(3) 1-2 jam
(4) Tiap jam/ lebih sering
(5) Frekuensi tidak tentu
(6) Tidak tahu
h. Apakah anda bangun malam hari untuk BAK?
(1) Jarang/ tdk pernah
(2) Ya, 1–3 X
(3) Ya, > 3 X
(4) Ya, ttp frekuensi tdk tentu
i. Ketika anda merasa kandung kemih anda penuh, berapa lama anda
dapat menahannya?
(1) Selama saya ingin
(2) Hanya beberapa menit
(3) < 1-2 menit
(4) Tdk dpt menahan sama sekali
(5) Tdk dpt mengetahui kapan kandung kemihnya penuh
j. Apakah anda mengalami hal berikut ketika BAK?
(1) Kesulitan utk memulai mengeluarkan urine
(2) Urine tdk lancar
(3) Menahan/ mengejan utk berhenti
(4) Merasakan tdk nyaman/ sakit
(5) Merasa terbakar
(6) Terdapat darah dlm urine
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

k. Apakah anda menggunakan salah satu alat dibawah ini untuk

menolong anda dari mengompol?
(1) Pengalas di tempat tidur
(2) Pampers
(3) Bantalan/ pembalut jenis lain pada celana
(4) Pengobatan
(5) Pispot
(6) Kateter
(7) Lain-lain......
l. Apakah anda merasa memerlukan evaluasi/ pengobatan lebih lanjut
mengenai masalah ngompol anda (ya/tidak)
m. Riwayat medis yang berkaitan:
Stroke/ Dimensia/ Parkinson/ Gg. Syaraf lain/ DM/ Gagal Jantung
Lain-lain........
n. Obat-obatan yang sedang digunakan:
(1) Diuretik................
(2) Anti HT................
(3) Obat syaraf...........
o. Riwayat saluran kemih & kelamin:
(1) Melahirkan normal
(2) Melahirkan SC
(3) Histerektomi Abdomen
(4) Histerektomi Vaginal
(5) Reseksi prostat transuretral
(6) Prostatektomi suprapubik
(7) Striktur uretra
(8) Tumor kandung kemih
(9) Iradiasi pelvis
(10) ISK
p. Berdasarkan anamnesis ditetapkan jenis inkontinensia:
(1) Inkontinensia Urine Akut
(2) Inkontinensia Urine Persisten type:
(a) Stress
(b) Urgensi
(c) Overflow
(d) Fungsional
(e) Campuran
4. Pola Aktivitas dan Latihan (Activity Daily Life)
a. Indeks Katz
Termasuk kategori yang manakah klien?
A : mandiri dlm makan, kontinensia (BAB/BAK), enggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah& mandi
B : mandiri semuanya, kecuali salah satu dr fungsi yg di atas
C : mandiri, kecuali mandi & salah satu dr fungsi yg di atas
D : mandiri, kecuali mandi, berpakaian& 1 fungsi yg di atas
E : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet& 1 fungsi yg di atas
F : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah & 1 fungsi yg di
atas
G : ketergantungan fungsi yg di atas
Keterangan:
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan/ bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yg menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun individu dianggap mampu
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

b. Bartel
Termasuk yg manakah klien?
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 5 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
2 Minum 5 10 Frekuensi:
Jumlah:
Jenis:
3 Berpindah, kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur
4 Personal toilet (gosok gigi) 0 5 Frekuensi:

5 Keluar masuk toilet (cuci 5 10

pakaian)

6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi:

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAK) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi:
11 Kontrol bladder (BAB) 5 10 Frekuensi:
Warna:
12 OR/ latihan 5 10 Frekuensi:
Jenis:
13 Rekreasi/ pemanfaatan 5 10 Frekuensi:
waktu luang Jenis:

Keterangan:
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total

c. Pengkajian Risiko Jatuh

Postural Hipotensi
Ukur TD pasien dlm 3 posisi, yaitu:
1) Tidur :
2) Duduk :
3) Berdiri:
Bila terdapat penurunan TD ≥ 20 mmHg: berisiko jatuh

5. Pola Kognitif dan Persepsi

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual, dengan identifikasi: Short
Portable Status Mental Quesionnaire (SPSMQ)
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
B S No Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
7 Siapa presiden indonesia sekarang?
8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Nilai total
Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan Mini Mental Status
Examination (MMSE)
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

6. Pola Persepsi-Konsep Diri (jelaskan lebih perinci lagi. Cari literature lebih
lanjut)

7. Pola Tidur dan Istirahat

Kaji kualitas dan kuantitas tidur lansia dengan instrument sebagai berikut :
Kuesioner Pitssburgh Sleep Quality Index (PSQI)
Petunjuk Pengisian : Bacalah setiap pertanyaan, kemudian berilah jawaban
dan tanda checklist ( √ ) pada salah satu dari 4 jawaban yang telah disediakan.
Pilihlah jawaban:
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5. Selama sebulan terakhir, Tidak Kurang Sekali Tiga atau
seberapa sering Anda selama satu dari dua kali beberapa
mengalami masalah tidur bulan sekali dalam kali dalam
karena.. terakhir (0) dalam semingg seminggu
semingg u (2) (3)
u (1)
a. Tidak bisa tidur dalam waktu
30 menit
b. Tidak bisa bernafas dengan
nyaman
c. Terbangun karena sering
batuk di tengah malam hari
d. Terbangun untuk ke kamar
mandi
e. Terasa nyeri di bagian dada
atau adanya luka di bagian
dada
f. Merasa kedinginan dimalam
hari
g. Merasa kepanasan dimalam
hari
h. Saat tidur merasakan mimpi
buruk
6. Selama sebulan terakhir,
seberapa sering Anda
minum obat (diresepkan)
yang bisa membantu Anda
untuk tidur? (penggunaan
obat)
7. Selama sebulan terakhir,
berapa banyak
masalah yang Anda
dapatkan dan Anda
selesaikan permasalahan
tersebut
8. Selama sebulan terakhir,
seberapa sering Anda
mengantuk ketika
melakukan aktivitas disiang
hari
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

Sangat Baik Cukup Cukup Sangat

(0) Baik (1) buruk (2) Buruk (3)

9. Selama sebulan terakhir,

bagaimana Anda menilai
kepuasan tidur Anda

INTERPRETASI NILAI (CARI LITERATURE LEBIH LANJUT)

8. Pola Peran-Hubungan (jelaskan lebih perinci lagi. Cari literature lebih lanjut)
9. Pola Seksual-Reproduksi (jelaskan lebih perinci lagi. Cari literature lebih
lanjut)
10. Pola Toleransi Stress-Koping (jelaskan lebih perinci lagi. Cari literature lebih
lanjut)

Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)

Berikan nilai 1 pada jawaban ya !
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan?
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya daripada anda?
TOTAL NILAI

Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

11. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Identifikasi masalah psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan klien dalam melakukan sosialisasi & kepuasan klien dalam
sosialisasi, dll.
b. Identifikasi masalah emosional
1) Tahap 1:
a) Apakah klien mengalami kesukaran tidur?
b) Apakah klien sering merasa gelisah?
c) Ada gangguan / masalah / banyak pikiran?
d) Apakah klien sering was-was/ kuatir?
lanjutkan pertanyaan tahap ke-2, jika ≥ 1 jawaban “ya”

2) Tahap 2:
a) Keluhan > 3 bulan/ > 1 X dlm 1 bln?
b) Ada masalah/ banyak pikiran?
c) Ada gangguan/ masalah dgn keluarga lain?
d) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
e) Cenderung mengurung diri?
Bila ≥ 1 jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL (+)

c. Identifikasi spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, keyakinan klien tentang kematian

F. Pengkajian Fisik
1. Umum
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran : composmentis/apatis/somnolen/sopor/koma
c. GCS :EMV
d. TTV : HR, Suhu,TD, RR
2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
 Kepala :
Bentuk : lesi :
Rambut : kebersihan:
 Mata :
Kebersihan : konjungtiva :
Reflek pupil : kantung mata :
Sklera : ketajaman penglihatan:
 Telinga :
Serumen :
Fungsi pendengaran :
 Mulut & Tenggorok :
Kebersihan :
Kondisi gigi :
Kemampuan menelan:
 Leher :
Pembesaran kelenjar limfe :
Pembesaran kelenjar tiroid :
Penojolan vena jugularis :
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

b. Payudara dan Ketiak

Kebersihan :
c. Dada
 Paru :
Inspeksi : Perkusi :
Palpasi : Puskultasi :

 Jantung :
Inspeksi : Perkusi :
Palpasi : Auskultasi :

d. Abdomen
Inspeksi : Perkusi :
Auskultasi : Palpasi:

e. Genitalia
f. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)
Keadaan umur: (turgor kulit, oedem, pitting edema)

1) Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Kurang Buruk
Kesadaran Composmentis Apatis Delirium Stupor
Aktivitas Mandiri Berjalan Dengan Bedrest
dengan kursi roda
bantuan
Mobilitas Tidak terbatas Sedikit Sangat Imobilisasi
terbatas terbatas
Inkontinensia Tidak ada Kadang- Kadang Selalu
kadang urin keduanya
Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah

g. Ekstremitas (atas dan bawah)

Kesemutan : baal :
Edema : nyeri :
h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
Nyeri sendi :
Kekuatan otot :
Osteoporosis :
i. Neurologis
 Pengkajian saraf cranial
- N. Olfaktori (Penciuman) :
- N. Optikus (Penglihatan) :
- N. Okulomotoris :
 PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

- N. Trochlearis :
- N. Trigeminus :
- N. Abdusen :
- N. Fasialis :
- N. Verstibulocochlearis :
- N. Gosofaringeus :
- N. Vagus :
- N. Asesoris :
- N. Hipoglosus :
 Pemeriksaan refleks
H. Pemeriksaan Penunjang (jika ada)
1. Data laboratorium yang berhubungan
2. Pemeriksaan radiologi
3. Dll

II. ANALISA DATA

No Tanggal/ Jam Data Fokus Masalah Etiologi TTD/Nama
. Keperawatan
1. DS :
DO :

2.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas) (berdasar SDKI)

1. ............b/d............
2. ............b/d............
Dst...

IV. RENCANA KEPERAWATAN (berdasar SIKI DAN SLKI)

No. Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1.
 PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (ACUAN SALAH SATU SOP PPNI)

Tgl/ No Implementasi Respon TTD/Nama

Jam Dx
S:
O:

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / No Dx Evaluasi TTD/Nama
Jam
S:
O:
A:
P: