APOTEK ANGGREK FARMA PALOPO

JALAN ANGGREK NO 6 KEL.TOMPOTIKKA, KEC. WARA, 91921 KOTA PALOPO

TELP. 0471-3200087 / 081343876337, Email : klinikprofiskandar@gmail.com

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor SP :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .........................................................

Alamat : .........................................................

Jabatan : ........................................................

Yang mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan : ...................................................

Alamat : ...................................................

Jenis Narkotika sebagai berikut :

NO NAMA OBAT BENTUK KEKUATAN JUMLAH

SEDIAAN (mg)
1
2
3

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ......................................................

Alamat : ......................................................

Palopo, ...........................
Hormat kami,
Apoteker Pengelola Apotek

Nurul Inayah Iskandar Ssi.,Apt.

SIPA: 55/SIPA/DPMPTSP/VIII/2021