APOTEK ANGGREK FARMA PALOPO

JALAN ANGGREK NO 6 KEL.TOMPOTIKKA, KEC. WARA, 91921 KOTA PALOPO

TELP. 0471-3200087 / 081343876337, Email : klinikprofiskandar@gmail.com

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

Nomor SP :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurul Inayah Iskandar, SSi., Apt.
Jabatan : Apoteker penanggung jawab
Nomor SIPA : 55/SIPA/DPMPTSP/VIII/2021

Mengajukan pesanan Obat-obat Tertentu kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat mengandung Obat-obat Tertentu yang dipesan adalah :
Bentuk dan
No. Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah Ket
Kekuatan Sediaan
1
2
3
4
5

Obat mengandung Obat-obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : ANGGREK FARMA
Alamat : Jln. Anggrek no.6 Palopo
Surat Izin Apotek : 38/SIA/DPMPTSP/X/2021

Hormat kami,
Apoteker Pengelola Apotek

Nurul Inayah Iskandar Ssi.,Apt.

SIPA: 55/SIPA/DPMPTSP/VIII/2021