Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : .............................
Bulan : .............................
Tahun : .............................
Indikator Mutu Layanan Klinis

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : IGD
Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PEMERIKSAAN UMUM


Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : KESEHATAN ANAK DAN GIZI


Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PEMERIKSAAN GIGI


Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RUANG EXPRESS


Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : KONSELINNG TB/ HIV


Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU, KB DAN IMUNISASI


Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : LABORATORIUM
Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : APOTEK
Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : RAWAT INAP


Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PONED
Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : GIZI
Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PENGELOLAAN LIMBAH


Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PELAYANAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH


Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................
LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU KLINIS

UNIT : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


Bulan :
Tahun :
Indikator Mutu Layanan Klinis

Pemberi pelayanan adalah dokter

Jenis Kegiatan

Pencapaian

Penyebab/Analisa Masalah

Rencana Tindak Lanjut

Pangandaran, ……………………………..
Koordinator

.......................................................

Anda mungkin juga menyukai