Lampiran 1 /-

Nomer : HK.02.02/111 252 12022

Tanggal : I'z.. Januari 2022 6 Apakah Anda pernah ler!<onfirmas i Jika Ya : vaksinasi
menderila COVID-19? dilunda sesuai
KARTU KENDAll PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 ketentuan
DOSIS LANJUTAN/BOOSTERMASY. USIA 18 TAHUN KE ATAS 7 Pertanyaan tarnbahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
lansia (~ tahun): lebih jawaban Va
A. MEJA PRA-REGISTRASI
1. maka vaksin tidak
VERIFIKASI DATa Apakah Anda mengalami
III~ Paraf petugas dapat diberikan
kesulitan untuk naik 10 anak
Nama
NIK tangga?
Tanggal Lahir 2. Apakah Anda sering
No. HP merasa kelelahan?
Alamat
3. Apakah Anda memiliki paling
Vaksin dosis primer
yang diberikan sedikit 5 dari 11 penyakit
Vaksin dosis Jenisl Mer!<Vaksin I (Hipertensi, diabetes, kanker,
lanjutan yang akan penyakit paru kronis,
diberikan
Dosis
I serangan jantung, gagal
jantung kongestif, nyeri dada,
B. MEJA 1 (SKRINING DAN V AKSINASI)
asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?
No Pemeriksaan Has il Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 °c 4. Apakah Anda mengalami
vaksinasi ditunda kesulitan berjalan kira-kira 100
sampai sasaran sampai 200 meter?
sembuh
Apakah Anda mengalami
2 Tekanan Darah Jika lekanan darah
>180/110 mmHg HAS IL SKRINING : Paraf petugas:
pengukuran tekanan 0 LANJUT VAKSIN
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh)
D TUNDA

menil kemudian D
~
TIDAK DIBERIKAN
' HAS IL I
Jika masih linggi maka
vaksinasi ditunda Jenis Paraf petugas:
sampai lerkonlrol
Vaksin: No.
Pertanyaan Va Tidak
1. Apakah Anda mem iliki riwayat alergi Jika Va: merupakan Batch:
beral selelah divaksinasi COVID-19 kontraindikasi unluk
Tanggal
sebelumnya? vaksinasi ini
2 Apakah Anda meng idap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
auto imun seperti lupus. dilunda j ika sedang
dalam kondisi akut alau C. MEJA2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
belum ter!<endali HASIL OBSERVASI
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya : vaksinasi Paraf petugas:
pengobalan unluk gangguan dilunda dan dirujuk D Tanpa keluhan
pembekuan darah , kela inan darah,
defisiensi imun dan penerima produk Ada keluhan
darahllransfusi?
D Sebutkan keluhan j ika ada, . .. .. ......

4 Apakah Anda sedang mendapal Jika Ya ; vaksinasi

pengobalan immunosupressanl seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
5 Apakah Anda rnemitiki penyaKil [antunq Jika Va: vaksinasi
beral alau asma dalam keadaan sesak? dilunda dan dirujuk
Lampiran 1
Nomor : HK.02.02/11/ ,u2. /2022 d. Penya kit paru
e. HIV
Tanggal : ('2..- Januari 2022
f. Hipertiroid/Hipot iroid
g. Penya kit ginjal kronik
KARTU KENDALl PELAYANAN VAKSINASI COVID·19 h. Penya kit hati
DOSIS LANJUTAN/BOOSTERKHUSUS IBU HAMIL 6. Apakah Anda mengidap penyakit Jika dalam kondisi
A. MEJA PRA-REGISTRASI autoimun seperti lupus terkontrol dan tidak ada
DATA IU~N II lAS Paraf oetuoas komplikasi akut maka
Nama vaksin dapat diberikan
-NIK
7 Apakah Anda sedang mendapat Jika Va: vaksinasi
Taroual Lahir pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
No. HP pembekuan darah, kelainan darah,
Alamat
defisiensi imun dan penerima produk
Vaksin dosis primer
vano diberikan darahltransfusi?
Vaksin dosis Jenisl Merk Vaksin I 8. Apakah Anda sedang mendapat Jika Va: vaksinasi
lanjutan yang akan
diberikan Dosis
I pengobatan immunosupressant seperti
kortikosteroid dan kemoterap i?
ditunda dan dirujuk

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 9. Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
menderita COVID-19? ditunda sesuai
No Pemeriksaan HasH Tindak Lanjut ketentuan
1. Suhu Suhu > 37,5 °c
vaksinasi ditunda HASIL SKRINING : Paraf petugas:
sampai suhu normal
2.
0 LANJUT VAKSIN
Tekanan Darah Jika tekanan darah
TUNDA
>140/90 mmHg
pengukuran tekanan ~ TlDAK DIBERIKAN
darah diulang 5 (lima) HA5IL
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian Jenis Vaksin: Paraf petugas:

Jika masih tinggi maka No. Batch:

vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi:
(Lihat pertanyaan
nomor 4) Jam Vaksinasi:

3 Berapa usia kehamilan Anda? Jika kurang dari 13

a. Trimester 1 (sd 13 minggu) minggu vaksinasi
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu) ditunda C. MEJA2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
c. Trimester 3 (29 minggu s.d aterm) HASIL OBSERVASI Paraf petugas:

4. Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan

preeklampsia tersebut maka vaksinasi D Tanpa keluhan
ditunda dan dirujuk ke
- Kaki bengkak RS Ada keluhan
- Sakit kepala D Sebutkan keluhan jika ada, .
- Nyeri ulu hati
- Pandangan kabur
- Tekanan darah >140190
mmHg
5. Apakah Anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi
penyerta, seperti terkontrol dan tidak ada
a. Jantung komplikasi akut maka
vaksin dapat diberikan
b. DM
c. Asma
 Lampiran 2
Nemer : HK.02.02/111 ~'2.t 2022
Tanggal t-z,.Januari 2022

ALUR PELAKSANAAN VAKSINASI

~ ~i"
Pra-R~istrasi dan Vertfikasi sasaran:
Penyuntikan: Pencatatan dan Observasi:
1. Sasaran menunjukkan secara langsung e·
1, Skrining 1 .Pelu~as melakukan
tiket vaksin dosis booster yang tertera Rada
Menggunakan format penginputan data dan
aRlikasi Pedulilindungi keRada ~tugas
skrining vaksinasi dosis kertas kendali ke dalam
2. Petugas mengecek e·tiket vaksin dosis
lanjutan aplikasi PCare Vaksinasi
booster dengan men inRut nama dan NIK
sasaran Rada ap,likasi PCare Vaksinasi untuk 2. Vaksinasi 2.Sasaran diminta menunggu
memverifikasi ap.akah sasaran layak menerima Peserta yang sudah 10105 untuk dilakukan observasi
vaksin dosis booster; sknning kemudian selama 15 menit
3. Petugas menentukan jenis dan dosis vaksin vaksinator melakukan 3,Petygas mengisi kartu
booster yang akan diterima oleh sasaran dan vaksinasi sesuai denaan
.. vaksinasi dan memberikan
menuliskannya Rada kertas kendali. kombinasi 'enis vaksin kepada sasaran seb
4. Petugas juga dapat membantu sasaran yang yang telah ditetapkan bukti vaksinasi ssa
mengalami masalah, misal vaksinasi dosis 1
dan 2belum diinRut ke dalam aplikasi Pcare
Vaksinasi, bila sasaran belum memiliki NIK
koordinasikan dengan Dukcapil