PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
` UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI
Jl. Subur No.2 Kel. Mekar Wangi Kec. Tanah Sareal
Telp. (0251) 7535957 Kota Bogor 16168
Email : pkmmekarwangi@kotabogor.go.id
Website : pkmmekarwangi.kotabogor.go.id

FORM IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN PERILAKU YANG TIDAK

MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI

1. Pelapor :
……………………………………………………………………………………………
2. Tanggal kejadian :
……………………………………………………………………………………………
3. Jenis perilaku yang tidak mendukung
Perilaku yang Perilaku yang perilaku yang Pelecehan
tidak layak mengganggu melecehkan sexual
(innapropriate) (disproptive) (harassment)
(checklist salah satu)

4. Terlapor :
……………………………………………………………………………………………
5. Kronologi/bentuk kejadian :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

6. Alat Bukti :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

7. Tindak Lanjut
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Bogor,.................................2023
Pelapor

…………………………